Въведение

Към настоящия момент много клиницисти са наясно, че наблюдаваните чрез ЯМР промени не винаги са свързани с болката. Още през 1994 г. Йенсен и сътр. демонстрират, че в лумбалния отдел на гръбначния стълб на безсимптомни лица често се наблюдават дискови издутини и протрузии. По-късно това беше потвърдено от Brinjikji et al. 2015. В 1998 г., Matsumoto и др. успяха да покажат, че при безсимптомни лица също се наблюдават високи нива на дискови аномалии в шийния отдел на гръбначния стълб. През 2008 г. подобни констатации се появиха и за коляното, когато Englund и сътр. посочиха големия брой случайни находки на менискали при ЯМР на коляното при лица на средна възраст и в напреднала възраст. По-късно проучването на Okada и сътр. (2019 г.) заключи след 10-годишно проследяване, че в гръдния отдел на гръбначния стълб дисковите промени са често срещани и при хора без болка. Тези открития доведоха до по-добро разбиране на влиянието на стареенето и развитието на свързаните с възрастта промени в гръбначния стълб.

По-голямата част от тези проучвания са наблюдавани в областта на гръбначния стълб. Много по-малко изследвания са проведени в други области на тялото. Например, подобни проучвания са провеждани по тази тема в областта на рамото, но те са били методологически по-слаби, което е довело до по-малка сигурност. Поради това настоящото проучване имаше за цел да определи разпространението на случайните аномалии на ротаторния маншон в обща извадка от асимптоматични лица, като се вземе предвид необходимостта от солидни доказателства.

Методи

Това кръстосано наблюдателно проучване е проведено във Финландия от 2023 г. до 2024 г. и включва участници от проучването "Здраве 2000", което е национално представително лонгитюдно проучване, провеждано във Финландия от 2000 г. насам. Кохортата от хора е проследена надлъжно и данните от нея служат като важен епидемиологичен ресурс.

Участниците, включени в това проучване, бяха избрани от проучването "Здраве 2000" и към момента на включването им трябваше да са на възраст не повече от 75 години. Изискваше се тези участници да имат достъп до една от петте университетски болници за получаване на магнитно-резонансна томография (МРТ). 

Участниците, които се съгласиха да участват в това проучване, бяха подложени на стандартизирана оценка на медицинската им история и симптомите на рамото, както чрез въпросници, така и чрез структурирано интервю. Те бяха попитани дали са имали симптоми на рамото с продължителност повече от 24 часа (постоянни или периодични) през последната седмица. Въз основа на техния отговор участниците бяха класифицирани като асимптомни или симптоматични. Анамнезата за симптоми на рамото в миналото е получена от всички участници.

Освен това оценката на болката и функцията на рамото беше направена с помощта на Индекс на болката в рамото и инвалидността (SPADI), Постоянна оценка на рамото на Мърли, и субективната стойност на рамото. Последният е въпрос, в който от участника се иска да оцени цялостната си функция на рамото от 0 до 100 %, като 0 означава "Няма функция", а 100 - напълно функционално (нормално) рамо. 

След това те бяха подложени на клиничен преглед от хирург по раменна и лакътна хирургия. Едва след това бяха получени изображенията от МРТ. Тези изображения бяха оценени независимо от двама от трима радиолози, като бяха използвани стандартизирани формуляри за оценка. Тези рентгенолози са били слепи по отношение на демографската информация и клиничните прегледи. 

Всяко от четирите сухожилия на ротаторния маншон (supraspinatus, infraspinatus, subscapularis и teres minor) е оценено поотделно с помощта на Класификация на Златкин.

• Критериите за класифициране на състоянието на всяко сухожилие са:

1. Тендинопатия: Посочва се с увеличаване на сигнала и/или нееднородност на чувствителни към течности МРТ последователности.
2. Частично -Разкъсване на дебелината (PTT): Интерпретира се като дефект на сухожилната тъкан, изпълнен с течност, който се простира до повърхността или до вмъкването на сухожилието на повече от две последователни изображения.
3. Разкъсване в цяла дебелина (FTT): Изисква се дефект, който се простира до двете повърхности на сухожилието, като по този начин свързва субакромиалното пространство и гленохумералната става.
4. Нормално: Не са наблюдавани отклонения.

• Цялостна класификация на рамото:
  1. МРТ находка за всяко рамото се класифицира въз основа на най-тежката аномалия открита в някое от четирите отделни сухожилия на ротаторния маншон.
  2. . скала за тежест е използвана за определяне на най-тежката находка:
     1. Разкъсване на цялата дебелина (FTT) (най-тежко)
     2. Частично разкъсване на дебелина (PTT)
     3. Тендинопатия
     4. Нормално сухожилие

За целите на изчисляването на разпространението на заболяването на човек на аномалии на ротаторния маншон в резултатите от проучването, е използвано рамото с по-тежка аномалия.

В заключение на оценката на ЯМР бяха изследвани и аномалии на гленохумералните и акромиоклавикуларните стави, както и на дългата глава на сухожилието на бицепса. 

Резултати

В проучването бяха включени общо 602 участници, които преминаха през клиничен преглед на рамото и двустранен МРТ. Извадката беше равномерно разпределена между мъже и жени. 110 участници (18%) съобщават за настоящи симптоми на рамото, а в асимптоматичната група 294 (60%) съобщават за предишна анамнеза за симптоми на рамото. 

От включените 602 участници ЯМР показа аномалии на ротаторния маншон при 595 (98,7 %) души. От тях 25 % са имали тендинопатия, 62 % - разкъсвания с частична дебелина, а 11 % - разкъсвания с пълна дебелина. 

Аномалиите са най-разпространени в сухожилието на супраспинатус (590 - 98 %), следвано от сухожилията на инфраспинатус (517 - 86 %), субскапуларис (499 - 83 %) и терес минор (68 - 11 %). Наличието на частично или пълно разкъсване е по-често срещано в доминантното рамо. От 70-те участници с пълноценни разкъсвания 26 (37 %) имаха двустранни разкъсвания.

Авторите успяха да демонстрират ясна възрастова прогресия на разпространението на аномалиите на ротаторния маншон. При по-младите пациенти констатациите са били по-леки, докато при по-възрастните участници е имало по-напреднали аномалии (разкъсвания с частична или пълна дебелина). При по-младите лица тендинопатията е била по-често срещана, докато разкъсванията с частична или пълна дебелина са станали по-разпространени във възрастовата група над 55 години. 

При изследването на популационното разпространение на аномалиите на ротаторния маншон при симптоматични и асимптоматични рамена авторите установяват, че от 1204 рамена 1076 (90,6 %) са били асимптоматични, а 128 (10,4 %) - симптоматични. Аномалии на ротаторния маншон са наблюдавани при 96 % от асимптоматичните рамене и при 98 % от симптоматичните рамене. Това доведе до разлика в разпространението от 1,8 % (95 % CI -2,9 % до 4,7 %). Разпространението на находките от тендинопатия и разкъсванията с частична дебелина беше сходно при симптоматичните и асимптоматичните лица. Пълноценните разкъсвания са по-често срещани при симптоматичните рамене (14,6 %) в сравнение с асимптоматичните рамене (6,5 %), което води до значителна разлика в разпространението от 8,1 % (95 % ДИ 1,8 % до 15,1 %). 

Деветдесет и шест пълноценни разкъсвания бяха преброени при 70 души. От тях 26 участници са имали двустранни пълноделни разкъсвания. От тези 96 пълноценни разкъсвания 75 (78 %) са установени в безсимптомни рамена. От 26-те участници с двустранни пълноценни разкъсвания 17 (66 %) не съобщават за симптоми в нито едно от двете рамена, а 5 (19 %) съобщават за симптоми само в 1 рамо. 

Важно е да се отбележи, че след коригиране за двата клинично значими потенциални смущаващи фактора (наличие на образни аномалии в други структури на рамото и положителни клинични тестове на ротаторния маншон), разликата в разпространението на разкъсването в цяла дебелина между асимптомните и симптоматичните участници вече не се наблюдава (разлика в разпространението 0,8 % с 95 % ДИ -3,4 % до 6,0 %). Също така отчитането на размера на сълзите не промени този резултат. 

При участниците с предишна анамнеза за симптоми на рамото (418) и без (658) разпространението на разкъсвания с пълна дебелина е по-често при тези с предишна анамнеза.

Въпроси и мисли

В текста се появява очевидно противоречие, когато авторите заявяват: "Разкъсванията с пълна дебелина са по-често срещани при симптоматичните рамене (14,6 %), отколкото при асимптоматичните рамене (6,5 %). Важно е да се отбележи, че 78% (75 от 96) от наблюдаваните пълноценни разкъсвания са идентифицирани в безсимптомни рамене." Това обаче не е противоречиво: 

• Безсимптомната група (1 076 рамена) е приблизително 8,4 пъти по-голяма от симптоматичната група (128 рамена). Тъй като самият размер на асимптоматичната група е толкова голям, дори и ниският процент на разпространение (6,5 %) дава по-голям абсолютен брой разкъсвания на цялата дебелина, отколкото по-високият процент на разпространение (14,6 %) в много по-малката симптоматична група.

• Това второ твърдение е основното заключение на проучването: Макар че е по-вероятно да се открият разкъсвания в цяла дебелина, ако пациентът изпитва болка, огромното мнозинство от разкъсванията в цяла дебелина, които могат да се открият при ядрено-магнитен резонанс в общата популация, са напълно случайни и не предизвикват симптоми. 
  • Общо: разкъсвания по цялата дебелина открити: 96
  • абсолютен брой асимптомни разкъсвания с пълна дебелина: 75
  • абсолютен брой симптоматични разкъсвания с пълна дебелина: 21
  • Пропорция: 75/96 = приблизително 78%

Разглеждайки първото твърдение, ако трябва да изберете на случаен принцип 100 души с болка и 100 души без болка, ще откриете два пъти повече пълнодебели разкъсвания в групата с болка. Изглежда, че разкъсването на пълната дебелина наистина е свързано със симптоми. НО абсолютното число разкрива, че 78% от наблюдаваните пълнодебели разкъсвания са установени при безсимптомни рамене. Когато получите доклад от ядрено-магнитен резонанс, в който се вижда разкъсване на цялата дебелина, трябва да се запитате: "При общото население колко често тази находка съществува, без да предизвиква симптоми?" Отговорът е "през повечето време", тъй като 78 % от всички пълноценни разкъсвания в това проучване са били безшумни. 

От реалистична гледна точка не е изненадващо, че при много хора се наблюдават случайни аномалии на ротаторния маншон на МРТ. Помислете само за това: Всички сме учили от учебника перфектна анатомия, но никой от нас не е учил как нарастващата възраст променя "перфектната" анатомия. Определянето на промените, наблюдавани на ЯМР, като разкъсвания, дефекти или патология не винаги е надеждно, както се вижда от голямото разпространение на случайни аномалии на ротаторния маншон в тази асимптоматична извадка от общото население. Просто помислете за този пример:

Проучвате група хора на възраст от 41 до 76 години. Подобно на разкъсването на ротаторния маншон, сивата коса е признак на нормална, свързана с възрастта дегенерация. Това е очаквано и почти гарантирано с напредването на възрастта. Появата на сив косъм е видим признак, че тялото ви остарява. Това не означава, че косата ви е "увредена" или че трябва да се притеснявате всеки път, когато видите такава. Това е просто промяна в сравнение с "перфектната" картина на главата от 20-те ви години. Същото, което се случва с косата ви, се случва и в рамото ви. Проучването показва, че при 50-годишен човек шансът ЯМР да покаже някаква аномалия на ротаторния маншон е почти 99%. Това е структурна промяна, която перфектно обяснява, че тялото ви остарява, но това не означава автоматично:

Това е източникът на болката ви, рамото ви е "увредено" или "счупено" или трябва да спрете да използвате ръката си. Откриването на разкъсване при ядрено-магнитен резонанс в огромното мнозинство от случаите е случайна находка.

Когато сивата коса не е проблемът, но скалпът под косата е силно раздразнен, кървящ или инфектиран. Цветът на косата е без значение; проблемът е в основата на кожния проблем.

• Разкъсването в цяла дебелина не е проблемът, но функцията на рамото е сериозно нарушена. Пациентът има съвпадащи, положителни клинични тестове (напр. силна слабост при определени движения или интензивна болка при натоварване на сухожилието). Действие: Разкъсването вече е клинично значимо, защото съответства на функционален проблем, който можете да тествате.

Разбира се, това важи и за бавно възникващите находки. Когато имате внезапна специфична високоенергийна травма като падане, това, разбира се, може да доведе до остро травматично разкъсване. Но това не беше целта на това проучване. Накратко, вниманието ви трябва да се премести от картината (МРТ) към представянето на пациента (клиничния преглед). Сълза без болка е сив косъм. Разкъсване, което причинява дълбока слабост и болка по време на движение, е клинично значим проблем.

Тендинопатията е по-често срещана при по-младите хора, а с напредването на възрастта разпространението на тендонопатиите става по-малко, докато от друга страна, разпространението на разкъсванията с частична дебелина се увеличава. Дали тендовагинопатията е предвестник на по-лоши резултати в бъдеще? Това е нещо, което не можем да кажем, разглеждайки това проучване, тъй като в него е използвана кръстосана структура, при която е анализирана само една моментна снимка във времето, а хората не са били проследявани надлъжно. Но според мен това може да е подходящ въпрос за последващо проучване.

Говорете с мен като с ботаник

Това, което наистина се откроява в това проучване, е корекцията за смущаващите променливи. Чрез изграждането на три йерархични модела проучването коригира демографските фактори (като възраст) и други аномалии в изобразяването (тъй като болката може да възникне от източници извън ротаторния маншон), както и клиничните тестове, което води до значително по-голяма сигурност в доказателствата в сравнение с по-ранните методологически по-слаби проучвания.  

Как трябва да тълкуваме тези констатации? Като физиотерапевт винаги трябва да можете да свържете изображенията с оплакванията на пациента и по този начин вече трябва да сте наясно с риска от аномалия. Например при 50-годишен човек от общото население вероятността да има някаква аномалия на ротаторния маншон е почти 99% (595 от 602 рамене от общото население на възраст 41-76 години, което води до 98,7%). Това е просто нормално стареене.

Когато пациентът има болка, не можете просто да обвините за разкъсването ЯМР. Проучването показва, че разликата в тежките разкъсвания между хората с и без болка изчезва веднага щом включите констатациите от собствения си клиничен преглед (като например болка при определени движения). С други думи: Вашият клиничен преглед е по-важен от снимката". Същото важи и за наличието на аномалии в други структури на рамото. Фактът, че разликата между разкъсванията на цялата дебелина не е значима след коригиране, силно подсказва, че първоначалната връзка на цялата дебелина с болката всъщност е била объркващ ефект. 

• Лицата с разкъсвания на цялата дебелина, които съобщават и за болка, е по-вероятно да имат други структурни проблеми (като остеоартрит на акромиоклавикуларната става, остеоартрит на гленохумералната става или аномалии на горния лабрум), отколкото тези, които имат разкъсвания на цялата дебелина, но нямат болка. Така че болката вероятно е била причинена от тези други структури (или комбинация от тях), а разкъсването на цялата дебелина е било просто съпътстваща, случайна находка. Разкъсването на цялата дебелина е "виновно по асоциация", докато изследователите не изолират статистически истинските виновници.
• Същото важи и за положителните клинични тестове на ротаторния маншон. Пациент с разкъсване с пълна дебелина, който има болка, е по-вероятно да има положителна находка при клиничното изследване, отколкото пациент с разкъсване с пълна дебелина, който няма болка. Това означава, че клиничният преглед е по-добър предсказващ фактор за настоящата болка, отколкото образната находка. 

Послания за извличане на полза

Почти всеки човек над 40-годишна възраст има някаква форма на аномалия или разкъсване на ротаторния маншон. При 50-годишен човек шансът нещо да се появи на ядрено-магнитния резонанс е почти 99%. Това е просто нормална, свързана с възрастта промяна, а не диагноза на заболяване. Аномалията на ротаторния маншон на ядрено-магнитния резонанс в повечето случаи е вътрешният еквивалент на посивял косъм. Тя потвърждава, че тялото ви старее, но не предизвиква болка. Трябва да обърнете внимание на "сивия косъм" само ако пациентът има съвпадащи, положителни клинични тестове, които показват, че функцията е сериозно нарушена. Сълза без болка е сив косъм; сълза с болка и слабост е клинично значим проблем. Проучването доказа, че резултатът от изобразяването губи връзката си с болката, след като отчетете находките от собствения си клиничен преглед. Ръцете, наблюденията ви и специфичните ви тестове са по-добър предсказващ фактор за настоящата болка, отколкото снимката.

Справка

Ibounig T, Järvinen TLN, Raatikainen S, Härkänen T, Sillanpää N, Bensch F, Haapamäki V, Toivonen P, Björkenheim R, Ryösä A, Kanto K, Lepola V, Joukainen A, Paavola M, Koskinen S, Rämö L, Buchbinder R, Taimela S. Incidental Rotator Cuff Abnormalities on Magnetic Resonance Imaging. JAMA Intern Med. 2026 Feb 16:e257903. doi: 10.1001/jamainternmed.2025.7903. Epub ahead of print: Епизод преди печат. PMID: 41697693; PMCID: PMC12910452.