Остеоартритът на тазобедрената става (ОАС) остава един от най-честите източници на болка в долните крайници и функционален спад, срещани в мускулно-скелетната физиотерапия. Въпреки разпространението му, в практиката продължават да съществуват разлики, вариращи от непоследователно дозиране на упражненията до прекомерно разчитане на пасивни методи или образни пътища, които предлагат малка клинична стойност.

Ръководството за клинична практика (CPG) от 2025 г. на Koc и сътр., публикувано в Списание за ортопедична и спортна физикална терапия, предоставя първата голяма актуализация от 2017 г. насам и синтезира нови висококачествени изследвания, които да насочат оценката, консервативното лечение и проследяването на резултатите при възрастни с ОА на тазобедрената става.

Тази статия обобщава ключовите актуализации през призмата на физиотерапевта, като подчертава клиничните последици от всяка препоръка и промените в сравнение с ръководството от 2017 г.

Защо тази насока е от значение

Разработена от мултидисциплинарен екип, представляващ ортопедичната физиотерапия, мануалната терапия, науката за движенията, хирургията, образованието в резиденциите, изследванията на резултатите и методологията на насоките, КПГ 2025 отразява цялостен, интердисциплинарен преглед на най-добрите настоящи доказателства.

Важно е да се отбележи, че процесът на преглед включваше и лица, живеещи с остеоартрит на тазобедрената става, чиито мнения допринесоха за усъвършенстване на препоръките. Освен това насоките бяха публикувани за обществено обсъждане чрез APTA Orthopedics, което позволи на пациенти, лекари и други заинтересовани страни да предоставят обратна информация, която беше включена в окончателния вариант преди публикуването.

Обяснение на оценките на доказателствата

На всяка препоръка е присвоена степен на доказателственост, която показва силата и сигурността на подкрепящото изследване:

• Клас А - Силни доказателства: Подкрепено от редица висококачествени изследвания, като например добре планирани рандомизирани проучвания, проспективни проучвания или систематични прегледи, които осигуряват силна увереност в препоръката.
• Степен В - умерени доказателства: Подкрепено от поне едно висококачествено рандомизирано проучване или множество умерено строги проучвания, което прави препоръката надеждна в повечето клинични ситуации.
• Степен С - Слаби доказателства: Подкрепено от едно умерено строго проучване или няколко проучвания с по-ниско качество (напр. ретроспективни проучвания или серии от случаи), понякога допълнени от консенсус на експерти.
• Степен D - Противоречиви доказателства: Съществуват проучвания с по-високо качество, но заключенията им не съвпадат, което изисква от лекарите да тълкуват резултатите в контекста.
• Степен E - Теоретични/фундаментални доказателства: Основава се предимно на фундаментални научни, биомеханични, концептуални или кадавърни изследвания, а не на клинични изпитания.
• Степен F - експертно мнение: Подкрепено основно от клиничния опит и консенсуса на екипа за разработване на насоки, когато липсват доказателства от научни изследвания.

Ортопедична физиотерапия на горните и долните крайници

В края на този курс ще се чувствате по-уверени и по-добре подготвени да се справяте с пациенти с най-различни ортопедични оплаквания, както по време на стажа, така и в ежедневната си практика.

Подробности за курса

Ключови клинични препоръки

1. Оценка и диагноза

Изчерпателен субективен и физически преглед:
Клиницистите трябва да снемат подробна анамнеза и да извършат физикален преглед, оценявайки поведението на симптомите, раздразнителността, походката, РОМ, силата и функционалните ограничения, като разумно се използват провокационни тестове (напр. FABER).

Диагностични критерии:
Диагнозата се подкрепя от:

• Болки в тазобедрената става при възрастни >50 години
• Сутрешна скованост <60 минути
• Болезнена и ограничена пасивна IR
• IR <24° или ≥15° по-малко от контралатералната страна

Визуализация :
Следвайте критериите на Американския колеж по радиология:

• Първа линия: AP рентгенографии на таза и тазобедрената става
• При неяснота или съмнение за извънставна патология: диагностичен ултразвук
• ЯМР/КТ само когато рентгенографията + ултразвукът са недиагностични
  

Комплектът за преглед на най-добрите практики:
За да се стандартизира оценката, лекарите трябва да събират:

• Една мярка за самооценка: WOMAC, HOOS или PROMIS
• Една мярка за ефективност: 6MWT, 30-секунден стоеж на стол, TUG или тест със стълби
• Увреждания: ROM на тазобедрената става, сила на тазобедрената става (всички равнини), FABER, NPRS

2. Принципи на рехабилитацията

Упражняваща терапия (клас А): Основната интервенция при ОА на тазобедрената става. Предписвайте индивидуални програми за укрепване и мобилност, 1-5 сесии/седмица в продължение на 5-16 седмици, 30-120 минути на сесия. Водната терапия е ефективна по отношение на болката, РОМ, походката, равновесието и функциите.

Мануална терапия (клас А): Използвайте техники за мобилизация на тазобедрената става - включително разсейване с голяма сила по дългата ос за подобряване на РОМ, разсейване с малка сила за намаляване на болката и мобилизация с движение за бързи функционални резултати.

Суха игла (степен А): Препоръчва се при ОА на тазобедрената става от II-III степен за краткосрочно подобряване на болката, РОМ, силата и функцията. Насочете се към iliopsoas, rectus femoris, TFL и gluteus medius/minimus, като използвате техниката fast-in fast-out.

Обучение на пациентите (степен В): Включете насоки за принципите на упражненията, модификацията на дейността, разтоварването на ставите и стратегиите за поддържане на теглото. Нови данни подкрепят автоматизираното интернет базирано обучение в умения за справяне с болката като допълнение.

Функционално обучение по походка и равновесие (клас C): Осигуряване на ретренинг на походката и равновесието въз основа на увреждането и обучение в помощни устройства, когато е показано.

Намаляване на теглото (клас В): Сътрудничество с лекари/диетолози за намаляване на телесното тегло с 5-7,5% за лица с ИТМ >25-30 кг/м².

3. Допълнителни методи

Терапевтичен ултразвук (понижена оценка - степен D):
Новите доказателства от RCT не показват допълнителна полза от непрекъснат, импулсен или комбиниран ултразвук в сравнение с плацебо, което отменя препоръката от 2017 г.

Брекетинг (клас F):
Не е първа линия на лечение. Може да се обмисли след неуспех на упражненията и мануалната терапия, особено при двустранна ОА, изискваща въртене или завъртане.

4. Фармакологично лечение

В ръководството са потвърдени констатациите от 2017 г. относно НСПВС, инхибиторите на СОХ-2 и инжекциите с кортикостероиди за облекчаване на симптомите, с предпазливост по отношение на стомашно-чревните странични ефекти и потенциалните (но непотвърдени) опасения за прогресия на ОА.

5. Прогресия

Функционалната прогресия следва да се наблюдава чрез:

• Подобрения във валидираните крайни мерки
• Постепенна прогресия на натоварването в зависимост от раздразнителността на симптомите
• Възстановяване на РОМ и силата на тазобедрената става
• Изпълнение на функционални тестове, като например изминаване на разстояние при ходене, изкачване на стълби и сядане и изправяне

Резюме

CPG 2025 за OA на тазобедрената става засилва акцента върху активната рехабилитация, прогресивното натоварване, мануалната терапия и сухите игли, като същевременно усъвършенства диагностичните пътища и стандартизира оценката. В него са интегрирани нови изследвания в множество области и е изяснено къде доказателствата са се променили от 2017 г. насам.

Промени от ръководството от 2017 г:

• Промени в насоките от 2017 г:
• Интегриране на нови доказателства (2016-2023 г.): Многобройни нови RCTs, систематични прегледи и мета-анализи бяха включени в ключови области на интервенция.
• Добавена е сухата игла (степен А): Нова силна препоръка, подкрепена от висококачествени доказателства за краткосрочни подобрения на болката, РОМ, силата и функцията.
• Актуализирана пътека за образна диагностика: Приемане на критериите на ACR за подходящо използване на рентгенографии, диагностичен ултразвук и MRI/CT.
• Стандартизиран набор от изпити "Най-добра практика": Въвеждане на основен набор от мерки за резултатите, тестове за физическо представяне и мерки за увреждане с цел подобряване на съгласуваността между клиницистите.
• Укрепване на тренировъчната терапия: Нови мета-анализи подсилват индивидуализираното прогресивно укрепване и водната терапия, с по-ясни параметри на дозиране.
• Доказателствата за мануална терапия са разширени: Последните проучвания изясняват ползите от разсейването на тазобедрената става с висока и ниска сила и мобилизацията с движение.
• Актуализирано е обучението на пациентите: Сега включва доказателства за автоматизирано интернет базирано обучение на умения за справяне с болката заедно с упражнения и/или мануална терапия.
• Терапевтичният ултразвук е с понижена оценка (сега клас D): Ново висококачествено RCT не показва допълнителна полза в сравнение с плацебо, което отменя предишната краткосрочна препоръка от 2017 г.

Ограничения и заключение

Въпреки съществените актуализации, насоките от 2025 г. подчертават няколко продължаващи ограничения. В много области на интервенция все още липсват висококачествени проучвания, особено за функционалното обучение, преквалификацията на походката, интервенциите за равновесие и ортезите. Доказателствата за обучението на пациентите извън автоматизираното обучение в умения за справяне с болката остават ограничени, а изследванията на терапевтичния ултразвук продължават да си противоречат. Няколко препоръки остават непроменени от 2017 г., просто защото не са публикувани нови проучвания.

Както е подчертано в декларацията за намеренията на ръководството, тези препоръки служат като ориентирани към доказателства насоки (а не като предписващи стандарти) и трябва да се прилагат, като се използват клиничните разсъждения, целите на пациента и индивидуалното му представяне. Авторите подчертават необходимостта клиницистите да документират отклоненията, когато това е уместно, и да допринасят за бъдещи резултати, за да укрепят базата с доказателства. CPG 2025 предоставя актуализирана, съобразена с нуждите на пациентите и методологично строга рамка, която укрепва активната рехабилитация и подкрепя последователните, основани на доказателства грижи за възрастни с остеоартрит на тазобедрената става.

Справка

Koc, T. A., Jr, Cibulka, M., Enseki, K. R., Gentile, J. T., MacDonald, C. W., Kollmorgen, R. C., & Martin, R. L. (2025). Hip Pain and Mobility Deficits-Hip Osteoarthritis: Ревизия 2025. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 55(11), CPG1-CPG31. https://doi.org/10.2519/jospt.2025.0301