Въведение

Пациентите, които се появяват в клиничната практика, често имат множество заболявания, наричани мултиморбидност. Този проблем става все по-изследван и е определен като приоритет за изследвания в областта на здравеопазването в световен мащаб(Anon et al. 2018) Наличието на множество здравословни състояния се свързва с по-лошо физическо и психологическо здраве, по-честа употреба на наркотици и използване на здравни грижи, като очевидно увеличава и риска от преждевременна смърт и продължителността на хоспитализациите. По-рано здравеопазването се фокусираше основно върху отделното лечение на тези съществуващи заболявания. В днешно време значението на индивидуализираната терапия за индивида като цяло нараства, което означава, че фокусът се поставя повече върху специфични комбинации от състояния, свързани с физиологични фактори и рискови фактори. Само за остеоартрит на коляното или тазобедрената става, хипертония, диабет тип 2, депресия, сърдечна недостатъчност, исхемична болест на сърцето и хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) е доказано, че упражненията са ефективни и безопасни. Предположението, че за комбинациите от тези здравословни състояния физическите упражнения също могат да бъдат полезни, произтича от факта, че тези състояния имат общ рисков фактор (физическа неактивност) и патогенеза (системно нискостепенно възпаление), за които е доказана ефективност на физическите упражнения. В това резюме са обобщени доказателствата за двигателна терапия за хора с мултиморбидност от систематичния преглед с мета-анализ на Bricca и сътр., който беше публикуван през 2020 г.

Методи

Прегледът включва RCT, в които се разглеждат интервенции за физическа терапия със или без други интервенции в сравнение със стандартни грижи, изчакване и наблюдение и плацебо. Оценяваните резултати са:

• Свързано със здравето качество на живот
• Физическа функция
• Симптоми на депресия и тревожност

Резултати

Двадесет и три проучвания бяха счетени за допустими, от които тринадесет проучвания бяха включени в мета-анализа.

Установено е, че тренировъчната терапия със средна продължителност от тринадесет седмици води до слабо подобрение на качеството на живот, свързано със здравето, но тази констатация е свързана със значителна хетерогенност. Метарегресиите показват, че увеличаването на възрастта е свързано с по-малки размери на ефекта, което означава, че колкото по-млад е пациентът, толкова повече подобрения могат да се очакват.

Когато се изследва ефектът от упражненията на една година, се запазва малко подобрение на качеството на живот, свързано със здравето, със слаба хетерогенност.

Включени са 13 проучвания, в които е измерен ефектът от упражненията върху обективно измерената физическа функция. Упражненията със средна продължителност дванадесет седмици показват слабо подобрение на физическата функция, макар и със значителна хетерогенност. Въпреки това, когато се разглеждат проучванията, използващи 6-минутния тест за ходене като крайна мярка, се наблюдава подобрение на разстоянието на ходене с близо 43 метра, като хетерогенността е ниска. Това подобрение е по-голямо от границата от 30 метра, която обикновено се използва при хора с хронични заболявания. На 1 година малкият ефект се запазва, като се наблюдава значителна хетерогенност. Не е установено въздействие на упражненията върху самооценката на физическата функция, въпреки че това е изследвано само в две проучвания.

Терапията с физически упражнения със средна продължителност 13 седмици е успяла да доведе до значително намаляване на депресията, но това е свързано с голяма хетерогенност. Метарегресията показва, че физическите упражнения при лица с по-високи нива на депресия са в състояние да доведат до по-голямо намаляване на тези депресивни симптоми. Тази констатация може да се обясни отчасти с явлението регресия към средната стойност. След една година терапията с физически упражнения не оказва влияние върху депресията.

Терапията с физически упражнения със средна продължителност тринадесет седмици не успява да покаже намаляване на нивата на тревожност.

Като цяло физическите упражнения не са причинили повече нежелани събития в сравнение с обичайните грижи, а напротив - терапията с физически упражнения е намалила риска от сериозни нежелани събития, като хоспитализация, смърт, пневмония и сърдечни нарушения.

Говорете с мен като с ботаник

Проведени са строг систематичен преглед и мета-анализ. Важно е да се отбележи, че при търсенето на документи не бяха използвани езикови ограничения. Включени са проучвания от цял свят, което прави вероятно резултатите от този документ да могат да се обобщят. Беше използвано ограничение на датата от 1990 г., но това беше правилно обяснено с увеличеното докладване и значителната промяна в лечението на мултиморбидността оттогава насам. Сред силните страни е фактът, че в повечето проучвания е приложена подходяща рандомизация и резултатите са оценени с валидирани мерки. Не са открити доказателства за пристрастие към публикациите и авторите са взели предвид пристрастието, като са понижили качеството на доказателствата.

Някои ограничения включват факта, че в някои проучвания не са включени само пациенти с мултиморбидност. Тъй като дефиницията на мултиморбидността и интервенциите са хетерогенни, това може да означава, че наблюдаваните ефекти не са били истински ефекти само на физическата терапия.

Въпроси и мисли

Като цяло са установени малки ефекти за ефективността на терапията с физически упражнения за повишаване на свързаното със здравето качество на живот и физическата функция, както и за намаляване на депресивните симптоми. Важно е да се отбележи, че физическите упражнения са довели до значително намаляване на риска от сериозни нежелани събития, като хоспитализация, смърт, пневмония и сърдечни нарушения. Въпреки че тези заключения се основават на доказателства с ниско качество, физическите упражнения изглеждат безопасни и полезни, поради което следва да се препоръчват. Изчезването на ефекта след една година може да се обясни с намаляване на придържането към физическата терапия, за което препоръчваме по-дълга продължителност на физическата терапия и включване на физическите упражнения в ежедневието на тези пациенти с мултиморбидност. Би било интересно да се проучат ефектите от физическите упражнения в проучвания, в които се отчита висока степен на придържане към лечението. Но пълното 100% придържане към упражненията може да остане мечта за нас като доставчици на здравни услуги...

Послания за вкъщи

При лечението на пациенти с мултиморбидност може да се препоръча двигателна терапия, състояща се от аеробни упражнения, упражнения за укрепване, баланс и гъвкавост или комбинация от тях.

Препратки

Bricca, A., Harris, LK, Jäger, M., Smith, SM, Juhl, CB, & Skou, ST (2020 г.). Ползи и вреди от тренировъчната терапия при хора с мултиморбидност: систематичен преглед и мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания. Отзиви за изследване на стареенето , 63, 101166.

Boast, J., & Lancet. (2018). Повече от мултиморбидността: нововъзникващ приоритет. Ланцет ,391 (10131), 1637.