Въведение

Болката в лумбалната област при млади хора е необичайна и трябва да се идентифицира по съответния начин. Активната лумбална спондилолиза е състояние, при което възниква стресова фрактура в pars interarticularis в един от прешлените на лумбалния отдел на гръбначния стълб, и се класифицира като форма на специфична болка в кръста. Това е състояние, което засяга само младата и активна юношеска популация. В миналото обикновено се предписваше спиране на почивката и активността. Поради негативните последици от детронирането и избягването на активност, повече усилия се полагат за изучаване на алтернативни начини за подпомагане на младежите, засегнати от това състояние. През 2021 г. направихме видеоклип за проспективно проучване с едно рамо на Selhorst и съавтори, което изследва осъществимостта и безопасността на програма за незабавна функционална прогресия при активна лумбална спондилолиза при юноши. Тогава доказателствата все още бяха предварителни, но обещаващи и изискваха провеждането на пълномащабно рандомизирано контролирано изпитване (RCT). Сега, когато е налице пълномащабно RCT, ще го разгледаме стъпка по стъпка в този преглед на изследванията.

Методи

Това проучване включва юноши участници на възраст между 10 и 19 години, които са имали потвърдена с ЯМР активна лумбална спондилолиза, дефинирана като наблюдаем оток в задните елементи на лумбалните прешлени в pars interarticularis, със или без фрактура. Те трябваше да се занимават с организиран спорт поне два пъти седмично към момента на поставяне на диагнозата или появата на болките в кръста. Всички участници бяха набрани от отделенията по спортна медицина на две педиатрични болници в САЩ. Критериите за изключване са почивка от дейност за повече от 4 седмици поради болки в кръста, изтръпване или мравучкане в някой от лумбалните дерматоми, предишна операция на лумбалния гръбначен стълб или предишна травма или състояние, което би направило плана за физиотерапия неподходящ (например съпътстваща травма на коляното).

Допустимите кандидати бяха рандомизирани в една от двете групи: групите "ранна физиотерапия" или "почивка преди физиотерапия". 

Нито един от участниците не е получил шина. Всички участници трябваше да прекъснат всички спортни дейности по време на участието си в проучването. Всеки участник, независимо от разпределението в групата, получава две персонализирани физиотерапевтични сесии по 1 час седмично, докато не изпълни критериите за връщане към спорта.

Незабавна физиотерапия

Юношите с активна лумбална спондилолиза, които бяха разпределени на случаен принцип в групата за незабавна физиотерапия, започнаха рехабилитацията в рамките на седем дни от поставянето на диагнозата. Тази програма следваше структуриран подход с прогресии въз основа на определени критерии за функция и болка.

Почивка преди физиотерапия

Участниците в тази група почиваха, докато болката в кръста не отшуми поне два последователни дни, и когато това станеше, започваха физиотерапия в рамките на седем дни след отшумяването на болката. Те следваха същата физиотерапевтична програма, с изключение на критериите за прогресия. В тази група напредъкът се извършваше на базата на времето, тъй като болката им беше останала преди да започнат физиотерапията. 

Връщане към спортните критерии

Спортистите, независимо от групата, в която са били рандомизирани, са получили разрешение да се върнат към спорта и да бъдат изписани от лечебното заведение, след като са изпълнили протокола за ПТ и са изпълнили и трите посочени по-долу критерия:

1. Безболезнено повтарящо се движение до крайния обхват във всички кардинални лумбални посоки.
2. Завършване на двуседмична активност за връщане към спорта при ПТ без болка.
3. Не се съобщава за болка или увреждане (0% резултат по функционалната скала на Микели (MFS))

Първичният резултат е функционалната скала на Micheli (MFS), която представлява въпросник от 0 до 100, оценяващ болката и функциите при юноши. Авторите са определили минимално клинично важната разлика (MCID) на 20 точки, но не са имали референция. 

Вторични резултати:

• Време за връщане към спорта
• Честота на повторение на болките в кръста през следващата година, определена като търсене на медицинско лечение.
• Заздравяване на МРТ на 3 месеца.
• Резултати, отчетени от пациента, по отношение на депресивните симптоми, страха от движение и качеството на живот
• Атрофия на лумбалните мултифидусни мускули, измерена чрез измерване на площта на напречното сечение в L4-L5.

Резултати

Проучването включва 64 юноши, страдащи от болки в кръста поради активна лумбална спондилолиза. Тридесет бяха рандомизирани в групата за незабавна физиотерапия, а 34 - в групата "почивка преди физиотерапия". Групите бяха добре балансирани в началото, със сравними характеристики в различните групи. 

В началото не е имало значителна разлика между групите по отношение на първичната крайна мярка. Лицата от групата с незабавна физиотерапия са започнали физиотерапията при медиана от 6 дни (интерквартилен диапазон (IQR): 4-7 дни). Групата с "почивка преди физиотерапия" е започнала само след като симптомите са отшумели и това е станало след медиана от 28 дни (IQR: 21-39 дни).

До един месец участниците в групата за незабавна физиотерапия са се подобрили с 32 точки в сравнение с 15 точки в групата "почивка преди". Това доведе до значителна междугрупова разлика от -21 точки в полза на групата с незабавна физиотерапия. 95% доверителен интервал варираше от -30 до -12 точки.

На третия месец участниците в групата с незабавна терапия и в групата с "почивка преди физиотерапия" са постигнали сходни резултати по отношение на първичния резултат. Разликата между групите е била -5 (95% CI:-11 до 1) в полза на групата с незабавна употреба, но тази разлика не е била статистически значима. Същото се наблюдава и за първичния резултат на 12 месеца. 

Въпроси и мисли

Настоящото проучване показа, че ранното започване на физиотерапия в случай на активна лумбална спондилолиза при юноши не трябва да се страхува. Вторичните резултати подкрепиха заключенията на първичния анализ:

• Резултатите за времето за завръщане към спорта разкриват, че участниците в групата с незабавна физиотерапия са се завърнали 38 дни по-рано от тези в групата с "почивка преди". Участниците в групата с незабавна физиотерапия се завръщат с медиана от 74 дни, в сравнение с медиана от 112 дни в групата с "почивка преди". Графиката на Каплан-Майер показва разликата в полза на групата с незабавна физиотерапия.

• Процентът на повторните случаи на болки в кръста през следващата година е в полза на групата с незабавна терапия, която е имала по-малко повторни случаи. Един участник (3 %) от тази група е потърсил допълнителни медицински грижи за болки в кръста в сравнение с 10 юноши (29 %) от групата "почивка преди физиотерапия". 
• Заздравяването е изследвано при 53 от 64-те включени юноши, които са получили своя МРТ на три месеца. При 41 (77%) от 53 участници е наблюдавано значително излекуване. В групата на незабавната физиотерапия 84 % са постигнали това значително заздравяване, в сравнение със 71 % в групата на "почивка преди физиотерапия". Не е имало разлика в костното заздравяване на МРТ.
• Атрофията на лумбалния мускул мултифидус, измерена чрез измерване на площта на напречното сечение в L4-L5, показа, че тя се е увеличила със 7% (1,5 cm2) в групата с незабавна физиотерапия, докато е намаляла с 1,4% (0,20 cm2) в групата "почивка преди физиотерапия", което води до разлика между групите от 1,7 cm2 (95% CI: 0,2 до 3,2 cm2).
• Резултатите, отчетени от пациентите, по отношение на депресивните симптоми, страха от движение и качеството на живот разкриват, че няма значителни разлики между групите в рамките на проучването.

През 2022 г. публикувахме още един преглед на изследвания, оценяващ тестова батерия за диагностичната ѝ способност при идентифициране на активна лумбална спондилолиза. 

Говорете с мен като с ботаник

В проучването са използвани два резултата, за които не е предоставена избрана MCID. Като вторичен резултат липсата на MCID за площта на напречното сечение може да не ограничава резултатите, но за първичния резултат липсата на такова клинично тълкуване на важните разлики е по-проблематична. Авторите са предложили разлика от 20 точки по отношение на 0-100 MFS, но не са предоставили референция в подкрепа на това. 

Друго ограничение, на което се натъкнахме при прегледа на проучването, е очевидното подразделение, което авторите са направили между резултатите от костното заздравяване на МРТ и значителното заздравяване. В статията буквално се посочва: "До 3 месеца 41 (77%) от всички участници, на които са направени изображения, демонстрират значимо заздравяване на МРТ (незабавно ПТ=84%, почивка преди ПТ=71%), петима (9%) не са демонстрирали промяна (незабавно ПТ=8%, почивка преди ПТ=10%), а седем (13%) са се влошили (незабавно ПТ=8%, почивка преди ПТ=18%). Костното заздравяване на МРТ не демонстрира значими разлики между групите (p=0,30)." 

Защо се прави разделение между заздравяване и костно заздравяване? 

В текста на изследването се използват термините "значително излекуване" и "заздравяване на костите на МРТ". за да опишат един и същ общ резултат - излекуване на стресовото увреждане от спондилолиза, както се вижда на 3-месечния МРТ, но с малка разлика в контекста:

• "Значително излекуване": Този термин се използва за представяне на наблюдаваните проценти на подобрение за всяка група. Рентгенологът, който е бил сляп по отношение на разпределението по групи, сравнява 3-месечния МРТ с изходния МРТ за промени в лезията и свързания с нея оток. Въз основа на това сравнение лезиите бяха класифицирани като заздравяващи, без промяна или с влошаване, което даде наблюдаваните проценти на "значително заздравяване" за всяка група. Наблюдаваните проценти на значително излекуване са 84 % за групата с незабавно ПТ и 71 % за групата с почивка преди ПТ. 
• Заздравяване на костите на МРТ: Този термин се отнася до статистическо сравнение на резултатите от лечението между двете групи. Въпреки че наблюдаваните проценти на значимо излекуване са различни (84% срещу 71%), статистическият анализ показва, че те са различни. 71%), статистическият тест показа, че тази разлика е не е значима (p=0.30).
• По същество използването на формулировката "значително излекуване" е подвеждащо твърдение или най-малкото езиков капан. По същество няма разделение в основния резултат, който се измерва; разликата е в начина, по който се отчитат резултатите:

• Суровите описателни проценти са обозначени като "значително излекуване".
• Инференциалният статистически тест, сравняващ тези проценти между групите, е обозначен като "Костно заздравяване при МРТ" и не е значим. 
• За да е ясно: и двете групи постигнаха добро ниво на оздравяване в рамките на 3 месеца. Вероятно, ако ЯМР е бил направен по-рано, той би могъл да разкрие разлики, но това е просто спекулация. 

Послания за извличане на полза

При установена с ЯМР активна лумбална спондилолиза при юноши относителният покой изглежда е остарял. Това RCT показа, че незабавното започване на физиотерапия може да ускори функционалното възстановяване и връщането към спорта, както и да увеличи площта на напречното сечение на мултифидусните мускули. В същото време той не повлиява степента на оздравяване на стресовата фрактура на pars interarticularis, като се имат предвид добрите резултати и в двете групи. 

Справка

Selhorst M, Sweeney E, Martin LC, Yang J, Benedict J, Brna M; Spondylolysis Physician Group; Fischer AN. Незабавната физиотерапия е от полза за подрастващи спортисти с активна лумбална спондилолиза: многоцентрово рандомизирано проучване. Br J Sports Med. 2026 Jan 19;60(2):125-132. doi: 10.1136/bjsports-2025-110606. PMID: 41402030.