Въведение

Периферната артериална болест (ПАБ) е често срещано съдово заболяване, чието разпространение се оценява на приблизително 7 % сред хората на възраст от 55 до 59 години, като нараства прогресивно с възрастта и достига до 25 % при хората на възраст от 95 до 99 години. Въпреки голямото си разпространение, PAD остава недостатъчно разпознат в мускулно-скелетната практика. Клинично може да се прояви с болки в долните крайници и функционални ограничения, които могат да имитират неврологични състояния като лумбална радикулопатия, което води до потенциална грешна диагноза.

Като се има предвид честотата на заболяването и припокриването на симптомите с нервно-мускулно-скелетните нарушения, PAD трябва да се разглежда при пациенти, които не реагират на конвенционалните физиотерапевтични интервенции при предполагаема радикуларна или механична болка в долния крайник. Ранното идентифициране на артериално заболяване на долните крайници е от съществено значение за осигуряване на подходящо насочване и лечение.

Целта на този обзор е да предостави преглед на периферните артериални заболявания, които са от значение за физиотерапевтичната практика, и да очертае ключови клинични скринингови тестове за артериална недостатъчност на долните крайници, като по този начин подпомогне по-точната диференциална диагноза и оптимизира грижите за пациентите.

Методи

Този преглед е извършен от група експерти. В прегледа обаче не е представена подробна стратегия за търсене, включително проучените бази данни, използваните термини за търсене или приложените критерии за включване и изключване. Освен това е предоставена ограничена информация относно академичния и професионалния опит на авторите, което затруднява оценката на експертните познания, използвани в процеса на преглед.

Резултати

Периферно артериално заболяване 

ПАД е съдово заболяване, което се характеризира със стесняване или запушване на артериите, които доставят кръв от сърцето до периферните тъкани. Макар че ПАД най-често засяга долните крайници, може да бъдат засегнати и горните крайници.

Състоянието е асимптоматично в приблизително 20-50 % от случаите. Симптомите обикновено се появяват, когато артериалният кръвоток стане недостатъчен, за да отговори на метаболитните нужди на тъканите, особено по време на физическа активност. Това несъответствие може да доведе до болка и функционално ограничение.

Интервю с пациент

Подозрение за артериално заболяване на долните крайници често възниква по време на интервюто с пациента. Симптомите обикновено са коварни и постепенно се влошават с течение на времето. PAD е многофакторно състояние и често е свързано с поне един сърдечносъдов рисков фактор.

Характеристика на пациента

Лицата на възраст над 65 години, както и тези на възраст 50-64 години с установени сърдечносъдови рискови фактори (подробно описани по-долу), се считат за изложени на повишен риск от артериално заболяване на долните крайници. Епидемиологичните данни показват също така по-висока честота на ПАД сред мъжете.

История на заболяването

Задълбочената медицинска анамнеза е от съществено значение. Клиницистът трябва да направи скрининг за сърдечно-съдови и метаболитни рискови фактори, за които е известно, че са свързани с PAD, включително:

• Захарен диабет
• Употреба на тютюн
• Хипертония
• Дислипидемия
• Хиперхомоцистеинемия
• Повишени нива на С-реактивен протеин
• Хронична бъбречна недостатъчност

Наличието на атеросклеротично заболяване в други съдови територии (напр. коронарни или каротидни артерии) допълнително увеличава вероятността от PAD.

Представяне на симптомите 

PAD може да се прояви с три основни клинични модела: клаудикация, исхемия и атипична болка. 

Клаудикация

Интермитентното клаудикацио се среща при приблизително 10-35% от симптоматичните пациенти с периферна артериална болест (ПАБ). Тя се характеризира с болка, предизвикана от физическо натоварване, обикновено описана като спазми, умора или парене, която се облекчава от почивка.

Болката може да бъде едностранна или двустранна и обикновено засяга седалището, бедрото или прасеца. Местоположението на симптомите често отразява нивото на артериална оклузия: засягането на аортата обикновено предизвиква двустранни симптоми, докато заболяването на илиачната или бедрената артерия по-често причинява едностранна болка, локализирана съответно в седалището, бедрото или прасеца.

Исхемия

Болката обикновено е локализирана в предната част на стъпалото и може да е налице в покой, което отразява тежка артериална недостатъчност. Симптомите често се влошават при повдигане на долния крайник, което може да усложни разграничаването от неврологични състояния.

Клиничната картина може да включва класическите "шест П": болка, бледност, липса на пулс, парестезия, парализа и смъртоносно студен крайник. Това представяне представлява съдова спешност и може да означава предстояща загуба на крайник, ако не бъде незабавно овладяно.

Атипична болка 

Нетипични прояви на артериално заболяване на долните крайници могат да включват едностранен или двустранен дискомфорт в седалището, бедрото или прасеца. Симптомите често се описват с неясни термини, като "дискомфорт в прасеца" или "усещане за парене в четириглавия мускул", а не с класическа крампираща болка. Пациентите често съобщават за намалена способност за ходене.

Атипичната болка, свързана с PAD, е по-слабо характеризирана от интермитентното клаудикацио, което прави клиничната идентификация по-трудна. Необходими са по-нататъшни изследвания, за да се установи по-добре връзката между атипичната болка в долните крайници и подлежащите исхемични промени.

Физически преглед

Скрининг на съдовете на долните крайници

Тестът за капилярно пълнене има ограничена диагностична точност и не трябва да се използва самостоятелно. Първоначалната оценка трябва да включва жизнени показатели, като се измерва кръвното налягане в двете ръце и се записва сърдечната честота. Палпацията на пулса е ключов компонент на съдовия преглед и се счита за един от най-чувствителните клинични признаци за артериална недостатъчност.

След това трябва да се измери глезенно-брахиалният индекс (ABI) в покой. ABI < 0,90 демонстрира висока чувствителност и специфичност за периферна артериална болест (ПАБ). Стойностите на ABI също предоставят информация относно тежестта на заболяването: стойности между 0,5 и 0,9 обикновено се свързват с клаудикация, от 0,2 до 0,5 с болка в покой и от 0,0 до 0,2 със загуба на тъкани.

Тъй като в някои случаи ABI в състояние на покой може да не успее да открие ПАД, тестовете с физическо натоварване - като 5-минутно ходене на бягаща пътека или многократно повдигане на петите - могат да подобрят диагностичната чувствителност, като разкрият спад в стойностите на ABI след физическо натоварване. Тестът за 6-минутно ходене може допълнително да послужи като основна мярка за функционален капацитет и да помогне за идентифициране на появата на симптоми на физическо натоварване.

Клинична аргументация

Физиотерапевтите трябва да признаят, че пациентите могат да имат смесени патологии или съпътстващи заболявания. Въпреки че измерването на ABI не се извършва рутинно в общата физиотерапевтична практика, задълбочената оценка на пациента може да насочи лекаря към подходящи съдови и неврологични тестове.

Например пациентите с диабет и намалена чувствителност на долните крайници могат да се възползват от комбинацията от ABI, монофиламентен тест и тест за нервна механочувствителност, за да идентифицират съпътстващи периферни артериални и невропатични състояния. Клиничното разсъждение винаги трябва да отчита възможността за припокриване на проявите, за да се гарантира точна диагноза и подходящо лечение.

Управление 

Асимптоматичните пациенти или тези, които се появяват с интермитентно клаудикацио, трябва да бъдат насочени към първичната медицинска помощ за по-нататъшна оценка. Сърдечно-съдовите рискови фактори, включително тютюнопушене, хипертония и контрол на теглото, трябва да бъдат разгледани като част от цялостната грижа.

Упражненията са първа линия на лечение на ПАД, с акцент върху подобряване на кардиореспираторната годност. Ходенето е най-ефективният и достъпен начин за физическо натоварване, който се препоръчва поне три пъти седмично в продължение на минимум 12 седмици. При пациенти, които не реагират адекватно на физически упражнения, може да се обмислят фармакологични варианти като вазоактивни средства.

Въпроси и мисли

Физиотерапевтите все по-често участват в първичната оценка и класификация на пациентите, но въпреки това съдовите тестове - включително глезенно-брахиалният индекс (ABI) - остават недостатъчно използвани в рутинната практика. Понастоящем има ограничени данни за надеждността на тези процедури за оценка на съдовете сред физиотерапевтите, което подчертава необходимостта от стандартизирано обучение и оценка.

Диференциране на артериално заболяване на долните крайници от неврологични състояния може да бъде предизвикателство, тъй като исхемичните симптоми често се изострят при повдигане на долния крайник. Тестове като повдигане на прав крак (SLR) с маневриране на дисталния нерв могат да помогнат за разграничаването на двете: възпроизвеждането на симптоми по време на SLR е по-показателно за нервна механочувствителност, отколкото за съдова недостатъчност. Освен това съдовата склероза може да имитира PAD, а функционалните тестове, като например колоезденето, могат да помогнат за диференцирането.

Въпреки че доплеровият ултразвук е ценен инструмент за изследване на ABI, той може да не е лесно достъпен във всички физиотерапевтични заведения. По-достъпни алтернативи, като аускултация със стетоскоп, са осъществими, но изискват по-обстойно обучение, за да се осигури точна оценка.

Като цяло, въпреки че подобни описателни прегледи предоставят клинично значими идеи и практически инструменти, са необходими допълнителни изследвания за валидиране на протоколите за съдови тестове във физиотерапията, оценка на надеждността и подобряване на доверието в първичната класификация на пациенти със съмнение за PAD.

Говорете с мен като с ботаник

Както при повечето наративни прегледи, проучването предоставя клинично значима информация и предлага на физиотерапевтите практически инструменти в подкрепа на оценката и лечението на PAD. Въпреки това трябва да се вземат предвид няколко методологични ограничения.

При този тип проучвания е налице сериозен проблем, свързан с отклонението при подбора. Липсата на ясно описана стратегия за търсене на литература поражда възможността за Избор на "череши", при която е възможно да са били включени с предимство изследвания, подкрепящи гледната точка на авторите. Следователно включените проучвания може да не представят напълно наличните доказателства по темата.

Информацията относно процеса на преглед, включително ролята и приноса на съавторите, е ограничена. Забележително е, че едно проучване е цитирано единадесет пъти в документа, което може да предполага тесен обхват на прегледа на литературата и разчитане на малка част от наличните изследвания.

Послания за извличане на полза

Обмислете PAD в мускулно-скелетната практика: артериално заболяване на долните крайници е често срещано, особено при по-възрастните хора, но често недостатъчно разпознато. Пациентите с болки в долните крайници, които не реагират на стандартните физиотерапевтични интервенции, може да имат съдово засягане.

Преглед на високорискови пациенти: Лицата над 65 години, мъжете и тези със сърдечносъдови рискови фактори (диабет, тютюнопушене, хипертония, дислипидемия, бъбречна недостатъчност или атеросклероза в други области) трябва да бъдат оценени за PAD.

Познайте моделите на симптомите:

• Клаудикация: Болка в прасеца, бедрото или седалището, предизвикана от упражнения, която се облекчава от почивка.
• Критична исхемия: Болка в предната част на крака в покой, която се влошава от повдигане на крайника, с "шест П" (болка, бледност, липса на пулс, парестезия, парализа, смъртоносен студ), показваща съдова спешност.
• Атипична болка: Неясен дискомфорт или усещане за парене с намалена способност за ходене; по-трудно се идентифицира клинично.

Извършване на структурирана оценка:

• Измерване на жизнените показатели (кръвно налягане в двете ръце, сърдечна честота).
• Палпация на пулса - това е чувствителен клиничен показател за PAD.
• Провеждане на Брахиален индекс на глезена (ABI) Изследване: ABI < 0,90 предполага PAD; стойностите също показват тежест (0,5-0,9: клаудикация, 0,2-0,5: болка в покой, 0,0-0,2: загуба на тъкан).
• Обмислете възможността за тренировъчен ABI (бягаща пътека или повдигане на петата), ако ABI в покой е нормален, но симптомите продължават.

Обмислете смесени презентации: Пациентите могат да се представят със съпътстващи артериално заболяване на долните крайници и невропатични състояния.

Насочване и управление:

• Насочете асимптоматични или клаудикативни пациенти към първична медицинска помощ за оценка.
• Обърнете внимание на модифицируемите сърдечносъдови рискови фактори.
• Предпишете терапия с упражнения под наблюдение (ходене, 3× седмично в продължение на ≥12 седмици) като лечение от първа линия. Вижте този видеоклип на Physiotutors за насоки за интермитентна клаудикация. 
• Помислете за медицинско направление за пациенти, които не реагират на лечението с упражнения.

Приложение

Приложение 1 е свободно достъпно ръководство стъпка по стъпка за изследване на периферна артериална болест и е достъпно тук.

Справка

Feller D, Giudice A, Faletra A, Salomon M, Galeno E, Rossettini G, Brindisino F, Maselli F, Hutting N, Mourad F. Identifying peripheral arterial diseases or flow limitations of the lower limb: Важни аспекти за скрининг на сърдечносъдови заболявания с цел насочване към физиотерапия. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Oct;61:102611. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102611. Epub 2022 Jun 22. PMID: 35759957.