Въведение

Въпреки десетилетията изследвания и все по-широкото възприемане на биопсихосоциалната рамка, резултатите за хората с хронична мускулно-скелетна болка остават лоши, а разпространението продължава да нараства. Клиницистите често въздишат заради трудностите при работата с хора с хронична болка. Една от трудностите е, че фокусът трябва да бъде поставен върху биопсихосоциалните фактори, вместо върху местните тъканни фактори.

Въпреки че физиотерапевтите са добре запознати с факта, че психологическите и социалните фактори оказват влияние върху болката, повечето съществуващи изследвания се фокусират върху биомедицинските убеждения на пациентите (напр. "увреждане", "дегенерация") или изследват психосоциалните фактори като последици от болката, а не като фактори, които допринасят за нея. Критично е, че в нито едно от предишните качествени изследвания не е задаван изричен въпрос на хората с хронична мускулно-скелетна болка дали смятат, че психологическите или социалните фактори са допринесли за развитието или продължаването на на тяхната болка. Това представлява сериозен пропуск, тъй като убежденията на пациентите оказват силно влияние върху ангажираността с физически упражнения, отвореността към психологически информирани грижи, избягването на страха и катастрофизацията и в крайна сметка върху дългосрочната инвалидност. Следователно това проучване изследва обяснителните модели на пациентите за хроничната мускулно-скелетна болка, за да проучи конкретно убежденията за психологическите и социалните фактори, които допринасят за нея, а не само за биологичните. Целта на това проучване е да се разбере кои фактори според хората допринасят за тяхната хронична мускулно-скелетна болка.

Методи

Проучването се корени в качествен предварителен проект, който служи като важна първа стъпка в по-широка изследователска инициатива. Настоящото проучване представлява проучвателен анализ на интервюта с пациенти.

Извадка от шестима участници с хронична мускулно-скелетна болка, проявяваща се от поне 3 месеца, бяха поканени да участват. Участниците бяха набрани от широката общественост чрез реклама в списъците за кореспонденция с пациенти и обществеността в Университета в Бирмингам, в специализирани групи по интереси и в социалните медии. 

Данните бяха събрани чрез индивидуални полуструктурирани интервюта. Интервютата в рамките на проучването бяха проведени дистанционно чрез Zoom с участниците в техните домове. Всяко интервю продължи между 50 и 70 минути и се проведе в рамките на три седмици след получаване на информирано съгласие. Графикът на интервюто, изготвен на базата на биопсихосоциалния модел и информация от пациентите, беше разработен така, че да се получат честни, неповлияни от участниците убеждения за всички фактори, допринасящи за тяхната хронична мускулно-скелетна болка. Изследователят не е имал предварителни отношения с участниците.

Данните от интервютата бяха интерпретирани с помощта на интерпретативен феноменологичен анализ (ИПА), който е систематичен качествен подход, подходящ за получаване на задълбочено разбиране на личния опит. В този случай той се фокусира върху това как хората осмислят своята постоянна болка, като анализира преживяното от малка група участници, фокусирайки се върху техните субективни възприятия и интерпретации.

ИПП съдържа четири итеративни етапа:

1. Подробно четене и първоначално кодиране на всеки препис
2. Разработване на подчинени теми
3. Сравнение на различни случаи
4. Наративен синтез, подкрепен от стенографски цитати

Резултати

Бяха включени шестима участници: двама мъже и четири жени. Четирима от участниците работеха на пълен работен ден, 1 беше пенсионер и 1 беше в невъзможност да работи поради изпитване на хронична мускулно-скелетна болка.

Представянето на болката е било разнообразно; всички участници са изпитвали болка на няколко места, както е показано в таблицата по-долу.

Нивата на инвалидност варират, а авторите класифицират участниците в 3 групи въз основа на въздействието на хроничната мускулно-скелетна болка върху живота им:

• Двама участници са изпитали силно въздействие на хроничната си мускулно-скелетна болка върху живота си. Те съобщават, че значително са намалили или променили дейностите си, включително са спрели работа: Тони, Бетани
• Умерено въздействие е отчетено от двама участници, които са променили някои дейности (модификация на дейността): Катрин, Хана
• Последните двама участници са посочили слабо въздействие на хроничната си мускулно-скелетна болка и са запазили до голяма степен активността си: Шарлот, Едуард

Резултатите от интервютата показват, че са възникнали шест надредни теми, структурирани около психологически, социални и биологични убеждения.

Субординационна тема 1: Негативните психологически преживявания не допринасят за хроничната мускулно-скелетна болка

Засегнатите лица, които са имали силно или умерено въздействие на хроничната мускулно-скелетна болка върху живота си, описват негативни психологически фактори, включително психологически дистрес, загуба на самоидентификация, стрес и негативни мисли и емоции, във връзка с хроничната си болка.

Когато бяха попитани за убежденията им дали тези фактори са допринесли за тяхната хронична болка, всички отрекоха тези психологически преживявания да са допринесли за развитието или за постоянството на болката им. За тях дистресът е бил просто реакция на болката, а не неин двигател. 

Субординационна тема 2: Незадоволителното здравеопазване допринася за хроничната мускулно-скелетна болка

Двама от шестимата участници описват негативния си опит с медицинското обслужване като допринасящ за това. И двамата са имали силно въздействие на хроничната си болка върху живота си. 

Субординационна тема 3: Маладаптивните стратегии за справяне не допринасят за хроничната мускулно-скелетна болка

Всички участници със силно и умерено въздействие разказаха за своите мисли, нагласи и поведения по отношение на справянето с хроничната мускулно-скелетна болка, които бяха в съответствие с известните "неадаптивни стратегии за справяне". Това включва катастрофизация, избягване и външен локус на контрол.

Когато бяха попитани дали тези неадаптивни стратегии за справяне са повлияли на хроничната им болка, всички се съгласиха, че това не е допринесло за болката им. На въпроса дали спирането или избягването на дейности може да е влошило хроничната им болка, заявиха: "Не съм сигурен: "Нещата, които споменахме? Не, не, това помогна. Всички те са помогнали". Тони (профил с високо въздействие) признава, че избягването може да е влошило хроничната му болка. За разлика от тях и двамата участници, които са имали слабо въздействие на болката върху живота си, не са описали неадаптивни стратегии за справяне. 

Субординационна тема 4: Положителните стратегии за справяне подобряват хроничната мускулно-скелетна болка

Участниците със слабо и умерено въздействие на хроничната мускулно-скелетна болка върху живота им описват мисли, убеждения и поведения, съответстващи на позитивните стратегии за справяне, и вярват, че те подобряват болката им, като я намаляват или предотвратяват влошаването ѝ.

Участниците с позитивни стратегии за справяне вярват, че хроничната им болка е била по-добра благодарение на техните подходи. Едуард добре формулира това за упражненията и положителната нагласа: "тъй като тези [стави] са живи същества, те вероятно имат способността да се възстановяват колкото е възможно повече. Така че смятам, че използването продължава да подпомага процеса на възстановяване, а неизползването по-скоро насърчава невъзстановяването и следователно влошаването му". "Мисля, че положителната нагласа е най-важното нещо, а не да казвате "о, боже, никога повече няма да ходя", което вероятно някои хора казват"..

Субординационна тема 5: Историческите дейности допринасят за хроничната мускулно-скелетна болка

Участниците описаха минал опит, включително работа, упражнения и хобита, които според тях са допринесли за тяхната КМП въз основа на възприетото въздействие на дейността върху структурните промени. 

Субординационна тема 6: Биологичните фактори са основната причина за хроничната мускулно-скелетна болка

Всички участници формулираха биологични фактори, които според тях са допринесли за тяхната хронична мускулно-скелетна болка, включително структурни промени и стойка. Участниците често основаваха други убеждения, като психологически или социални фактори, на способността си да ги свържат с възприеманите биологични фактори; например Тони заяви: "Определено имам артрит и в двете китки и това може да е свързано, бих казал, с работата в ИТ сектора и начина, позицията, в която са ръцете през цялото време". Това предполага, че биологичните фактори са били главното убеждение за обяснение на хроничната мускулно-скелетна болка. Освен това в края на интервюто участниците бяха помолени да посочат своето "основно" убеждение за причината за хроничната си мускулно-скелетна болка, като петима участници посочиха биологични фактори.

Въпроси и мисли

Как трябва да гледаме на настоящите резултати? На първо място, трябва да разберем, че идентифицираните теми идват само от 6 души, на определено място, обвързани с определена здравна система. В никакъв случай не можем да обобщим тези констатации за всички пациенти, страдащи от хронична мускулно-скелетна болка. Но не това е била целта на изследователите. При използването на методите на IPA анализ дълбочината на темата се поставя на първо място пред широтата. Целта не беше да се определи количествено разпространението на болковите преживявания сред голяма популация, а по-скоро да се постигне задълбочено и подробно разбиране на как хората осмислят своята болка. Този фокус върху богати, емпирични данни е фундаментален за ИПП и има за цел да даде представа за процесите на осмисляне, когнитивните, емоционалните и социалните измерения на живота с болка, които могат да бъдат пропуснати при чисто количествените методи. Можем да използваме примерите, идващи от тези лица, за да разберем по-добре начина им на мислене за хроничната болка. С тази информация бихме могли да идентифицираме модели на убеждения, които могат да действат като бариери пред ефективните физиотерапевтични интервенции.

Доминиращата, всеобхватна тема беше убеждението, че биологичните фактори са причина за хроничната мускулно-скелетна болка. Всички участници подчертаха, че структурните промени в телата им са причина за болката. Дори участниците, които признават стреса или емоциите, в крайна сметка се връщат към биологичните обяснения, което предполага, че психосоциалните фактори са приемливи само дотолкова, доколкото могат да бъдат превърнати в структурни или механични механизми. Когато бяха запитани директно за основната на болката, петима от шестима участници посочват биологични фактори. Тази рамка като че ли организира всички останали убеждения, като психологическият и социалният опит се интерпретират като второстепенни, последващи или неуместни.

Участниците изтъкнаха, че структурните промени в телата им, водещи до хронична болка, са причинени от своеобразно износване. Смяташе се, че работата е причинила кумулативно износване, лоша стойка или нараняване. Спортът и физическите хобита се смятат за "твърде голямо натоварване на тялото", което води до дегенерация години по-късно.

Стратегиите за справяне като че ли контрастират между участниците с високо и умерено увреждане спрямо тези с ниско или умерено увреждане. Първата група като цяло описва неадаптивно справяне, включително катастрофизиране, избягване и външен локус на контрол. Последните са имали по-адаптивни или положителни стратегии за справяне, мислят за фокусирано върху решението поведение, положителни нагласи, движение и упражнения.

• Лицата с голямо въздействие на хроничната мускулно-скелетна болка показват повече 
  • Катастрофични мисли, често съсредоточени върху преувеличени убеждения за структурни увреждания (напр. "разпадащи се дискове", "кост върху кост"). 
  • Поведението на избягване включваше спиране на упражненията, намаляване на активността, увеличаване на почивката, смяна на работата или пълно напускане на работа. 
  • Външният локус на контрол се проявява в разчитането на медикаменти или медицински решения като единствено средство за облекчение.
• Лицата с умерено до слабо въздействие на болката върху живота им са говорили повече
  • Справяне, насочено към намиране на решение: участниците описват търсене на информация, преосмисляне на състоянието си, решаване на проблеми и поемане на отговорност за управленските решения. На болката се гледа като на нещо, с което трябва да се работи, а не да се борим срещу нея.
  • Положителни нагласи: те включват самоувереност, рационализиране на пристъпите, постоянство в ценните дейности и поддържане на чувството за контрол. Тези участници често се противопоставят имплицитно на други, които могат да се "откажат" или да катастрофират.
  • Упражненията като положителна стратегия за справяне: участниците смятат, че продължаващото използване на тялото им е полезно, като често го формулират в квазибиологичен смисъл (напр. ставите трябва да се използват, за да останат здрави). Дори когато болката се признава, дейността не се разглежда като заплаха.

Важното е, че повечето участници не вярваха, че че тези неадаптивни стратегии за справяне са влошили болката им. Напротив, избягването и почивката често се възприемат като полезни или защитни от по-нататъшно увреждане. Дори когато са били изрично попитани дали подобно поведение може да бъде фактор, допринасящ за хроничната болка, участниците като цяло са отхвърлили това схващане.

Това като цяло предполага, че на практика се нуждаем от различен подход. Вместо да поставяме нечия болка в рамка около наличието или липсата на структурни "увреждания", което често се случва в различни условия на медицинска помощ, трябва да проучим убежденията на човека пред нас. Когато се идентифицират дистресъри и известни неадаптивни фактори, допринасящи за хроничната болка, бихме могли да започнем с валидиране на това преживяване, без да приписваме причинно-следствена връзка. Като прилагаме обучение по неврология на болката и обясняваме как тя може да повиши чувствителността на нервната система, вместо да посочваме нечия психология, можем да се опитаме да дадем усещане за разбиране на този човек. Например някой с необяснима болка, който е чул, че ще трябва да живее с нея, и на когото са казали, че "нищо" не може да се направи по въпроса, тъй като е опитано "всичко" (което лично аз често срещам в практиката), бихте могли да потвърдите преживяването му, като кажете например "Като се има предвид всичко, с което сте се справяли, има смисъл, че нервната ви система е в повишена готовност, но това не означава, че е "в главата ви".".  

За тези, които са имали негативен опит от предишни срещи със здравните служби, трябва да сме наясно, че все още може да има отворена врата, за да възвърнем доверието им към доставчиците на здравни услуги, но да сме наясно, че може да има чувства на недоверие и гняв към "системата". Тук първият ви фокус трябва да бъде върху подобряването на терапевтичния съюз. Бъдете наясно, че на повечето от тези пациенти е било казано да направят А или Б. Те "са опитали всичко", но "всичко се е провалило". При тези обстоятелства в клиничната практика съм склонен да изместя фокуса, за да се опитам да открия това, което все още не е "направено". Понякога можете да попитате за това какво е било безполезно в сравнение с това, което е било полезно досега. Или какво според тях е необходимо, за да се почувства тази среща по-различна от предишните преживявания. Отделете време, за да се опитате да разграничите подхода си от предишни безполезни срещи. И се опитайте да им позволите да изразят това, което е в мислите им, вместо да запълвате мълчанието. Интервенциите ви ще трябва да бъдат последователни, прозрачни и изпълнени със съпричастност, както и да създават безопасно пространство. Но се опитайте да приложите съвместна аргументация, за да накарате пациента да се почувства част от процеса, а не "обект, който получава определено лечение". Избягвайте да бъдете прекалено оптимистични или да използвате общи уверения, като например "ще го оправя за вас", "всичко ще бъде наред", а се опитайте да използвате език за сътрудничество, като например "нека заедно да разберем това". И най-важното, обяснете защо правите нещо, вместо да обяснявате какво правите. Класифицираната експозиция може да се използва като стратегия за изследване на това, на което е способно тялото, и можете да я оформите като начин за проверка на реакциите на нервната система. 

Тема 3 подчертава, че пациентите с висока и умерена степен на увреждане често приемат поведения за справяне, като например катастрофизиране, избягване на дейности и външен локус на контрол, но не възприемат тези стратегии като допринасящи за тяхната хронична мускулно-скелетна болка. Във физиотерапевтичната практика това означава, че избягването и почивката могат да бъдат активно защитавани като защитни, а не признати като потенциално допринасящи за болката. При етикетиране на тези поведения като неадаптивни или при опити за коригиране на убежденията може да се почувства съпротива, която вероятно подкопава терапевтичния съюз. Ето защо приоритизирайте оценката си около разбирането на мотивите на пациента за избягване и очакванията му за вреда, вместо веднага да оспорвате тези възгледи. Интервенциите могат да бъдат по-ефективни, когато степенуваната активност и излагането на въздействието са формулирани като безопасни експерименти за събиране на доказателства за (тъканната) поносимост, а не като лечение, насочено към промяна на убежденията. Този подход позволява на физиотерапевтите да насърчават функционалната промяна, като същевременно зачитат съществуващите обяснителни модели на пациентите за тяхната болка.

Говорете с мен като с ботаник

Отчитането на това качествено изследване се придържа стриктно към насоките на COREQ (Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research). Този ангажимент осигурява максимална прозрачност и методологична точност, което позволява на читателите да оценят напълно достоверността и възможността за пренасяне на резултатите. Придържането към COREQ демонстрира ангажираност към висококачествени практики за докладване на качествени изследвания.

Ограничение на проучването е малкият размер на извадката (6 участници). Също така бяха установени три различни групи нива на инвалидност, като класифициране на тези хора въз основа на въздействието на хроничната мускулно-скелетна болка върху живота им. Въпреки че това може да доведе до по-широко разбиране на факторите, допринасящи за хроничната болка, класификацията на тези категории не се основава на стандартизиран метод.

Послания за извличане на полза

Хората, които изпитват най-голяма инвалидност от хронична мускулно-скелетна болка, може да са най-малко склонни да подкрепят биопсихосоциални обяснения за състоянието си, въпреки че често изпитват силен дистрес и неадаптивно справяне.  

Когато работим с хора, които имат хронична мускулно-скелетна болка, преди да започнем рехабилитационната им програма, е важно да проучим тяхната уникална ситуация. Като част от тяхната история и картина на болката можем да проучим убежденията им относно естеството на травмата или болката, която изпитват. 

Оценката на убежденията и терапевтичният съюз вероятно ще бъдат предпоставки за ефективна интервенция, особено при лица с утвърдени биомедицински обяснителни модели. Опитите за директна промяна на убежденията или за въвеждане на психосоциални рамки без достатъчно доверие могат да доведат до риск от оттегляне или засилване на съпротивата. В клиниката може би е по-добре да се започне със стратегии за промяна на поведението като степенувана активност или излагане на въздействието, преди да се опитаме да променим убежденията. Това позволява на пациентите да се чувстват сигурни и способни, преди да започнат да мислят по различен начин за това, което е причинило техния проблем. Така че наистина е важно да се използва гъвкава, ориентирана към пациента комуникация, която поставя на първо място функцията, доверието и ученето чрез опита, а не незабавните опити да се промени мнението им.

Справка

Dunn M, Rushton AB, Heneghan NR, Soundy A. Why do you think you still have pain? Убежденията на индивидите относно биопсихосоциалните фактори, които допринасят за тяхната хронична мускулно-скелетна болка: качествено проучване. BMC Musculoskelet Disord (Мускулно-скелетни заболявания). 2025 Dec 24;26(1):1103. doi: 10.1186/s12891-025-09243-1. PMID: 41444878; PMCID: PMC12729344.