Въведение

Големите до масивни разкъсвания на сухожилията на ротаторния маншон представляват значителна тежест за системата на здравеопазването, тъй като на ниво първична медицинска помощ съществува погрешно схващане, че за да се определи какъв път на лечение да се следва, е необходимо да се направи ядрено-магнитен резонанс (ЯМР). Това води до увеличаване на времето за чакане на пациентите и до претоварване на центровете за вторична и третична медицинска помощ с хора, които биха могли да бъдат лекувани в първичната медицинска помощ. Същевременно, тъй като тези периоди на изчакване водят до забавяне на лечението, рискът от хронифициране се увеличава. Тъй като големите до масивни разкъсвания на ротаторния маншон засягат предимно възрастното население, придобитите ограничения във функциите и дейностите от ежедневието могат да доведат до значителна заболеваемост и инвалидност. 

Тъй като е известно, че образните изследвания имат слаба корелация със симптомите на рамото, прекомерното разчитане на МРТ насърчава хирургичните интервенции, които не превъзхождат значително интервенциите само с упражнения при всички засегнати пациенти. Някои пациенти обаче трябва да бъдат прегледани от хирург. Тъй като все още съществува голяма диагностична несигурност, която води до неоптимизирани грижи, трябва да се появи повече информация. Следователно настоящото проучване започна от нулата, за да разработи пътека за грижи, събирайки информация и опит от лекари, пациенти и изследователи, за да постигне по-ефективни и ефикасни грижи. В резултат на това бе създаден алгоритъм за лечение на разкъсване на ротаторния маншон, който информира и подпомага насочването на грижите.

Методи

В това проучване е използвано съвместно проектиране, основано на опита (EBCD), което е смесена методология с участието на пациенти с масивни до големи разкъсвания на ротаторния маншон и лекари като равностойни партньори. Тези разкъсвания на ротаторния маншон бяха определени като разкъсвания, включващи ≥2 сухожилия и с размер >3 cm. Етапи 1-4 бяха завършени за 18 месеца.

Етап 1: Създаване на условия за успех

Беше създаден управителен комитет, включващ физиотерапевти, ортопедични хирурзи, лекари и изследователи. За изготвянето на първоначалната рамка бяха използвани констатациите от мета-анализа, сравняващ операцията с упражненията при големи до масивни разкъсвания на сухожилията на ротаторния маншон, прегледи на клинични насоки и предишни качествени проучвания. Тази фундаментална работа осигури структурата и посоката, необходими за започване на изграждането на предварителна рамка за алгоритъма за лечение.

Етап 2 - Събиране на опит

Изследователите създадоха първоначална "скелетна рамка", използвайки:

• Фокус групи за пациенти
• Полуструктурирани интервюта с клиницисти
• Съставяне на карта на доказателствата за най-добрите практики в областта на MSK болката

Изследователите създадоха "скелетна рамка", информирана от няколко по-ранни проучвания, включително качествени изследвания, насочени към пациентите, и интервюта с клиницисти, разглеждащи предоставянето на грижи за раменете. Те също така включиха прозрения от работата по концептуалното картографиране на придържането и разгледаха препоръките на клиничните ръководства за лечение на мускулно-скелетната болка. Този етап включваше събиране и обобщаване на житейския опит и професионалните гледни точки, които щяха да оформят първия проект на пътеката.

Етап 3 - Разбиране на опита

Изследователите поканиха целева извадка от пациенти с големи до масивни разкъсвания на ротаторния маншон и лекари, които преди това са участвали в интервюта, да присъстват на два отделни семинара. 

Семинар 1 - Пациенти (n=8)

Първият семинар се проведе лице в лице с пациентите и представи първоначалната рамка. Пациентите бяха помолени да посочат какво е помогнало или попречило на грижите за тях в ключови моменти по пътя на лечението. Пациентите обсъдиха срещите си с оценката, образите, процесите на насочване и комуникацията. Те също така допринесоха с идеи за това как трябва да изглежда, да се усеща и да функционира алгоритъмът и описаха поведения и подходи, които здравните специалисти трябва да избягват. Тяхната обратна връзка беше консолидирана, за да се гарантира, че опитът им е смислено интегриран. Най-важното е, че те посочиха от какво се нуждаят най-много в областта на комуникацията, образованието, насочването и вземането на решения.

Семинар 2 - Клиницисти (n=8)

Вторият семинар събра клиницисти (хирурзи, лекари и физиотерапевти), които прегледаха същата рамка. Те оцениха силните и слабите страни на настоящите си услуги, установиха пропуски в знанията или работния процес, предложиха подобрения в структурата и съдържанието на пътеката и прецизираха целите и ключовите принципи. 

Хирурзи, лекари и физиотерапевти заедно:

• Идентифицирано е какво работи в настоящата практика
• Подчертани пропуски в целесъобразността, сортирането и последователността
• Прецизиране на структурата и основните точки за вземане на решения
• Поискана яснота относно това кога е или не е необходим ядрено-магнитен резонанс 

Информацията от двата семинара беше комбинирана и интегрирана в почти окончателна версия.

Етап 4 - Подобряване на опита

Трета работна среща смесва пациенти и лекари, за да се финализира алгоритъмът на лечение. Бяха добавени трима нови пациенти, за да се осигури насищане с информация. Групата:

• Гласувано за окончателното оформление и ползваемост
• Коригиран акцент в определени моменти от време
• Добавени допълнителни материали (видеоклипове с QR връзки, контролни списъци)

Резултати

На първите два семинара бяха идентифицирани пет компонента на интервенцията, които са от решаващо значение за оценката и лечението на тези масивни и големи разкъсвания на ротаторния маншон. В резултат на дискусиите изследователите определиха пет основни "компонента на интервенцията". По същество това са пет големи области които трябва да бъдат разгледани във всяка ефективна схема за грижи.

Тези пет компонента (показани в таблица 3 от проучването) включват неща като:

• Как трябва да се извършва първата клинична оценка
• Как трябва да се предоставя информация и обучение
• Как трябва да се обработват направленията
• Какво трябва да включва интервенцията (лечението)
• Как трябва да бъде структуриран и комуникиран пътят за грижи

Три "движещи сили" бяха идентифицирани като съществени влияния върху тези пет компонента. "Двигател" означава основна сила или тема, която оформя всичко останало.

Тези фактори са:

1. Доверие: Пациентите трябва да се чувстват уверени в плана, а лекарите - уверени във вземането на решения.
2. Образование: Всички се съгласиха, че е необходима ясна, достоверна и последователна информация, за да се подобри разбирането и очакванията. Нуждата от ресурс "на едно гише" беше изразена както от лекарите, така и от пациентите
3. Планът: Всеки пациент се нуждае от индивидуализиран, добре комуникиран план, използващ споделено вземане на решения.

Тези три движещи сили действат като основополагащи стълбове които подкрепят петте компонента на интервенцията и направляват приоритетите и резултатите, определени от групата.

В този смисъл петте компонента описват какво трябва да се случат в една добра пътека за грижи. На сайта трите движещи сили обясняват какво трябва да е налице за да могат тези компоненти да работят ефективно. Тази информация беше използвана за създаването на 10 клинични точки за действие в подкрепа на оценката и хирургичното и нехирургичното лечение.

Ключови клинични точки за действие

И двете групи лекари и пациенти подчертаха необходимостта от:

• Последователни послания ("лекарите трябва да говорят с един глас")
• Лесна и ефикасна във времето оценка на първа точка
• Ясно обучение, което поставя реалистични очаквания
• Минимум 12-седмично изпитване на нехирургично лечение за пациенти, отговарящи на условията
• По-добри критерии за триаж при насочване и изобразяване
• Споделено вземане на решения и индивидуално планиране
• Прости възможности за упражнения, свързани с реакцията на болка
• План "Б" за всички пациенти, хирургични или нехирургични
• Контролен списък за лекари с призив за действие
• Две отделни, но свързани пътеки (хирургични и нехирургични)

Пътят на маншета CALMeR

Накрая беше конструиран окончателният изход. Акронимът CALMeR Cuff означава Comprehensive Approach for Large to Massive Rotator Cuff Tears (Цялостен подход за големи и масивни разкъсвания на ротаторния маншон).

Алгоритъмът за лечение на разкъсване на ротаторния маншон включва алгоритъм за клиничен преглед, състоящ се от 4 стъпки:

1. Подбор на пациенти и червени знамена: Използвайте ключови въпроси, за да изключите нестабилност, скованост на рамото или притеснителни прояви (червени флагове), според пътеката на Британското дружество за лакътна и раменна става (BESS).
2. Основни компоненти на клиничния изпит
   • Възраст, история, функционални изисквания и начало на заболяването
   • Активно РОМ в 3 равнини: флексия, абдукция, екстензия на гърба/задната част на ръката
   • Документиране на очакванията за лечението
3. Разделяне на пътеките - хирургични и нехирургични
   • МРТ е не се препоръчва при нехирургичен път
   • ЯМР е запазено за разглеждане от хирурга при планиране на операция
   • Използвайте механизма (травматичен срещу персистиращ/нетравматичен), за да насочите спешността
4. Препоръки за нехирургично лечение
   • Най-малко 12 седмици на домашни или контролирани упражнения
   • Аналгетици при необходимост
   • Основно упражнение, инициирано от лекар, ако има време за изчакване
   • Насочване към физиотерапия за структурирана прогресия

Упражненията са описани чрез QR кодове и включват две леки ротационни движения, избрани за ниска провокация и висока безопасност.

Пациентите попитаха: 

• Да бъдеш изслушан
• Да получавате прости и ясни обяснения
• Да знаете какво да очаквате
• Да има доверие в плана
• За да избегнете смесени послания
• Да разберете нехирургичните възможности и срокове

Кутията "Призив за действие" за лекари в областта на здравеопазването съдържа напомняния за:

• Постигане на последователни послания
• Предоставяне на ранни упражнения и обучение
• Разумно използване на изображенията
• Ясна документация за насочване

Ранно актуализиране на очакванията на пациентите

Въпроси и мисли

Алгоритъмът за лечение на разкъсването на ротаторния маншон, както е предложен тук, предлага само две упражнения. Въпреки че пациентите и лекарите се съгласиха на индивидуализиран път на грижи, предложението за две упражнения само по себе си не е индивидуално насочен подход. Въпреки че тази рамка е създадена, за да осигури отправна точка за оценка и свързаните с нея следващи стъпки, нейната ефективност все още не е потвърдена и може да се промени в бъдеще. Не е несправедливо да се смята, че един по-широк, прогресивен план за натоварване може да доведе до по-добри резултати от 2 упражнения, но пътеката за грижи трябва да започне отнякъде. 

След проектирането на "идеалната" пътека за грижи логичната следваща стъпка би била прилагането на този алгоритъм за лечение на разкъсване на ротаторния маншон в реални условия за грижи. След това, когато тази пътека бъде приложена, нейната ефективност и ефикасност трябва да бъдат валидирани. Така че там, където тази пътека може да помогне за организиране на грижите, тя не е доказано "най-добрият" алгоритъм за грижи (все още).

Един от ключовите аспекти е необходимостта от последователност при различните доставчици. И все пак, могат ли физиотерапевтите, общопрактикуващите лекари и хирурзите наистина да "говорят в един глас" в различните здравни системи? Това е важна стъпка, която повишава доверието на пациентите и вероятно ще повлияе и на придържането им към лечението. Ако всички са на една и съща вълна и отправят последователни послания, няма съмнение, че пациентите ще бъдат по-спокойни, че са в добри ръце.

В пътеката изрично се посочва, че рутинният МРТ не е необходим за нехирургично лечение. Изпитването на тримесечна физиотерапия може да доведе до значими разлики при много хора, дори без да се прави ядрено-магнитен резонанс на рамото. Ще се придържат ли общопрактикуващите лекари към указанията да не насочват за ЯМР, въпреки очакванията на пациентите и предишните норми в практиката? 

Говорете с мен като с ботаник

В проучването на Fahy и сътр. е използвана методология за съвместно проектиране, основано на опита (Experience-Based Co-Design - EBCD), която е все по-ценена в изследванията за подобряване на здравеопазването, тъй като съчетава емпирични доказателства с реалния опит на потребителите. За разлика от традиционното разработване на пътеки "отгоре надолу", при EBCD се отдава еднакво значение на мненията на пациентите и лекарите. Този подход е особено интересен в контекста на болките в рамото, при които се съобщава за диагностична неяснота, променливо вземане на решения и непоследователни грижи. Чрез включването на двете групи заинтересовани страни в множество итеративни етапи изследователите създадоха път, оформен не само от литературата, но и от житейския опит на тези, които получават и предоставят грижи. Това представлява силна методологична страна, тъй като повишава екологичната валидност и подобрява вероятността за клинично възприемане. Въпреки това досега не е изследвана неговата ефективност. Тъй като крайната цел на този алгоритъм за лечение на разкъсването на ротаторния маншон е да подобри ефективността и качеството на грижите, трябва да бъдат допълнително проучени проучвания, основани на прилагането, които оценяват приемането му в реални условия и способността му да промени резултатите за пациентите. 

От аналитична гледна точка проучването разчита изцяло на качествени данни. Аудиозаписите от семинарите бяха транскрибирани и подложени на контент анализ - подход, който позволява на изследователите да откриват модели в множество форми на принос (дискусии, гласуване, обратна връзка и наблюдения на поведението). Процесът на съвместно проектиране използваше повтарящ се синтез на всеки етап, което означава, че ранните прозрения информираха за последващите структури и дискусии на семинара. 

Важно е да се отбележи, че проучването се придържа към стандартите SQUIRE 2.0 за отчитане на подобряването на качеството, което засилва прозрачността и методологичната строгост дори при липса на количествена статистика. При качественото проектиране на здравни грижи подобна методологична подкрепа е от съществено значение, тъй като тя предпазва от селективно тълкуване и гарантира, че всеки тематичен елемент, включен в крайния път, е подкрепен от множество източници на данни.

Методът EBCD също така създаде взаимодействие между знания, основани на теорията, и знания, основани на опита. Доказателствата от систематичния преглед и мета-анализа, залегнали в основата на проекта, направляват съдържанието на скелетната рамка, като гарантират, че хирургичните и нехирургичните препоръки се основават на най-добрите налични изследвания. Същевременно пациентите предоставиха информация за емоционалните, поведенческите и практическите аспекти на пътуването им за грижи, които са елементи, които традиционните проучвания често не успяват да обхванат. Например, акцентът върху последователните послания, ясните очаквания и надеждните образователни материали се появи директно от разказите на пациентите, демонстрирайки как качествените методологии обогатяват клиничните пътеки, като включват аспекти на грижите, които оказват силно влияние върху придържането и резултатите.

Въпреки силните си страни, проучването съдържа няколко методологични ограничения. На семинарите са набрани лица, които вероятно са били по-мотивирани, ангажирани или здравно грамотни от общата популация пациенти, което крие риск от отклонение в подбора. Това би могло да доведе до създаването на пътека, която отразява нуждите на по-активните пациенти, като същевременно не отразява в достатъчна степен тези, които са по-малко уверени в навигирането в здравните системи. Освен това, въпреки че изследователският екип съзнателно се е опитал да изглади йерархичната динамика, като първо е видял пациентите и лекарите разделени и ги е събрал заедно едва в стъпка 4, потенциалното влияние на авторитета на лекарите в съвместните работни срещи остава признато предизвикателство в изследванията на съвместния дизайн. Друго ограничение е контекстът на една държава; структурите на здравната система, поведението при насочване и професионалните граници се различават в международен план, така че пътят може да изисква адаптиране, преди да бъде приложен другаде. И накрая - и може би най-важното - пътят CALMeR Cuff все още не е преминал през тестове за осъществимост или прилагане. Макар че проектът е методологически издържан и силно обоснован от опита на заинтересованите страни, неговата ефективност в реалния свят все още не е изпитана.

Послания за извличане на полза

В това проучване е създаден първият съвместно разработен алгоритъм за лечение на разкъсване на ротаторния маншон, специално за големи до масивни разкъсвания на ротаторния маншон, като се съчетават доказателства с опита на пациентите. За повечето пациенти нехирургичните грижи трябва да започнат незабавно, включително прости упражнения и обучение. В пътеката се посочва, че не е необходимо автоматично да се правят ядрено-магнитен резонанс и операция. Освен това алгоритъмът има за цел да гарантира, че всички (общопрактикуващи лекари, физиотерапевти и хирурзи) предоставят последователни послания, координирана работа и изграждащи доверие грижи. Алгоритъмът все още не е тестван в реални клиники. Докато не се проведат проучвания за осъществимост и ефективност, практическото му въздействие остава несигурно.

Справка

Fahy K, Galvin R, Lewis J, Ginn K, Glynn L, Cassidy JT, McCreesh K. Co-design of Treatment Algorithm for People With Large to Massive Rotator Cuff Tendon Tears (Съвместна разработка на алгоритъм за лечение на хора с големи до масивни разкъсвания на сухожилията на ротаторния маншон): На CALMeR Cuff Pathway. J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jun;55(6):1-9. doi: 10.2519/jospt.2025.13342. PMID: 40418361.