Въведение

Болката, локализирана в мястото на вмъкване на ахилесовото сухожилие, често се приписва на ахилесова тендинопатия. Въпреки това, пациентите, които не успяват да отговорят на основаните на доказателства интервенции за тендинопатия, може да изискват оценка за Синдром на задната част на глезена като важна диференциална диагноза. Този кратък преглед на експертно мнение предоставя цялостно разглеждане на Синдром на задната част на глезена, включително неговата анатомична основа, патофизиология, клинична и диференциална диагноза, диагностична оценка и стратегии за управление.

Синдром на задния глезен включва предимно костни структури, като например постеролатералния таларен израстък или os trigonum, въпреки че често се наблюдава и засягане на меките тъкани, включително синовит и патология на задните връзки. Освен това сухожилието на flexor hallucis longus (FHL) може да има тендинопатични промени. В този преглед е описан и лесно приложим клиничен тест за диагностициране на задното засягане на глезена.

Методи

Тази статия е описателен преглед на мненията на експертите с автор един-единствен клиницист (J.-C. Moati) и публикувана в рецензирано списание. Не е описана методологична рамка, включително стратегия за търсене, критерии за подбор на проучвания или критична оценка на литературата. Поради това съдържанието не се основава на систематичен или възпроизводим подбор на наличните доказателства, а отразява предимно клиничния опит на автора и интерпретацията на избрани позовавания. Следователно общото ниво на доказателствата, представени в тази статия, е ниско.

Резултати 

Анатомични съображения

Задното отделение на глезена е ограничено отгоре от дисталния ръб на тибиалната епифиза и отдолу от ретроталарния аспект на калкана. 

Фигура 1 

Заден глезен: остеология. 

Заден таларен аспект

Между задния ръб на тибията и калкана се намира задната част на талуса, която може да бъде повече или по-малко изразена (фигура 2). Тя има два задни туберкула: по-малък постеро-медиален и по-голям постеро-латерален. Последното се получава от сливането на вторичен център на вкостяване, който се появява между 8 и 13-годишна възраст. Размерът му варира и може да бъде разширен, като понякога надхвърля 1 cm (израстък на Stieda). Между двата туберкула се намира интертуберкуларната бразда, по която минава сухожилието Flexor Hallucis Longus (FHL).

Фигура 2: Заден аспект на талуса: 1 Постеролатерален туберкулум 2: Интертуберкуларна бразда

Кост на тригонума 

Когато вторичният център на вкостяване на талуса не успее да се слее, се образува os trigonum (фигура 3). Тази акцесорна кост се среща при 8-13 % от населението и е двустранна в малко под 2 % от случаите. Размерът му варира, но обикновено е под 1 cm; може да бъде двуделен или дори фрагментиран. Той се свързва със задно-латералния туберкул на талуса чрез синхроноза, а понякога и с калкана по долната му повърхност. Неуспешното срастване изглежда се стимулира от повтарящи се микротравми при плантарна флексия, което може да обясни по-високата му честота при футболисти, които са започнали да тренират в детска възраст.

Фигура 3: Кост на тригонума. 

Лигаменти

В рамките на задната част на глезена се намират дълбоката част на задната и долната тибиофибуларна връзка, на задна талофибуларна връзка, която се простира от фибуларния малеол до постеролатералния туберкул на талуса и задната междуколенна връзка: не присъства при всички индивиди. Простира се от фибуларния малеол до медиалния малеол и понякога може да се насочи към задната талокрална вдлъбнатина

сухожилие на flexor hallucis longus (FHL)

Заобиколено от синовиалната си обвивка, сухожилието преминава вертикално през тибиалната бразда, след това през междутуберкуларната бразда, която се затваря от задния пръстеновиден лигамент. След това той променя посоката си, като върви надолу и напред под sustentaculum tali (фигура 4). Точно медиално от него се намира задният тибиален невросъдов сноп.

Фигура 4: Сухожилие на Flexor Hallucis Longus. 

Физиопатология

Остър механизъм на увреждане 

• Макротравматизъм: Прием на плантарно сгънато стъпало. 

Уврежданията обикновено са костни, причинени от заден компресиращ механизъм: фрактура на постеро-латералния туберкул (фрактура на Шепърд), по-рядко на постеро-медиалния туберкул (фрактура на Седел) или фрактура на os trigonum.

Хроничен механизъм на увреждане  

• Микротравматизъм: повтаряща се плантарна флексия в края на обхвата. 

Многобройни структури в комплекса на задния глезен са изложени на повтаряща се компресия. Балетистите, които често работят в екстремна плантарна флексия, както и спортисти като бегачи и фехтовачи, са особено предразположени към развитие на синдром на задния глезен.

Структурни източници на болката

Засягането най-често е костно, поради издължен постеро-латерален туберкул или наличие на os trigonum.

По-рядко е мекотъканна или хрущялна, когато няма видима костна структура:

• Тибио-таларно засягане, с повтарящ се контакт между задния талус и долния ръб на тибията, което води до локализирана хондропатия.
• Компресия на задните синовиални вдлъбнатини, които често са раздути и хипертрофирани - особено при балетните танцьори - което води до значителен синовит.
• Компресия на задните лигаменти, което води до удебеляване и вторична фиброза. Задната междуклетъчна връзка, когато е налице, е особено уязвима.
• Засягане на сухожилието на дългия флексор (FHL), с теносиновит, излив на влагалището или дори частични разкъсвания поради стеноза, създадена от дебел междукоремен лигамент. Това се случва при повече от 30 % от костните удари и може да бъде подпомогнато от голям os trigonum. Изолирана травма на FHL може да възникне и когато ниско разположени мускулни влакна се удрят в лигамента.
• Допълнителен мускул на подбедрицата обикновено е асимптоматичен, но може да се превърне в проблем, ако е прекалено голям.

Клинична диагноза

Субективни находки, подсказващи за синдром на задния глезен: 

• Механизъм на увреждането. 
• Прогресия: крайната болка е преминала в болка, възникваща при по-ниска степен на плантарфлексия на глезена.
• Наличие на кликване/пукане.
• Предишни травми на глезена.

Клиничен изпит: 

• оток 
• Тест за уплътняване на заден глезен.

Според авторите на проучването този тест е по-показателен за костно засягане. Тестът се счита за положителен, ако възпроизвежда симптомите на пациента и може да се извърши с две различни техники: 

Седящ пациент: Пациентът седи на ръба на масата за преглед с висящи крака и сгънато на 90° коляно. Изпитващият насилствено разгъва стъпалото, докато другата ръка стабилизира петата.

Пациент в легнало положение: Пациентът лежи в легнало положение, като коляното е сгънато на 90°, а стъпалото е преместено в плантарфлексия по същия начин (фигура 5).

Фигура 5: Тест за задна импакция. Позиция на пациента в легнало положение. 

Този видеоклип на Physiotutors допълнително представя трета техника.

• Възпроизвеждането на болка в задната част на глезена по време на дорсифлексия на глезена и халукс с изпънато коляно, особено в комбинация с компресия на ретромалеоларната област, може да подсказва за тендинопатия на FHL.
• Оценката на обхвата на движение на глезена и тестът с предното чекмедже на талокраниалната става могат да възпроизведат симптомите на пациента, дължащи се на компресия. 
• Могат да се използват по-съвременни диагностични техники, като например инфилтрация с местен анестетик (ксилокаин), като облекчаването на симптомите по време на теста за засягане на задния глезен спомага за потвърждаване на диагнозата.

Допълнителни изпити

Допълнителните изследвания при задния глезен се фокусират предимно върху оценка на костите и меките тъкани. Стандартни рентгенографии са от съществено значение за оценка на постеро-латералния туберкул, идентифициране на os trigonum и откриване на заден субталарен остеоартрит или осификации. Компютърна томография осигуряват подробни костни изображения и 3D реконструкции, като помагат да се разграничи os trigonum от фрактури или псевдоартроза и да се оценят задните тибиоталарни и субталарни стави. МРТ оценява както костите, така и меките тъкани, като разкрива оток на костите, синовит, задебеляване на задната връзка или капсулата и тендосиновит на ФХЛ, както и ниско разположени мускулни влакна на ФХЛ. Ултразвук има ограничено приложение, но може да открие лезии на меките тъкани и да изключи ахилесова тендинопатия. Костна сцинтиграфия може да покаже повишено поглъщане в задната част на глезена и може да се комбинира с КТ за точна локализация, ако е необходимо.

Диференциална диагноза

Основното състояние, което трябва да се изключи, е задният субталарна артропатия, която може да се прояви с подобни симптоми. Тя може да съществува едновременно с os trigonum или с увеличен заден израстък и неразпознаването ѝ може да доведе до лоши резултати след костна ексцизия; в такива случаи костната сцинтиграфия, комбинирана с КТ, е особено полезна.

Ахилесова тендинопатия е друга класическа диференциална диагноза, която обикновено се диагностицира чрез болезнено палпиране на сухожилието и се потвърждава с ултразвук или МРI. Пред-ахилесов бурсит може да бъде по-труден за откриване и може да се наложи провеждане на образна диагностика (ултразвук или МРТ с инжектиране). Стресови фрактури на калканеума могат да имитират задното засягане на глезена; страничните рентгенографии показват характерна плътна линия, перпендикулярна на трабекулите, като за потвърждение при необходимост се използва КТ или МРТ.

За по-подробно обсъждане на диференциалните диагнози за болки в задната част на глезена, вижте прегледа на това консенсусно проучване в Делфи, направен от Physiotutors.

Лечение 

Остър синдром на задната част на глезена 

Според авторите на проучването фрактурите на задния таларен израстък или на os trigonum изискват от 4 до 6 седмици имобилизация.

Синдром на хронично засягане на задната част на глезена 

Медицински мениджмънт

При пациенти с изразена или постоянна болка може да е подходящ кратък период на обездвижване от 1 до 3 седмици с помощта на шина или гипс. Медицинското лечение също включва перорални аналгетици и противовъзпалителни лекарства, както и криотерапия и противовъзпалителни оклузивни превръзки. В повечето случаи трябва да се обмисли инжектиране на кортикостероид, което може да се повтори, особено когато са засегнати меки тъкани.

Консервативно управление

Рехабилитацията, както е описана от Ledoux, се фокусира върху възстановяването на обхвата на движение на глезена и намаляването на мускулното стягане, особено чрез дълбок масаж на мускулите на плантарната флексия. Физиотерапевтичните методи, като например ултразвук, също могат да бъдат полезни. От съществено значение е преобучението на походката, като се набляга на контрола върху петата и правилното преобръщане на стъпалото. Постуралното разтягане на съответните мускулни вериги се комбинира с укрепване на квадрицепса, глутеалните мускули и трицепса surae. Проприоцептивното обучение е от решаващо значение, особено при наличие на тибиоталарно разхлабване. При спортистите не бива да се пренебрегват корекциите в условията на обучение и управлението на натоварването.

Хирургично управление

Ако консервативното лечение не даде резултат, може да се обмисли хирургическа намеса. Точното определяне на източниците на болка въз основа на описаните по-горе допълнителни изследвания е от съществено значение, преди да се пристъпи към операция. Предпочитаната хирургична техника е артроскопията. Следоперативните грижи обикновено включват от 4 до 6 седмици относителна почивка преди възобновяване на редовните дейности, като връщането към спорта обикновено се очаква около 6 до 8 седмици.

Въпроси и мисли  

Разчитането на публикация от 1991 г. за предоставяне на информация за консервативното лечение подчертава важни методологични ограничения. Статията представлява по-скоро наративен преглед на мнението на експертите, отколкото систематичен синтез на литературата. Като такава, тя не следва прозрачна или възпроизводима методология за идентифициране или подбор на източниците, а препоръките ѝ до голяма степен отразяват клиничния опит на авторите. Въпреки че тази гледна точка може да бъде ценна - особено при насърчаването на клиницистите да вземат предвид задното засягане на глезена при пациенти, които не успяват да се подобрят - тя трябва да се тълкува с повишено внимание.

Освен това разделът за консервативно лечение разчита на физиотерапевтични методи, които вече се считат за остарели. Клиничната практика се е развила значително през последните две десетилетия и интервенции като терапевтичен ултразвук или дълбок фрикционен масаж вече не се разглеждат като първа линия на лечение за синдрома на задния глезен, което ограничава значението на тези препоръки в съвременната практика.

Въпреки че по-новите проучвания предоставят допълнителна информация за синдрома на задния глезен, общият обем на доказателствата остава ограничен. В обзор от 2011 г., посветен на консервативното лечение при професионални балетисти, се набляга на началната фаза, насочена към контрол на възпалението чрез намаляване на натоварването и избягване на провокативни движения, особено плантарфлексия. В тази ранна фаза може да се обмислят инжекции за намаляване на възпалението. За възстановяване на подвижността на глезена може да се използва мануална терапия, последвана от специфични за дейността стратегии за подобряване на стабилността на глезена. Като се има предвид връзката между нарушената стабилност на ядрото и травмите на долните крайници, се препоръчват и индивидуални упражнения за стабилност на ядрото. Силовите тренировки трябва да се развиват логично - от отворена към затворена кинетична верига, от общи към специфични за спорта и от ненатоварени към натоварени задачи - с интегриране на тренировки по скачане, ако е необходимо. Забележително е, че не се препоръчва терапевтичен ултразвук.

И накрая, важно е да се признае, че голяма част от съществуващата литература възприема предимно структурна перспектива, което може да повлияе на клиничните разсъждения. Пациентите не трябва да бъдат управлявани единствено през призмата на анатомичната им диагноза, а по-скоро в по-широка, индивидуализирана биопсихосоциална рамка.

Говорете с мен като с ботаник

Въпреки че тази статия предоставя изчерпателен и клинично полезен преглед на синдрома на задния глезен, нейният повествователен дизайн на експертно мнение контрастира значително с рамката на доказателства от по-високо ниво. За разлика от систематичните прегледи или мета-анализите, той не следва предварително определена методология за идентифициране, подбор или оценка на литературата, което ограничава прозрачността и възпроизводимостта. За разлика от тях систематичните прегледи имат за цел да сведат до минимум интерпретацията, зависеща от автора, като използват ясни стратегии за търсене, критерии за включване и оценки на риска от пристрастия.

По същия начин статията се различава от рандомизирани контролирани проучвания (РКТ) и проспективните кохортни проучвания, които дават възможност за причинно-следствени изводи и сравнителна оценка на ефективността на лечението. Такива проекти предоставят количествено измерими данни за резултатите и позволяват оценка на ефикасността на интервенцията, докато настоящият документ предлага описателни препоръки без сравнителни мерки за резултатите.

Важно е също така да се признае, че предвид естеството на разглежданата тема - а именно клинична диагноза, анатомия, патофизиология и както медицинско, така и консервативно лечение - традиционните изследователски проекти, като например рандомизирани контролирани изпитвания или проспективни кохортни проучвания, може да не са винаги подходящи или осъществими. Много аспекти на синдрома на задния глезен разчитат на клинични разсъждения, експертно разпознаване на модели и анатомични съображения, които е трудно да бъдат стандартизирани или изолирани в рамките на експериментални проекти. В този контекст описателните прегледи могат да бъдат подходящ формат за синтезиране на клинични знания и превръщане на експертния опит в практически насоки.

Качеството и надеждността на наративните прегледи обаче могат да бъдат значително подобрени чрез по-структурирани методологически подходи. Например консенсусните проучвания по метода Делфи предлагат надеждна алтернатива, като съчетават експертната клинична преценка с прозрачна, възпроизводима рамка. Чрез повтарящи се кръгове на експертно участие, предварително определени консенсусни прагове и класифициране на препоръките методите Делфи помагат да се намали индивидуалното пристрастие на авторите, като същевременно се повишава надеждността и приложимостта на заключенията, направени от експерти.

Следователно, въпреки че разглежданата статия е подходяща по формат предвид клиничното естество на темата, бъдещата работа в тази област би се възползвала от структурирани методики на експертния консенсус, за да се повиши методологичната строгост и клиничната значимост.

Послания за извличане на полза

Мислете отвъд ахилесовата тендинопатия

• Болката в задния глезен, която не се подобрява при лечението на ахилесовата тендинопатия, основано на доказателства, трябва да подтикне към разглеждане на синдром на задния глезен.

Идентифициране на рискови групи от населението

• Често срещано при спортисти, изложени на многократно или продължително крайната плантарфлексия (напр. балетисти, футболисти, бегачи, фехтовачи).
• Може да бъде свързано както с костни (os trigonum, разширен заден таларен израстък) и меките тъкани структури.

Използване на целенасочена клинична оценка

• Прогресиращата болка от крайната плантарфлексия до по-ранната поява на симптомите е предполагаема.
• A положителен тест за задния глезен силно подкрепя диагнозата.
• Болката, възпроизвеждана при движение на глезена и халукса плюс ретромалеоларна компресия, може да показва Засягане на FHL.
• Обмислете нестабилността на глезена и предишни изкълчвания на глезена.

Правилно насочване към образни изследвания и направления

• Устойчивите или неясни случаи може да изискват образно изследване (рентген, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс), за да се установят костни и мекотъканни причинители.

Дайте приоритет на активното, модерно консервативно лечение

• Първоначален фокус върху управление на натоварването и избягване на провокативната плантарфлексия.
• Възстановяване на подвижността на глезена и постепенно развитие на стабилност и сила на глезена.
• Прогресирайте логично в рехабилитацията (ненатоварена → натоварена, обща → специфична за дейността).
• Интегрирайте тренировки за стабилност на ядрото и скокове когато е подходящо.
• Пасивните методи от по-старата литература (напр. ултразвук, дълбок масаж с триене на сухожилията) не трябва да се считат за първа линия.

Разпознайте кога е необходима ескалация

• Неуспехът на консервативните грижи може да даде основание за медицински интервенции (напр. инжектиране) или хирургично становище.
• Ранното разпознаване може да предотврати продължителни симптоми и неподходящи начини на лечение.

Справка

J.-C. Moati, Syndrome du carrefour postérieur de la cheville. Revue du rhumatisme. 2024. doi: 10.1016/S0246-0521(24)47849-2.