• Болка зад или около пателата

Профил на пациента

• Пациенти в юношеска възраст
• Максимална възраст между 10 и 20 години
• Травма в анамнезата или повтарящи се сублуксации

Патофизиология

Пателарните изкълчвания се случват най-често по време на спорт, но в някои случаи могат да възникнат атравматично. При травматичен инцидент коляното е най-често сгънато и подложено на валгусна сила или получава преден или медиален удар в коляното. Атравматичните изкълчвания се срещат предимно при лица с намалена сила на четириглавия мускул и нервно-мускулен контрол и могат да се проявят с анатомични аномалии, като например дисплазия на трохлеарната кост, плитка и къса трохлеарна бразда, pes planus, голямо разстояние между туберозитета на тибията и трохлеарната бразда, повишена лигавична лакситност, засилен пателарен наклон, валгусно разположение на крайника и ротационни аномалии на тибията и фемура.

Курс

Пациентите, които са претърпели пателарно изкълчване, са изложени на повишен риск от второ изкълчване. Петгодишната оценка за липса на рецидиви при изкълчване, свързано със спорт, е 53% спрямо 76% при атравматични изкълчвания.

История

Обикновено травматична анамнеза -коляното е предимно сгънато и подложено на валгусна сила или получава преден или медиален удар в коляното. Пациентът най-вероятно ще ви разкаже, че коляното се е подгънало и се е появило усещане или звук "пукане", което може да бъде последвано от оток и евентуално хемартроза. Пателата може да се намали спонтанно. Атравматичните изкълчвания се срещат предимно при млади хора, които имат намалена сила и контрол на четириглавия мускул. Движенията, изискващи минимална сила, обикновено са в основата на симптомите на нестабилност, а сублуксациите или изкълчванията се случват често без травма. 

• Местни
• Интензивен
• Подуване
• Усещане за нестабилност/отстъпчивост

Физически преглед

Инспекция

В случай че пателата все още е изкълчена, тя най-вероятно ще бъде изместена странично. Неправилно подреждане: дисплазия на трохлеарните кости, увеличен Q-ъгъл, патела алта, увеличено разстояние между тибиалната туберозита и трохлеарната бразда, валгус на коляното и торсионни аномалии

Функционална оценка
Клякане;обхват на движение и сила на долните крайници

Активен преглед
J-знакът може да е показателен за пателарен малтрекинг. Невъзможност за движение и натоварване на коляното с признаци на притеснение

Пасивен преглед
Болката и отокът често възпрепятстват пасивната оценка. Болезненост в медиалния епикондил на бедрената кост и медиалната патела и притеснение при латерално изместване на пателата. Латералният феморален епикондил може да бъде чувствителен от сблъсъка с пателата по време на изкълчването и/или редукцията. Болезнеността в областта на началото на медиалния пателофеморален лигамент може да е показателна за прекъсване на лигамента. Увеличеното латерално плъзгане на пателата (2 или 3 квадранта от ширината на пателата), придружено от задържане, може да даде представа за разхлабване или разкъсване на лигаментите. Положителният тест за шлифоване на пателата може да подсказва за хондрална травма. Страничното накланяне на пателата може да предполага стегнат латерален ретинакулум.

Диференциална диагноза

1. Счупване на пателата, бедрената кост или тибията
2. Разкъсване на кръстните или страничните връзки
3. Свободни остеохондрални тела или лезии на пателата или трохлеята
4. Разкъсване на менискала
5. Пателофеморален синдром
6. Медиална синовиална плочка

Стратегия

Обучение на пациентите, прогресивно носене на тежести, аналгетици, активни упражнения за мускулите на тазобедрената и колянната става

Интервенции

Пасивно: Брейс/лента, НСПВС помагат в острия стадий, Обучение на пациентите

Активен: Разглеждане на биомеханиката на долния крайник, укрепване на четириглавия мускул, укрепване на тазобедрените абдуктори, подколенните сухожилия и гастрокнемиуса, проприоцепция

• Seitlinger G, Ladenhauf HN, Wierer G. Какъв е шансът изкълчването на пателата да се случи за втори път: актуализация на естествената история на изкълчването на пателата за първи път при юноши. Curr Opin Pediatr. 2018 Feb;30(1):65-70. doi: 10.1097/MOP.0000000000000568. PMID: 29176355. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29176355/
• Petri M, Ettinger M, Stuebig T, Brand S, Krettek C, Jagodzinski M, Omar M. Съвременни концепции за пателарното изкълчване. Arch Trauma Res. 2015 Sep 1;4(3):e29301. doi: 10.5812/atr.29301. PMID: 26566512; PMCID: PMC4636822. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26566512/

• Hiemstra LA, Kerslake S, Lafave M, Heard SM, Buchko GM. Въвеждане на система за класификация на пациенти с пателофеморална нестабилност (WARPS и STAID). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Nov;22(11):2776-82. doi: 10.1007/s00167-013-2477-0. Epub 2013 Mar 28. PMID: 23536205. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23536205/

• Johnson DS, Turner PG. Лечение на латералното изкълчване на пателата за първи път. Коляно. 2019 Dec;26(6):1161-1165. doi: 10.1016/j.knee.2019.10.015. Epub 2019 Nov 11. PMID: 31727430. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31727430/

• Baryeh K, Getachew F. Изкълчване на пателата: преглед. Br J Hosp Med (Lond). 2021 Aug 2;82(8):1-10. doi: 10.12968/hmed.2020.0429. Epub 2021 Aug 4. PMID: 34431342. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34431342/
• Ménétrey J, Putman S, Gard S. Завръщане към спорта след пателарно изкълчване или след операция за пателофеморална нестабилност. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Oct;22(10):2320-6. doi: 10.1007/s00167-014-3172-5. Epub 2014 Jul 22. PMID: 25047793; PMCID: PMC4169614. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25047793/

• Weber AE, Nathani A, Dines JS, Allen AA, Shubin-Stein BE, Arendt EA, Bedi A. Алгоритмичен подход към лечението на рецидивиращо латерално пателарно изкълчване. J Bone Joint Surg Am. 2016 Mar 2;98(5):417-27. doi: 10.2106/JBJS.O.00354. Грешка в: J Bone Joint Surg Am. 2016 Jun 15;98(12):e54. PMID: 26935465. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26935465/

• Martin RK, Leland DP, Krych AJ, Dahm DL. Лечение на първите пателарни изкълчвания и оценка на рисковите фактори за повторна пателарна нестабилност. Sports Med Arthrosc Rev. 2019 Dec;27(4):130-135. doi: 10.1097/JSA.0000000000000239. PMID: 31688530. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31688530/
• Ling DI, Brady JM, Arendt E, Tompkins M, Agel J, Askenberger M, Balcarek P, Parikh S, Shubin Stein BE. Разработване на многовариантен модел, базиран на индивидуалните рискови фактори за рецидивиращо латерално пателарно изкълчване. J Bone Joint Surg Am. 2021 Apr 7;103(7):586-592. doi: 10.2106/JBJS.20.00020. PMID: 33787553. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33787553/