Около талокруралната става; или по-латерално, или по-медиално

Профил на пациента

• Предишно изкривяване на глезена (инверсионна травма 85%)
• Спортист
• Разпространение 20-40% след остра деформация
• Жени > мъже
• Млади > възрастни

Патофизиология

Trigger

• Рецидивиращо изкривяване на глезена
• Недобре овладяна травма на обърнат глезен

Причина

• Механична нестабилност: Лигаментно разхлабване, костни аномалии на тибиотарзалния комплекс, ограничено РОМ в дорзифлексията
• Функционална нестабилност
  • Мускулно увреждане: Голджи-сухожилен апарат, мускулно вретено;
  • Ставни увреждания: невромускулно вретено, рецептори на Руфини, тела на Пачини, хроничен синовит
• Рецидивиращо изкривяване: Развива се поради механична и/или функционална нестабилност

Механизми на болката

• Периферна механична ноцицепция: локализирана болка, зависима от натоварването, поведение "включено/изключено", ограничение на РОМ в една посока
• Периферна неврогенна: Загуба на сила и функция, усещане за нестабилност
• Изход: Проблеми с равновесието, "поддаване", ограничение на обсега на движение, подуване

Тъканни механизми

Механизмите за заздравяване на тъканите надхвърлят фазите на заздравяване на тъканите. Нестабилност, дължаща се на механична или функционална причина. Рецидивиращата травма на изкривяването може да задейства отново и отново механизмите за заздравяване на тъканите, което води до нестабилност и повишена болка.

Курс

Добра прогноза при консервативно лечение за шест седмици при функционална нестабилност, все по-лоша прогноза при механична нестабилност, слабост на m. peroneus или проприоцептивен дефицит, лоша дългосрочна прогноза без лечение.

История

Анамнеза за многобройни изкривявания на глезена: често инверсионна травма. Дълга история (месеци - 1 година). Преминал е лечение(я), включително физиотерапия

• Локализирана болка
• Тъп до парещ
• Deep
• Твърд
• Подуване
• Нестабилност
• "Даване на път"
• Загуба на сила/функция
• Проприоцептивни затруднения

Физически преглед

Инспекция и палпация
Промени в походката, преместване на тежестта, деформация по време на носене на тежестта, валгус-/варус деформация в зависимост от медиалното или латералното нараняване, възможен оток

Активен преглед
Сила: fibularis longus/brevis, gluteus medius; ограничена дорзифлексия AROM

Функционална оценка
Позиция на един крак, скачане, прескачане, специфични спортни движения, стъпване нагоре/надолу, мини клек

Специално тестване

Неврологичен
Възможни са сензорни и двигателни смущения

Пасивен преглед
Ограничена дорсифлексия PROM, субталарна/талокрална/тибиофибуларна хипермобилност

Допълнително тестване
SLR с диференциране за n. peroneus/tibialis може да бъде положителен. Винаги оценявайте изкривяването на глезена

Диференциална диагноза

• Обща информация
  1. Фрактура: талус, фибула, тибия, тарзални кости
  2. Разкъсване на сухожилие
  3. Изкълчване на тарзалната кост
  4. Разкъсване на синдезмозата
  5. Остеохондрална лезия
  6. Субхондрално увреждане
  7. Дълбока венозна тромбоза
• Функционална нестабилност
  1. CRPS
  2. Наранявания на сухожилията
  3. Артрит
  4. Остеофити, увреждане на хрущяла
  5. Синдром на синус тарси
  6. Засягане на меките тъкани

Стратегия

Консервативният метод е по-важен от хирургичния. Обучение на пациентите. Мануална терапия. Залепване. Възстановяване на баланса и изравняването. Функционално обучение. Специфични спортни упражнения.

Интервенции

Обучение на пациентите: Прогноза, причина и източник на проблема

Мануална терапия: Пасивни мобилизации степен III при дорсифлексия, движения/манипулации на фибулата

Лента/брана: Стабилизиране на свода в началото и особено по време на дейности

Подравняване: Трениране на проприоцепция, трениране на вътрешните мускули на стъпалото

Баланс: Постурален контрол; промяна на опорната повърхност, визуален контрол

Функционално/спортно специфично обучение

1. Bonnel, F., Toullec, E., Mabit, C., Tourné, Y., Sofcot. (2010). Хронична нестабилност на глезена: биомеханика и патомеханика на увреждането на връзките и свързаните с тях лезии. Orthop Traumatol Surg Res, 96(4), 424-432.
2. Chan, K. W., Ding, B. C., Mroczek, K. J. (2011). Остра и хронична латерална нестабилност на глезена при спортистите. Bull NYU Hosp Jt Dis, 69(1), 17-26.
3. Cruz-Díaz, D., Lomas Vega, R., Osuna-Pérez, M. C., Hita-Contreras, F. Martínez-Amat, A. (2014). Ефекти от мобилизацията на ставите при хронична нестабилност на глезена: рандомизирано контролирано проучване. Disabil Rehabil, 1-10.
4. Халаси, Т., Кинсбург, А., Талай, А., Беркес, И. (2004). Разработване на нова оценка на активността за оценка на нестабилността на глезена. Am J Sports Med, 32(4), 899-908.
5. Hertel, J. (2002). Функционална анатомия, патомеханика и патофизиология на страничната нестабилност на глезена. J Athl Train, 37(4), 364-375.
6. Hiller, C. E., Kilbreath, S. L., Refshauge, K. M. (2011). Хронична нестабилност на глезена: еволюция на модела. J Athl Train, 46(2), 133-141.
7. Hintermann, B., Valderrabano, V., Boss, A., Trouillier, H. H., Dick, W. (2004). Медиална нестабилност на глезена: проучвателно, проспективно проучване на петдесет и два случая. Am J Sport Med, 32(1), 183-190.
8. Hoch, M. C., McKeon, P. O. (2011). Мобилизацията на ставите подобрява пространствено-времевия постурален контрол и обхвата на движение при хора с хронична нестабилност на глезена. J Orthop Res, 29(3), 326-332.
9. Valderrabano, V., Leumann, A., Pagenstert, G., Frigg, A., Ebneter, L., Hintermann, B. (2006). Хронична нестабилност на глезена при спорт - преглед за спортни лекари. Sportverletz Sportschaden, 20(4), 177-183.
10. Verhagen, E., van der Beek, A., Twisk, J., Bouter, L., Bahr, R., van Mechelen, W. (2004). Ефектът от програма за обучение на проприоцептивна дъска за баланс за превенция на изкълчвания на глезена: проспективно контролирано проучване. Am J Sports Med, 32(6),1385-1393.