Въведение

Дегенеративните разкъсвания на менискала са често срещани сред възрастните хора на средна възраст и по-възрастните. Макар че артроскопската частична менискектомия (APM) отдавна е стандартно лечение, последните проучвания показват, че терапията с упражнения може да предложи подобни или дори по-добри резултати без рисковете, свързани с операцията. Въпреки нарастващия брой доказателства в полза на упражненията, данните за проследяване след пет години остават оскъдни. Освен това дългосрочното въздействие на двете възможности за лечение върху развитието на остеоартрит (ОА) на коляното при лица на средна възраст с дегенеративни менискални разкъсвания остава несигурно. Това рандомизирано контролирано изпитване преодолява тези празнини в изследванията, като сравнява дългосрочните ефекти на APM и упражненията върху прогресията на ОА на коляното и общата функция на коляното при 10-годишно проследяване.

Методи

Участниците са били набрани от две болници в Норвегия и са били разпределени на случаен принцип към APM или упражнения в съотношение 1:1. Пациентите, отговарящи на условията, са били на възраст 35-60 години, изпитвали са нетравматична едностранна болка в коляното в продължение на повече от два месеца и са имали потвърдено медиално дегенеративно разкъсване на менискала. Освен това участниците не са имали или са имали минимални рентгенографски признаци на ОА на коляното, съответстващи на максимална степен 2 по Келгрен и Лоурънс (K&L). Скалата K&L класифицира тежестта на ОА на коляното от 0 (нормална) до 4 (тежка). Пациентите, включени в групата на APM, са подложени на резекция на нестабилна менискална тъкан и получават следоперативни инструкции, включително леки упражнения за движение, насочени към възстановяване на ставната подвижност и намаляване на отока. Упражненията са илюстрирани по-долу.

Пациентите, рандомизирани за упражнения, провеждали лечебни сесии 2 до 3 пъти седмично в продължение на 12 седмици във физиотерапевтична клиника, като 1 седмична сесия била наблюдавана от физиотерапевт. Програмата за лечение се състои от прогресивни силови упражнения и невромускулни упражнения, насочени към подобряване на равновесието и функционалната стабилност на долния крайник. Упражненията, променливите за обучението им и начините на прогресия са показани по-долу.

Първичният резултат е рентгенографската прогресия на ОА на коляното, оценена чрез промяната спрямо изходното ниво на оценката на атласа на Международното дружество за изследване на остеоартрита (OARSI) на 10 години. Оценява се стесняването на ставното пространство и остеофитите в тибиофеморалната става. Общата оценка на OARSI варира от 0 (нормална) до 18 (тежка ОА). Вторичен резултат е честотата на рентгенографска ОА на коляното, определена като поява на степен K&L ≥2 на 10 години при колена, оценени като 0 или 1 в началото. Участниците с инцидентна рентгенографска ОА на коляното, изпитващи болка в коляното поне веднъж седмично, са класифицирани като имащи симптоматична ОА на коляното.

Резултатите, докладвани от пациентите, бяха оценени чрез промени спрямо изходното ниво в петте субскали на индекса KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score): болка, симптоми, ADL, спортни/рекреационни функции и качество на живот. Сравнен е и KOOS4, съставен резултат от всички субскали, с изключение на ADL. Стойностите на KOOS варират от 0 (екстремни проблеми с коляното) до 100 (без проблеми с коляното). И накрая, промените от изходното ниво в мускулната сила на четириглавия мускул и на сухожилията бяха оценени и сравнени с помощта на изокинетичен динамометър. За непрекъснатите резултати (оценка по OARSI, оценка по KOOS и мускулна сила) данните на участниците бяха анализирани въз основа на първоначалното им разпределение на лечението, като беше използван дизайнът "намерение за лечение" (ITT). Бинарните резултати (честота на ОА на коляното) са анализирани, като е използван пълният набор за анализ (FAS), като са изключени пациентите с липсващи данни. Освен това, поради кръстосано лечение, е проведен анализ, при който групата за APM включва пациенти, преминали от групата за упражнения. Двамата рентгенографски оценители са били слепи за разпределението на пациентите по групи.

Резултати

В проучването са включени 140 пациенти. Двете групи показват сравними характеристики в началото.

От участниците, разпределени за физически упражнения, 14 (20 %) преминаха на APM преди 2-годишното проследяване. Никой от участниците в групата на APM не е преминал към упражнения.

Загуба при проследяване

При 10-годишното проследяване от 70-те участници, първоначално разпределени във всяка група, останалият брой участници предостави данни:

Липсващите стойности, причинени от загуба на проследяване, са статистически оценени за анализите на непрекъснатите резултати.

Оценка OARSI

На 10 години средното увеличение на сумарния резултат по OARSI показва лека прогресия на ОА, като за APM е 1,81 (95% CI 1,40 до 2,23), а за упражненията - 1,42 (95% CI 0,98 до 1,87). Като се има предвид малката абсолютна величина, натрупана в продължение на десетилетие, малко вероятно е тези промени да са клинично значими. Въпреки това не е установена валидирана MCID за промяната в сумарния резултат на OARSI. Разликата между групите в промяната на OARSI е 0,39 (95% CI -0,19 до 0,97) при ITT анализа и 0,57 (95% CI -0,05 до 1,20) при анализа на лечението, което е леко в полза на упражненията, но нито една от двете разлики не е статистически значима, което показва сходна рентгенографска прогресия на ОА за двете лечения.

Честота на ОА

Честотата на рентгенографската и симптоматичната ОА на коляното е била сходна и в двете групи. Въпреки че съотношенията на риска и разликите в риска между групите показват малко по-нисък риск от поява на ОА в групата с упражнения, разликите почти никога не са клинично значими и не достигат статистическа значимост.

Резултати, отчетени от пациентите

И двете групи отчитат значителни подобрения през 10-годишния период на проследяване. При първичния анализ разликата между групите по всяка подскала на KOOS е незначително в полза на напредъка, постигнат в групата с упражнения. Но нито една от тези разлики не е достигнала статистическа значимост или клинична значимост, което показва сходни резултати независимо от варианта на лечение.

Тези резултати съответстват на резултатите от анализа на третираните лица, показан в горската графика по-долу.

Сила на мускулите на коляното

Не са наблюдавани значими промени в мускулната сила от изходното ниво до 10 години. Единствената статистически значима разлика между групите е намаляването на силата на мускулите на подколянното сухожилие с -0,07 (95% CI -0,13 до -0,01). Въпреки че това показва, че групата с упражнения е изпитала по-малка загуба на сила от групата с APM, тази разлика между групите е незначителна.

Въпроси и мисли

Това проучване е специално заради удължената си продължителност на проследяване, като се справя с липсата на дългосрочни данни в тази област и предлага по-ясни насоки за вземане на клинични решения. Заедно с по-ранните последващи оценки на това проучване, развитието и прогресията на резултатите са показани в течение на времето. Въпреки това проучването има някои ограничения. Продължителното проследяване е съпроводено с отпадане на 18-20 участници (25,7-28,6 %) в групата с упражнения и 11-14 участници (15,7-20 %) в групата с APM, в зависимост от измервания резултат. Това увеличава несигурността на резултатите, въпреки използването на статистически методи за обработка на липсващите данни.

Участниците са класифицирани като имащи симптоматична ОА на коляното, когато са имали инцидентна рентгенографска ОА на коляното и са изпитвали болка в коляното "поне веднъж седмично". Този критерий е донякъде широк. Възможно е пациентите с рентгенографска ОА на коляното да изпитват редовна, нискочестотна болка в коляното по причини, различни от ОА.

Както APM, така и упражненията показаха сходни подобрения в резултатите, отчетени от пациентите, а предишни проучвания показаха, че APM не е по-ефективна от фиктивната операция за подобни резултати. Поради отсъствието на трета контролна група остава неясно каква част от наблюдаваното подобрение както при APM, така и при упражненията може да се отдаде на плацебо ефекта. Що се отнася до външната валидност и обобщаването, в проучването са набрани само пациенти с минимална или никаква рентгенографска ОА на коляното и медиални менискални лезии, така че констатациите може да не се отнасят непременно за тези с по-тежка ОА или латерални менискални лезии. Освен това резултатите от упражненията могат да зависят от избора на упражнения. Програмата в това проучване включваше прогресивна тренировка за съпротива и предизвикателни нервно-мускулни упражнения за баланс и функционална стабилност, докато програма само с упражнения за сила на машина може да доведе до по-малко благоприятни резултати. Освен това, по време на 12-те седмици на интервенцията, групата с упражнения е имала по-голямо увеличение на силата в сравнение с групата с APM, но това увеличение е намаляло след края на интервенцията. Възможно е удължаването на интервенцията с физически упражнения след 12 седмици да доведе до подобряване на резултатите.

Авторите споменават неясното клинично значение на рентгенографските промени (като например разлика от 1 степен по OARSI) при лица с дегенеративни менискални разкъсвания и ранна ОА. Резултатите от образните изследвания не винаги съвпадат със симптомите на пациента. Дори в това проучване забележима част от пациентите, класифицирани като имащи рентгенографска ОА, не съобщават за редовна болка в коляното. На 10 години само 50 % (5/10) от пациентите с рентгенографска ОА съобщават за редовна болка в коляното в групата с упражнения и 62 % (8/13) в групата с APM (вж. допълнителна таблица 3 в резултатите по-горе). Ето защо, въпреки че основният резултат от това проучване е свързан с рентгенографската сумарна оценка на OARSI, най-важни са клиничните резултати на пациентите, напр. качеството на живот, функцията на коляното и болката.

Говорете с мен като с ботаник

За непрекъснатите резултати липсващите данни за пациентите на 10 години бяха статистически оценени, което позволи пълен анализ със 70 участници във всяка група в ITT анализа. От друга страна, за бинарни резултати (честота на ОА на коляното) пациентите с липсващи данни бяха изключени от анализа на FAS, тъй като неточното имплициране на бинарни променливи може по-значително да изкриви резултатите. Например, ако наличието или отсъствието на ОА на коляното на 10 години е неправилно класифицирано при участник с липсващи данни, това може да има по-голямо отрицателно въздействие върху резултата, отколкото малка грешка в оценката на непрекъсната променлива като оценката на KOOS.

За 10-годишното проследяване не е извършено априорно изчисляване на размера на извадката. Тъй като пациентите с липсващи данни бяха изключени от анализа на бинарните резултати, авторите отбелязват, че размерът на извадката е бил твърде малък, за да се анализира развитието на рентгенографска и симптоматична ОА на коляното с достатъчна статистическа сила, което води до несигурни резултати при разликите между групите. Независимо от това, за сумарния резултат на OARSI, скалите на KOOS и мускулната сила доверителните интервали са достатъчно тесни, за да изключат клинично значими разлики между APM и упражненията.

Четиринадесет пациенти (20 %) преминаха от упражнения към APM. При първичния анализ обаче данните за пациентите са анализирани въз основа на първоначалното им разпределение в група, което може да е изкривило истинския ефект на APM и упражненията. Поради това е проведен анализ на третираните лица, който до голяма степен потвърждава незначителните резултати от първичния анализ, въпреки че разликите в резултата от OARSI и честотата на ОА на коляното благоприятстват упражненията малко повече, отколкото в първичния анализ.

Както е показано в резултатите, почти всички разлики между групите за анализираните резултати са в полза на упражненията, макар и в повечето случаи да не са статистически значими, поради което изглежда, че упражненията превъзхождат незначително APM като цяло. Все пак е важно да се отбележи, че почти никоя от тези разлики не е била клинично значима.

Послания за извличане на полза

10 години след APM или упражнения за дегенеративни менискални разкъсвания няма съществени разлики между групите в развитието и прогресията на рентгенографската ОА на коляното или подобрения в клиничните резултати, свързани с функцията на коляното. Това проучване предоставя допълнителни доказателства, че физическите упражнения са поне толкова ефективни, колкото APM, при лечението на дегенеративни менискални разкъсвания, като предлагат по-безопасна, неинвазивна алтернатива на лечението, намалявайки рисковете, свързани с операцията.

Справка

Berg, B., Roos, E. M., Englund, M., Kise, N. J., Engebretsen, L., Eftang, C. N., & Risberg, M. A. (2025). Arthroscopic partial meniscectomy versus exercise therapy for degenerative meniscal tears (Артроскопска частична менискектомия срещу терапия с упражнения при дегенеративни менискални разкъсвания): 10-годишно проследяване на рандомизираното контролирано проучване OMEX. British Journal of Sports Medicine, 59(2), 91-98.