Синдром на карпалния тунел

Това е реблог от блога на Sian Smale и Alicia Rayner: Rayner & Smale - Блог за физиотерапия. Споделяне на знания и насърчаване на растежа.

По време на стажовете си винаги се затруднявах да разгранича синдрома на карпалния тунел от синдрома на торакалния изход или от други периферни нервни заклещвания.
Тази публикация в блога разглежда КТС и ви разказва всичко, което трябва да знаете - от анатомията до клиничните характеристики, от диференциалните диагнози до възможностите за лечение!

Синдром на карпалния тунел

В последно време говорим за нервни увреждания като шийна радикулопатия, синдром на гръдния изход, а преди това Алисия е писала за улнарните и радиалните периферни нерви. Струва ми се, че е уместно и с цел завършване на темата, да обсъдим заклещването на срединния нерв и най-често срещаната от всички заклещващи невропатии - синдромът на карпалния тунел (СТС).

Особено като се има предвид, че както цервикалната радикулопатия, така и синдромът на торакалния изход имат модели на препращане на болката, които могат да достигнат чак до ръката, познаването на диференциалните характеристики на всяко състояние е от първостепенно значение за успешната оценка. Затова целта на този блог е да направи преглед на КТС с акцент върху клиничната картина, за да допълни предишните блогове, посветени на цервикалната радикулопатия и синдрома на торакалния изход.

Увреждания на нервите и нормално движение

В литературата невропатията на заклещването се определя като "изолирано увреждане на периферния нерв, което се появява на определени места, където нервът е механично стеснен във фиброзен или фибро-костен тунел или деформиран от фиброзна лента" (England, 1999). Невропатиите от заклещване са "нараняване, предизвикано от пресата причинени от анатомични структури или патологични процеси" (Toussaint, Perry, Pisansky, & Anderson, 2010). Когато периферните нерви могат да бъдат подложени на компресия, опън/разтягане, триене или комбинация от тях (Pratt., 2005).

За да функционира нормално една нервна система, тя трябва да може да изпълнява три основни функции: да издържа на напрежение, да се придвижва в своя контейнер и да се компресира. Нервите не се разтягат просто така. Движението им е комбинация от плъзгане, компресия, удължаване, сближаване и огъванеһттр://........ Всеки слой на нерва има отделна роля във всяка от тези функции.

• Напрежението се появява в перинеума на нерва. Нервите могат да издържат на 8-22% удължаване, преди да се разрушат, като венозният кръвоток се ограничава при 8% и се запушва при 15%. Така че разтягането на нервите не е добра идея.
• Плъзгането е друго движение, което се извършва в мезоневра и позволява разсейване на напрежението.
• Компресията настъпва в епиневриума и може да издържи 30-50 mmhg преди тъканната недостатъчност (Shacklock, 2005).

Нервите са особено чувствителни към исхемия. Когато исхемичните промени се дължат на остра компресия, симптомите са обратими. Когато обаче се появи хроничен оток, той може да доведе до образуване на белези и необратими промени в нерва.

Синдром на карпалния тунел

Синдромът на карпалния тунел, както подсказва името, е синдром или съвкупност от симптоми, свързани с патология в карпалния тунел. Основните признаци на КТС са болка, парестезия и загуба на двигателен контрол в областта на медианния нерв. Това включва болка, мравучкане, изтръпване на първите три пръста, но без да се засяга дланта на ръката, слабост на палеца, загуба на сила на захвата и различна степен на загуба на функции. Симптомите над китката или симптомите, обхващащи цялата ръка, са рядкост и предполагат лезия на нерва проксимално от карпалния канал (Toussaint, Perry, Pisansky, & Anderson., 2010). Синдромът на карпалния тунел (СТС) или притискането на медиалния нерв на китката е най-честата невропатия на горния крайник и представлява до 90 % от всички невропатии (Arle, 2000; Bayramoglu, 2004; Bordalo, Rodrigues & Rosenberg, 2004; Corwin, 2006).

В литературата се съобщава, че честотата на синдрома на карпалния тунел (СКТ) е между 3 % при общото население и между 5-15 % при професии, които включват повтарящи се и силови задачи с ръце (Coppieters & Butler, 2008; Nee & Fields, 2010).

КТС не е бил добре разпознат до 1941 г. (Arle, 2000), а по-късно, около 1959 г., Phalen е популяризирал хирургичното лечение на този проблем. Оттогава насам се провеждат задълбочени изследвания на състоянието, особено поради неговото разпространение и свързаните с него медицински разходи, но все още няма установен критерий за поставяне на диагноза.

Клинична анатомия

КТС беше първото заболяване, което проучих по време на магистърската си програма, а след като научих повече за невропатиите, любопитството ми към неврогенната болка, невропатиите и невродинамичното лечение нарасна. Осъзнах, че при тези състояния доброто познаване на анатомията и точките на заклещване може значително да подпомогне клиничната диагноза.

• Средният нерв произлиза от медиалния и латералния кордон на брахиалния сплит (C6-T1).
• Тя не се отделя от двигателните клонове, докато не достигне предмишницата.
• В предмишницата медианният нерв захранва:
  • Групата мускули флексор/пронатор - пронатор терес, флексор карпи радиалис, палмарис лонгус и флексор дигиторум суперфициалис - не флексор карпи улнарис.
  • Той осигурява ставни клонове към лакътя и проксималната радио-лунна става и няма сетивно разпространение в предмишницата.
• В областта на лакътя, на около 2 до 5 cm под медиалния епикондил, медианният нерв отделя двигателен клон, наречен преден междукостен нерв, който инервира радиалната половина на мускулите flexor digitorum profundus, flexor pollicis longus и pronator quadratus.
• Средният нерв продължава през предмишницата и преди да премине през карпалния тунел, се отделя сетивен дланен клон, който инервира централната част на дланта.
• След това срединният нерв преминава през карпалния тунел под флексорния ретинакулум и се разделя на двигателни и сетивни клонове, които инервират abductor pollicis brevis, opponens pollicis, повърхностната част на flexor pollicis brevis и първия и втория лумбрикал, и сетивни клонове, които инервират дланната повърхност на страничните три и половина пръста (Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues, et al, 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

В този списък са описани възможните точки, в които може да се получи заклещване на срединния нерв:

• Мускул брахиалис,
• Връзка на разпъвача,
• Биципитална апоневроза,
• Между главите на pronator teres,
• Flexor digitorum superficialis и
• При някои хора между допълнителната глава на flexor pollicis longus.

Ето защо е важно да вземете предвид много повече от китката. Съществуват и други причини за КТС, които не се дължат на заклещване, а по-скоро на компресия поради медицински състояния (Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues, et al., 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

Причини за CTS

Популацията на хората с КТС може да варира значително. Възможната етиология включва повтаряща се работа, при която се използват ръката и китката, възраст, затлъстяване, бременност, захарен диабет, бъбречно заболяване, заболяване на щитовидната жлеза, акромегалия, травма, ревматоиден артрит и остеоартрит (Oktayoglu, et al., 2015). В изследванията е установено, че причините за заклещването на медиалния нерв се разделят на тези 8 основни категории (Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004, стр. 270):

• Невропатични състояния
• Възпалителни състояния
• Метаболитни състояния
• Посттравматични състояния
• Променен баланс на течностите
• Променена анатомия
• Увеличено съдържание на канала
• Повтарящи се ръчни задачи
• Външно налягане

Вече е документирано (Tekin, et al., 2015), че съществува силна връзка между наличието на синдром на карпалния тунел (СТС) и захарния диабет. При диабетиците се наблюдава по-висока честота на синовиален оток, съдова пролиферация и удебеляване на съдовите стени. Захарният диабет обаче може да не е единственото ендокринно и/или метаболитно нарушение, което увеличава честотата на КТС.

Хипотиреоидизмът е метаболитно състояние, което възниква, когато щитовидната жлеза не отделя достатъчно хормони на щитовидната жлеза. "Основните хормони, произвеждани от щитовидната жлеза, са тироксин, триодотирон и калцитонин." (Goodman, 2009, стр. 465). Един от основните симптоми на хипотиреоидизма е натрупването на мукополизахариди и протеини в тъканите, което причинява оток. Този оток е причината за притискане на срединния нерв в карпалния тунел, което води до развитие на КТС при хора с хипотиреоидизъм.

Акромегалията е друго съображение и представлява състояние, причинено от прекомерна секреция на хормони на растежа от хипофизата, което води до уголемяване на ръцете и краката поради увеличено удебеляване на костите и хипертрофия на меките тъкани (Goodman, 2009; Kumar, Abbas, Fausto, & Mitchell, 2007).

Това са само три възможни състояния, които водят до КТС, и като физиотерапевти ние ще бъдем най-ефективни в справянето с уврежданията на нервите, които възникват в резултат на повтаряща се дейност, външен натиск или посттравматични състояния. Това, което научих наскоро, докато изучавах метаболитните и ендокринните заболявания, е, че солидното медицинско лечение на другите заболявания е много важно, ако КТС се причинява от заболяване на щитовидната жлеза, хормони на растежа, диабет и т.н. Всички тези състояния водят до промяна на баланса на течностите, промяна на структурата на самия канал и различни степени на възпаление. По време на субективната оценка задължително задайте въпрос за медицински състояния и установете дали те се управляват добре. В противен случай вероятността за успех на лечението е по-малка, тъй като не можем да променим тези фактори с помощта на физиотерапевтичното лечение.

Клинични характеристики на CTS

По време на субективната оценка е важно да се слушат следните характеристики (Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb, et al., 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009; Toussaint, et al., 2010):

1. Основното оплакване е от парестезия или изтръпване на ръката, което обхваща първите три и половина пръста, нокътните легла и дисталните пръсти от дорзалната страна.
2. Пациентът съобщава, че симптомите се влошават през нощта.
3. Те могат също така да споменат, че симптомите могат да бъдат облекчени с енергично разклащане на ръцете.
4. Те могат да съобщят, че са загубили сръчността си при хващане на предмети и натискане на копчета.

Важно е да се знае, че следните характеристики не са често срещани симптоми на синдрома на карпалния тунел (Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb, et al., 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009):

1. Болка в проксималната част на китката (може да се появи, но е рядкост)
2. Изтръпване на цялата ръка.
3. Болка, която не засяга първите три пръста и половина.
4. Загуба на чувствителност на тазарната еменция или на цялата длан.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА

Разпределение на болката:
Както беше споменато по-рано, CTS се проявява с болка и P&N в 3,5 пръста, радикулопатията на C6/7 ще се прояви с болка в медиалната граница на лопатката и излъчваща се болка по протежение на разпределението на нерва, а синдромът на торакалния изход е по-вероятно да се прояви с лека или болезнена болка в улнарната част на предмишницата.

P&N и N ще бъдат със същото разпределение като болката при CTS и по-вероятно ще следват дерматома C6/7 при CR.

Слабост:

• При цервикална радикулопатия слабостта ще бъде миотомна.
• При КТС слабостта е в палеца - abductor pollicis brevis, opponens pollicis, повърхностната част на flexor pollicis brevis и първи и втори лумбрикал.
• При TOS е налице слабост и тромавост на ръката, както и атрофия или изкривяване на следната еминеза, където се намира Adductor pollicis brevis.

По-лесно е да се разграничатутежняващите и облекчаващите фактори.

• Преди това КТС е споменаван като нощни симптоми и при продължителна флексия на китката.
• CR се влошава с движения на врата и допълнителна компресия.
• При TOS има малка или никаква промяна в симптомите при движения на врата и компресия, вместо това симптомите се влошават при палпация отпред на врата над ключицата.

Палпацията е друг полезен инструмент за изследване, който изисква да палпирате шийния гръбначен стълб и по протежение на средния нерв по цялата дължина на ръката и в ръката, като специално се оглеждат потенциалните точки на заклещване, изброени по-горе.

Това е кратък списък на диференциращите признаци, но не забравяйте полезността на тестовете AROM и PROM, неврологичния преглед, невродинамичния преглед и специалните тестове за цервикална радикулопатия(тест на Спърлинг и дистракционен тест), TOS(тест на Райт, тест на Адсон, костоклавикуларен тест и тест на Роос ) и CTS (знак на Тинел и тест на Фален).

Друго съображение за оценка е включването на сила на захвата, сила на щипците и самооценка на резултатите за нивата на инвалидност и функцията на ADL. Всички тези показатели са чудесни и разглеждат въздействието на КТС, а не само симптомите на болка и парестезия.

СПЕЦИАЛНИ ТЕСТОВЕ ЗА CTS

Специални тестове, за които се съобщава в литературата за оценка на КТС, са тестът на Фален и знакът на Тинел.

• Тестът на Фален се описва като продължителна флексия на китката в края на диапазона за поне 60 секунди, която се счита за положителна, ако се възпроизвеждат симптомите на ръката.
• Признакът на Тинел представлява възпроизвеждане на болка или симптоми след три потупвания на карпалния тунел от страна на терапевта.

Доказано е, че тестът на Фален има 75% чувствителност, варираща от 10 до 91%, и специфичност, варираща от 33 до 100%, докато знакът на Тинел има чувствителност, варираща от 23 до 67%, и специфичност, варираща от 55 до 100% (Bayramoglu, 2004; Vanti et al., 2012).

Един от другите тестове, които считам за решаващи при диагностицирането на КТС, е използването на невродинамична оценка с пристрастие към медианния нерв. Ако искате да прочетете повече за теорията, която стои зад невродинамичната оценка и нивата на оценка/лечение, моля, вижте този блог.

Cleland и Koppenhaver (2011 г.) определят положителния отговор като наличие на някое от следните: възпроизвеждане на симптома, промяна в симптомите с отдалечено сегментно движение или разлика между крайниците от >10°. Нормалните сетивни реакции могат да включват болка, парене, разтягане или изтръпване в медиалния лакът, предмишницата или ръката. Повечето изследвания разглеждат специфичността и чувствителността при диагностициране на цервикална радикулопатия, като само три известни проучвания оценяват това при синдрома на карпалния тунел. Чувствителността на невродинамичния тест за пристрастие към медианния нерв е отчетена между 75-82% (Conevey, 1997; Vanti, 2010; & Wainner, 2005).

Използване на медицински изображения

Изследванията на нервната проводимост остават диагностичен стандарт поради способността им да откриват разликата между аксонална и демиелинизационна патология. Един от недостатъците на изследванията на нервната проводимост е, че те не предоставят информация за структурните аномалии на периферния нерв, поради което за подобряване на диагнозата е необходимо да се използват заедно с УЗ и МРТ (Arle 2000; Beneciuk et al. 2010, Bordalo Rodrigues & Rosenberg 2004, Campbell 1997, Hobson-Webb et al. 2012, Kim et al. 2007b, Martinoli et al. 2000, Wainner et al. 2003).

Ултразвукът може да се използва за определяне на площта на напречното сечение на нерва, което е надеждна обективна мярка за заболяването. В сравнение с ЯМР той има отлична визуализация на нервите, но е силно зависим от оператора.

През последните години ЯМР все повече се включва в диагностиката, тъй като е полезен за откриване на съпътстващи патологии, модели на мускулна денервация и засягане на нервните коренчета. По отношение на карпалния тунел, при ЯМР се наблюдават четири диагностични характеристики:

• Повишен интензитет на сигнала на медианния нерв,
• Увеличен размер на средния нерв на нивото на писиформите,
• Воларно извиване на флексора на ретинакулума и
• Сплескване на срединния нерв на нивото на хамата.

Стратегии за лечение

Съществуват два основни подхода за лечение на КТС - консервативен и хирургичен. Консервативните подходи традиционно включват избягване на утежняващи фактори, използване на шина през деня или нощта, перорални стероидни медикаменти и понякога техники за мобилизация на китката (Bayramaglu 2004; Uchiyama, et al. 2010). Нерядко в статиите се обсъжда използването на невродинамични техники за лечение с плъзгане или упражнения, което е основен акцент в лечението, което прилагам при това състояние.

Ортопедична физиотерапия на горните и долните крайници

Усъвършенствайте знанията си за 23-те най-често срещани ортопедични патологии само за 40 часа, без да харчите цяло състояние за курсове по CPD

Научете повече

"Невродинамичната мобилизация, техниката на невронното плъзгане, се основава на движението и се опитва да пренесе нерва в целия наличен диапазон на движение, като потенциално влияе на нерва както механично, така и физиологично" (McKeon & Yuncosek., 2008, p. 325). Резултатите от това проучване на McKeon и Yuncosek показват, че упражненията за невронно плъзгане имат силен ефект върху силата на захвата и на щипците, болката и симптомите, както и върху самооценката на степента на инвалидност при пациенти с КТС. За съжаление те не описват тези упражнения в дълбочина. За да разбера по-добре тези движения, се обърнах към книгата на Шаклок " Клинична невродинамика".

КАТО ЛЕЧЕНИЕ

За да извършите плъзгане на медианния нерв в стандартна позиция, трябва да се позиционирате така, сякаш ще извършвате невродинамична оценка на медианния нерв. За да преминете от оценка към лечение, комбинирайте сгъване на китката с разгъване на лакътя и разгъване на китката с разгъване на лакътя.

Въз основа на степента на тежест и раздразнителност на вашия пациент избирам да го разтоваря, като първо го поставя в ипсилатерална цервикална латерална флексия и не използвам депресия на лопатката.

Можете също така да изберете да контролирате движението на цервикалната странична флексия и да осигурите странично плъзгащо се движение, докато пациентът изпълнява движението в лакътя +- китката (в зависимост от степента на тежест).

КАТО ДОМАШНО УПРАЖНЕНИЕ

По-долу са показани две изображения, които представят версия на плъзгача на срединния нерв в седнало положение. Когато се оказва по-голям натиск върху дисталната част на нерва на нивото на китката, натискът се намалява проксимално с цервикална латерална флексия. Ако искате да превърнете това упражнение по-скоро в упражнение за натягане, отколкото в упражнение за придвижване, ще използвате контралатерална цервикална латерална флексия. Лично аз смятам, че плъзгачите са удобни, лесни за изпълнение от пациентите и имат добър ефект върху болката и функцията без провокиране на симптоми.

Хирургичното лечение обикновено включва отворено хирургично освобождаване на флексорния ретинакулум и се препоръчва при пациенти, които не успяват да се справят с консервативното лечение, имат нетърпима болка, постоянно изтръпване и слабост при ADLS (Bayramaglu., 2004).

Резюме

КТС е най-често срещаната невропатия на горния крайник. Обикновено се разглежда в диференциалната диагноза със синдрома на торакалния изход и цервикалната радикулопатия. Разбирането на основната причина за КТС може да бъде предизвикателство само въз основа на клинични тестове, така че не забравяйте да разпитате за медицински състояния, които могат да причинят КТС, като променят баланса на течностите, възпалението и структурата на канала.

Обърнете внимание на проксималните точки на заклещване и на ролята на шийния отдел на гръбначния стълб в това състояние. От гледна точка на лечението невродинамичната оценка и лечение стават все по-признати заради способността им да променят механиката и физиологията на нерва.

Sian 

Препратки

Arle, J. E. (2000). Хирургично лечение на често срещани невропатии на горните крайници. Мускули и нерви, 23(8), 1160-1174.

Байрамоглу, М. (2004). Невропатии на горния крайник, причинени от заклещване. Невроанатомия, 3(1), 18-24.

Бенкардино, J. T. (2006). Невропатии на рамото и лакътя при спортисти. Клиники по спортна медицина, 25(3), 465.

Beneciuk, J. M., Bishop, M. D., & George, S. Z. (2010). Катастрофизирането на болката предсказва интензивността на болката по време на невродинамичен тест за средния нерв при здрави участници. Manual Therapy, 15(4), 370-375.

Bilecenoglu, B. (2005). Възможни анатомични структури, причиняващи невропатии от захващане на средния нерв: анатомично изследване. Acta orthopaedica belgica, 71(2), 169-176.

Bordalo Rodrigues, M., Amin, P., & Rosenberg, Z. S. (2004). Магнитно-резонансна томография на общи невропатии на китката. Клиники по магнитно-резонансна томография в Северна Америка, 12(2), 265-279.

Bordalo Rodrigues, M., & Rosenberg, Z. S. (2004). МР изобразяване на невропатии на лакътя, причинени от заклещване. Клиники по магнитно-резонансна томография в Северна Америка, 12(2), 247-263.     

Бътлър, Д.С. (2002) Чувствителната нервна система. Унли, Австралия: Публикации на Noigroup.

Кембъл, У. У. (1997). Диагностика и лечение на често срещани невропатии, причинени от компресия и притискане. Неврологични клиники, 15(3), 549-567.

Campbell, W.W. & Landau, M.E. (2008) Controversial Entrapment Neuropathies. Неврохирургична клинична анатомия,19,598-608.

Cakir, M., Samanci, N., Balco, N., & Balci, M. K. (2003). Мускулно-скелетни прояви при пациенти със заболявания на щитовидната жлеза. Клинична ендокринология, 59(2), 162-167. 

Cleland, J. и Koppenhaver, S. (2007). Ортопедичен клиничен преглед : основан на доказателства подход за физиотерапевти (второ издание): Elsevier.

Coppieters, M., Stappaerts, K., Janssens, K., & Jull, G. (2002). Надеждност на определянето на "начало на болка" и "субмаксимална болка" по време на невропровокационен тест в горния квадрант. [Сравнително проучване;]. Physiotherapy research international : the journal for researchers and clinicians in physical therapy, 7(3), 146-156.

Coppieters, M. W., Alshami, A. M., & Hodges, P. W. (2006). Експериментален модел на болка за изследване на специфичността на невродинамичния тест за средния нерв при диференциалната диагноза на симптомите на ръката. Archives of physical medicine and rehabilitation, 87(10), 1412-1417.

Coppieters, M. W., & Butler, D. S. (2008). Дали плъзгачите се плъзгат, а обтегачите се обтягат? Анализ на невродинамичните техники и съображения за тяхното прилагане. Manual Therapy, 13(3), 213-221.

Англия, J. D. (1999). Невропатии от заклещване. Актуално мнение по неврология, 12(5), 597-602.

Гудман, К. К. (2009). Патология: последици за физиотерапевта. Elsevier Health Sciences.

Hobson-Webb, L. D., Padua, L., Martinoli, C., Bianchi, S., Gandolfo, N., Valle, M., et al. (2012). Ултрасонография при диагностициране на заболявания на периферните нерви. Експертно становище по медицинска диагностика, 6(5), 457-471.

Kim, S., Choi, J. Y., Huh, Y. M., Song, H. T., Lee, S. A., Kim, S. M., & Suh, J. S. (2007). Ролята на магнитно-резонансната томография при заклещване и компресивна невропатия - какво, къде и как да видим периферните нерви на магнитно-резонансната томография на мускулно-скелетната система: част 1. Преглед и долен крайник. Европейска радиология, 17(1), 139-149.

Kim, S., Choi, J. Y., Huh, Y. M., Song, H. T., Lee, S. A., Kim, S. M., et al. (2007b). Ролята на магнитно-резонансната томография при заклещване и компресивна невропатия - какво, къде и как да видим периферните нерви на магнитно-резонансната томография на опорно-двигателния апарат: част 2. Горен крайник. Европейска радиология, 17(2), 509 - 522.

Kleinrensink, G. J., Stoeckart, R., Mulder, P. G., Hoek, G., Broek, T., Vleeming, A., & Snijders, C. J. (2000). Тестовете за напрежение на горния крайник като средство за диагностициране на лезии на нерви и плексуси. Анатомични и биомеханични аспекти. Clinical biomechanics (Bristol, Avon), 15(1), 9-14.

Lo, S.-F. (2012). Клинични характеристики и електродиагностични характеристики при пациенти със синдром на карпалния тунел, синдром на двойното смачкване и цервикална радикулопатия. Rheumatology international, 32(5), 1257-1263.

Lohkamp, M. и Small, K. (2011). Нормален отговор на невродинамичния тест за горни крайници 1 и 2А. Manual Therapy, 16(2), 125-130.

Макинън, С. Е. (2002). Патофизиология на компресията на нервите. Hand clinics, 18(2), 231-241.

Martinoli, C., Bianchi, S., Gandolfo, N., Valle, M., Simonetti, S., & Derchi, L. E. (2000). САЩ на нервни заплитания в остеофиброзни тунели на горните и долните крайници1. Radiographics, 20(suppl1), S199-217.

McGillicuddy, J. E. (2004). Цервикална радикулопатия, невропатия на притискане и синдром на торакалния изход: как да се разграничат? Покана за участие в съвместната среща на секциите по заболявания на гръбначния стълб и периферните нерви, март 2004 г. Journal of neurosurgery. Гръбначен стълб, 1(2), 179-187.

MCKEON, JM Medina; YANCOSEK, Kathleen E. Техники за невронно плъзгане за лечение на синдрома на карпалния тунел: систематичен преглед. Списание за спортна рехабилитация, 2008, том 17, № 3, стр. 324-341.

Нийл, С. и Фийлдс, К. Б. (2010). Засягане и увреждане на периферните нерви на горния крайник [Обзор]. Am Fam Physician, 81(2), 147-155.

Ни, Р. Дж. и Бътлър, Д. С. (2006). Управление на периферната невропатична болка: Интегриране на невробиологията, невродинамиката и клиничните данни. Физиотерапия в спорта, 7(1), 36-49.

UCHIYAMA, Shigeharu, и др. Съвременни концепции за синдрома на карпалния тунел: патофизиология, лечение и оценка. Journal of Orthopaedic Science, 2010 г., том 15, № 1, стр. 1-13.