Въведение 

Увреждането на периферните нерви обикновено е резултат от хирургични процедури, продължителна механична компресия или ятрогенно увреждане и може да доведе до развитие на невропатична болка. Тежестта и видът на увреждането на нерва могат да бъдат класифицирани, като се използва рамката на Seddon-Sunderland-Mackinnon. Невропраксията се характеризира с преходна нервна дисфункция без структурно увреждане и обикновено отшумява в рамките на седмици до месеци. Аксонотмезата включва аксонално прекъсване със запазване на съединителнотъканната рамка, което позволява потенциална регенерация на нерва. Невромезисът представлява пълно прекъсване на нерва с нарушаване на всички нервни структури и често изисква хирургическа намеса за възстановяване. Уврежданията на нервите, свързани с компресия, могат да варират от лека демиелинизация до пълно структурно разрушаване, като всяка степен на тежест има различно значение за механичното развитие на централизирана болка.

След увреждане на периферен нерв може да се развие ноципластична болка в резултат на променена централна обработка на болката. В такива случаи клиничните подходи, фокусирани единствено върху заздравяването на периферните тъкани, може да се окажат недостатъчни. Разработването на надеждни и валидни диагностични критерии е от решаващо значение за точното идентифициране на централизирана болка след увреждане на нерв и за насочване на подходящо лечение. Този систематичен преглед има за цел да се справи с този пропуск, като обобщи съществуващите доказателства за клиничните характеристики и диагностичните критерии на централизирана болка след увреждане на нерв.

Методи

Този систематичен преглед се придържаше към насоките PRISMA за систематични прегледи и мета-анализи. Изследователски статии, оценяващи диагностични подходи за централна болкова сенсибилизация след увреждане на периферен нерв, бяха взети предвид за включване.

Критерии за изключване:

• Статии, публикувани на езици, различни от английския
• Проучвания, включващи педиатрични популации (<18 години)
•  Статии с недостъпен пълен текст
•  Изследвания върху животни
• Проучвания, фокусирани изключително върху резултатите от лечението без диагностика
• съображения
• Проучвания, посветени на острата болка с продължителност под три месеца

Статиите бяха прегледани въз основа на заглавието и резюмето. Данните бяха извлечени с помощта на стандартизиран формуляр и включваха определението за централизация на болката, предложените диагностични критерии или клинични характеристики, методите за оценка и диагностичните тестове, изследваните популации пациенти, клиничните признаци и симптоми и количествените мерки, използвани за диагностициране.

Рискът от пристрастие беше оценен независимо с помощта на валидирани инструменти. За нерандомизираните проучвания е използван Методологическият индекс за нерандомизирани проучвания (MINORS). Качеството на сериите от случаи и докладите за случаи беше оценено с помощта на инструментите за критична оценка на Института Joanna Briggs (JBI). Систематичните прегледи бяха оценени с помощта на инструмента Risk of Bias in Systematic Reviews (ROBIS), докато описателните прегледи бяха оценени с помощта на Scale for the Assessment of Narrative Review Articles (SANRA).

Резултати

Включени са общо 28 статии, които обхващат 6 189 пациенти. Те се състоят от 2 систематични прегледа, 4 описателни прегледа, 1 серия случаи, 1 доклад за случай, 5 напречни проучвания и 15 кохортни проучвания (фигура 1). Седем проучвания са фокусирани върху синдрома на карпалния тунел или болка след операция или ампутация, а три - върху комплексния регионален болков синдром. Останалите проучвания изследват редица състояния, включително радикулопатия, травматични или ятрогенни увреждания на периферните нерви и други синдроми на хронична болка.

Повечето методологични ограничения, идентифицирани чрез различните инструменти за оценка на риска от отклонение, отразяват липсата на проспективни изчисления на размера на извадката и процедури за заслепяване. В различните проучвания са описани различни механизми на централизирана болка след увреждане на нерв; всички те обаче се основават на сходна концептуална рамка, която обикновено се определя като повишена чувствителност на ноцицептивните неврони в централната нервна система. Допълнителни подробности за дефинициите на централизирана болка, използвани във всяко изследване, са дадени в таблица 1.

Анамнеза и физикален преглед на пациента

Клиничната анамнеза и физикалният преглед се очертават като ключови диагностични компоненти. Наличието на широко разпространена болка, излизаща извън рамките на очакваното нервно или дерматомално разпределение, е последователно свързано с централизирана болка, особено при синдрома на карпалния тунел, където подобни болкови модели могат да показват централна сенсибилизация. При пациентите с радикуларна болка често се наблюдава алодиния на краката (60,8 %), докато при пациентите с аксиална болка в кръста тя е значително по-рядко срещана (13,3 %). Сензорните тестове, особено оценката на лекия допир и топлинното усещане, бяха определени като важен метод за клиничен преглед за откриване на характеристиките на централизирана болка след увреждане на нерв.

Клинични тестове

Количественото сензорно тестване (QST) се наложи като основен инструмент за оценка на централизираната болка. Едно проучване, оценяващо прага на болката при натиск (PPT), условната болкова модулация (CPM) и темпоралната сумарност (TS), съобщава, че тези обективни мерки не корелират последователно със субективните показатели за централна сенсибилизация. За разлика от това друго проучване предполага, че QST, CPM и Описът на централната сенсибилизация са допълващи се инструменти, които, когато се комбинират, осигуряват по-всеобхватна оценка на централната сенсибилизация. Засилената темпорална сумарност по време на теста с пин пик е идентифицирана като потенциален индикатор за централна сенсибилизация. Освен това едно проучване, използващо протокола QST на Германската изследователска мрежа за невропатична болка, установява, че 69 % от пациентите с хронична първична и вторична болка показват клинични доказателства за свръхчувствителност към болка.

Въпросници

Въпросникът Опис на централната сенсибилизация (CSI) е най-често използваният въпросник и често се прилага заедно с други отчитани от пациента мерки за резултатите, като например Скала за катастрофизиране на болката. PainDETECT е друг широко използван въпросник, докато въпросникът DN4 обикновено се използва за оценка на невропатичната болка.

Интервенции

Интервенционални диагностични подходи са докладвани в 9 от 28 проучвания. Те са включвали предимно фармакологични средства или нервни блокове за разграничаване на периферните от централните механизми на болката. Симпатиковите блокове, подсилени с кетамин, и блоковете на периферните нерви са свързани с бързо и значително облекчаване на болката, което предполага периферен принос към симптомите. Натриевият амитал селективно намали алодинията, без да повлияе на дълбоката болка, като подпомогна разграничаването на централните от периферните механизми. Само в едно проучване е използвана образна диагностика: надлъжната fMRI разкрива абнормна соматосензорна свързаност при синдрома на карпалния тунел, като промените са както устойчиви, така и обратими след операция.

Въпроси и мисли

Съвременните диагностични инструменти, включително техниките за изобразяване, предоставят само косвени мерки за централизираната болка. Това повдига въпроса дали централизираната болка представлява добре дефинирана биологична единица или предимно клинична конструкция. Много оценки разчитат на мерки за наблюдение или самооценка, като например инвентаризацията на централната сенсибилизация (CSI), които могат да обхванат психологически фактори като тревожност или известни фактори, предизвикващи болка, в по-голяма степен.

степен, отколкото ноцицептивните процеси на структурно ниво. Следователно тези инструменти може да имат ограничена способност за пряка оценка на ноцицептивните механизми, лежащи в основата на болката.

Усъвършенствани техники, като например функционален магнитен резонанс (фМРТ), предлагат обещаващи познания за променената централна обработка на болката, но не са рутинно достъпни или използвани в клиничната практика. Интервенционалните диагностични подходи, като например блокади на периферни нерви, могат да предоставят допълнителна информация относно механизмите на болката, тъй като липсата на отговор или частичният отговор може да предполага централно медииран процес на болка. Предполага се, че невропластичните промени както в периферната, така и в централната нервна система са в основата на персистиращата болка, която се характеризира с повишена чувствителност и засилено улесняване на болката. Клинични феномени като темпорално сумиране, които могат да бъдат директно оценени на легло, могат да отразяват тези процеси на сенсибилизация. На молекулярно ниво се смята, че невротрансмитерите и медиаторите, като субстанция Р и нервния растежен фактор, допринасят за засилването на болковите пътища както на периферно, така и на централно ниво. Фигура 3 обобщава предложените диагностични критерии за централна сенсибилизация след увреждане на периферен нерв.

Говорете с мен като с ботаник

Съществува значителна вариабилност в начина, по който е дефинирана централната сенсибилизация във включените проучвания. Тази концептуална непоследователност вероятно е внесла пристрастия, допринасяйки за високата хетерогенност и намалявайки общата надеждност на констатациите. Използването на по-рестриктивни критерии за включване и по-строги критерии за изключване би могло да помогне за ограничаване на тази хетерогенност. Освен това хетерогенността би могла да бъде допълнително количествено определена или изследвана с помощта на статистически подходи, като например анализи на подгрупи, анализи на чувствителността или описателни показатели за променливост.

Друг методологичен проблем е свързан с начина, по който нивото на доказателствата е повлияло на заключенията на авторите. Проучванията варират от доклади за случаи до систематични прегледи, но остава неясно как тези различни нива на доказателства са били претеглени при обобщаването на резултатите. Възможно е някои заключения да отразяват по-скоро субективния подбор на авторите, отколкото систематичен и прозрачен процес на вземане на решения.

Като се има предвид проучвателният характер на този преглед и вероятният недостиг на висококачествени данни в тази област, стандартните метааналитични техники не биха били осъществими. Независимо от това, структурираните анализи на подгрупите - стратифициране на проучванията по определението за централна сенсибилизация, основна патология или дизайн на проучването - биха осигурили по-систематичен подход за оценка и отчитане на хетерогенността.

Послания за извличане на полза

• След увреждане на периферния нерв постоянната болка, която излиза извън рамките на очакваното дерматомално или нервно разпределение, трябва да повдигне съмнение за централизирани механизми на болката.
• Задълбочената анамнеза и физикалният преглед са решаващи диагностични стъпки. Широко разпространената болка, алодинията, промененото усещане за допир със светлина или топлина и засилената темпорална сумарност са ключови клинични червени знаци за централна сенсибилизация.
• Въпросници като CSI, PainDETECT, DN4 и скалите за катастрофизиране осигуряват полезен контекст, но не трябва да се тълкуват като самостоятелни диагностични инструменти. Те улавят по-скоро тежестта на симптомите и движещите сили на болката, отколкото преките ноцицептивни механизми.
• Количественото сензорно тестване може да помогне, но не е окончателно. QST, CPM, PPT и темпоралното сумиране предлагат ценни обективни данни, но те невинаги съвпадат с отчитаните от пациентите мерки. Мултимодалният подход за оценка е от съществено значение.
• Отговорът на лечението е диагностична информация. Ограниченият или липсващ отговор на периферно ориентирани интервенции (напр. плъзгане на нерв, локално натоварване на тъканите) може да подсказва за централно медииран компонент на болката и следва да предизвика промяна в клиничните разсъждения.
• Невропластичните промени в периферната и централната нервна система - задвижвани от механизми като времево сумиране и активност на невротрансмитерите - са в основата на реално измеримо усилване на болката.
• Когато има съмнение за централизирана болка, лечението трябва да се разшири отвъд лечението на периферните тъкани и да включва обучение за болката, степенувано излагане, сензорна модулация и стратегии, насочени към нервната система като цяло.

Слушайте този physiotutors подкаст за да получите повече информация за централната сенсибилизация.

Справка

Raasveld FV, Tiems MRA, Johnston BR, Moussa O, Valerio IL, Hao D, Coert JH, Eberlin KR. Диагностични критерии за централизирана болка след увреждане на периферните нерви: Систематичен преглед. Clin J Pain. 2026 Jan 1;42(1):e1326. doi: 10.1097/AJP.0000000000001326. PMID: 40977364.