Диагностика на разкъсвания на сухожилията на глутеуса медиус в клиничната практика

Въведение

Патологията на глутеус медиус обхваща спектър от тендинопатия и частични разкъсвания до пълноценни и масивни разкъсвания с мастна мускулна дегенерация и е често срещана при по-възрастни жени и при пациенти след артропластика на тазобедрената става или след травма. Симптомите се съобщават в латералната част на тазобедрената става и могат да доведат до нарушения в походката и функционална загуба. Ранното разпознаване е от решаващо значение за предотвратяване на необратимата атрофия. Ето защо настоящото проучване разглежда Broken Wing Sign, прост клиничен тест с наклон за откриване на инсуфициенция на gluteus medius, когато конвенционалните тестове в изправено положение или МРТ не са достъпни. Това проучване беше необходимо, тъй като точната диагностика на разкъсванията на глутеус медиус остава предизвикателство. Пропуснатата или забавена идентификация на патологията на gluteus medius може да доведе до хронична болка, слабост и необратима мускулна дегенерация. Съществуващите клинични тестове, като например знакът на Тренделенбург, често са недостатъчно чувствителни или не могат да бъдат извършени при пациенти с болка, проблеми с равновесието или следоперативни ограничения, а ЯМР - настоящият златен стандарт - е скъп и не винаги достъпен. Чрез въвеждането и валидирането на знака на счупеното крило това проучване предоставя прост, надежден и неносещ тежест тест за ранно откриване на недостатъчност на тазобедрените абдуктори и тук се разглежда неговата точност.

Методи

Проспективното проучване е проведено в периода 2022-2025 г. и включва пациенти, насочени към специализирани грижи при съмнение за абдукторна недостатъчност. Пациентите бяха подложени на клинична оценка от водещия автор и хирурга. Оценката се състоеше от снемане на подробна анамнеза (определяне на характеристиките на болката, предишна травма или операция на тазобедрената става и признаци на слабост на абдукторите) и стандартни тестове за физикално изследване на функцията на абдукторите на тазобедрената става. Конвенционалните оценки, като например Знак на Тренделенбург и абдукция на тазобедрената става със съпротивление, са били извършвани, когато е било възможно. Авторите отбелязват, че много пациенти не са могли да понесат тези оценки поради болка, нестабилност или постоперативни ограничения. След това знакът "счупено крило" е приложен като алтернатива без носене на тежест.

Знакът за счупено крило е описан по следния начин:

Пациентът лежи в легнало положение, като коляното на тествания крак е сгънато на 90°.
След това пациентът трябва активно да разгъне бедрото срещу тежестта

диагностициране на разкъсвания на сухожилията на глутеуса медиус — От: Сиера и др. J Bone Joint Surg Am. (2025)

Отрицателният знак "Broken Wing" показва, че пациентът може да повдигне бедрото, без тазобедрената става да се измести навън (външна ротация). Това показва, че gluteus medius (особено предните му влакна) функционира достатъчно добре, за да стабилизира тазобедрената става и да поддържа правилното подреждане по време на разгъване. Това предполага, че силата и контролът на абдукторите вероятно са запазени и е малко вероятно да се стигне до значително разкъсване на сухожилието или до напреднала дегенерация.

Положителен знак за счупено крило се получава, когато кракът се придвижва във външна ротация. Това показва, че gluteus medius - особено неговите предни, вътрешно въртящи се влакна - изпитва затруднения да поддържа неутралното положение на тазобедрената става, което води до компенсаторна външна ротация. Положителният тест предполага слабост или разкъсване на сухожилието на глутеуса медиус, потенциално придружено от мастна дегенерация или атрофия, и изисква допълнителна оценка или образна диагностика за определяне на степента на абдукторна недостатъчност.

Впоследствие всички находки бяха съпоставени с резултатите от ЯМР, които послужиха като референтен стандарт за потвърждаване на наличието на разкъсване, тежестта му и мастната инфилтрация. Разкъсванията бяха класифицирани като никакви, частични, пълноценни или масивни (≥ 3 cm ретракция). Мастната инфилтрация беше оценена по скалата на Goutallier (0-4). Освен това бяха изчислени анализи на чувствителността, специфичността, PPV, NPV, диагностичното съотношение на шансовете (DOR) и ROC кривите. Размерът на външната ротация на тазобедрената става в случай на положителен признак на счупено крило беше анализиран като непрекъсната променлива за определяне на оптимални граници.

Резултати

Включени са общо 59 пациенти (75 тазобедрени стави), насочени по подозрение за абдукторна недостатъчност.Показанията за насочване включват предоперативна оценка на ТХА (7 тазобедрени стави), предшестваща травма на тазобедрената става (9 тазобедрени стави), болка след ТХА (28 тазобедрени стави) или хронична болка в страничната част на тазобедрената става, съответстваща на синдрома на голямата трохантерна болка (GTPS) (24 тазобедрени стави), като в анализа са включени и 7 асимптоматични контралатерални тазобедрени стави.

Положителен знак за счупено крило е наблюдаван при 49 тазобедрени стави (65% от включените 75 тазобедрени стави). Магнитно-резонансното сканиране установи 55 разкъсвания:

14 частични
13 пълна дебелина
28 масивни
20 без разкъсване

Операцията е извършена при 35 пациенти; 11 от 13 пълноценни разкъсвания са възстановени чрез аугментация на ахилесовото сухожилие, а 24 от 28 масивни разкъсвания са възстановени чрез трансфер на Gluteus Maximus. Всички интраоперативни находки съвпадат със заключенията от МРТ.

Пациентите, които са имали положителен знак за счупено крило по време на прегледа, са имали значително повече мастна инфилтрация от тези с отрицателен знак за счупено крило (24,1 % +/- 11,2 % спрямо 14,6 % +/- 7,1 %). Количеството мастна инфилтрация на gluteus medius е значително по-голямо при пациентите с масивни разкъсвания.

Беше проучена диагностичната ефективност на признака "счупено крило" за диагностициране на разкъсвания на сухожилията на глутеус медиус. Признакът "счупено крило" показа силна диагностична ефективност за идентифициране на разкъсвания на gluteus medius, с чувствителност 81,8 %, специфичност 80,0 % и положителна прогностична стойност 91,8 %. Диагностичният коефициент на вероятност (17,8) показва надеждно разграничаване на здрави и разкъсани сухожилия. Той се оказва особено полезен и при изключването на масивни разкъсвания, като отрицателната прогнозна стойност е 96,1 %. Освен това значително положителният резултат - когато тазобедрената става е завъртяна външно на 30° или повече - винаги е свързан с разкъсване, като се постига 100% специфичност и PPV за значително увреждане на gluteus medius.

След това изследователите проверяват как ъгълът на външна ротация се отнася към тежестта на разкъсването и установяват, че колкото по-голям е ъгълът на ротация, толкова по-тежка е патологията. Тазобедрените стави с разкъсвания показват средна външна ротация от 20° в сравнение с 1° при тазобедрените стави без разкъсвания. Тазобедрените стави с масивни разкъсвания имат и значително по-голяма външна ротация по време на оценката на счупеното крило в сравнение с тазобедрените стави с немасивни разкъсвания (27° спрямо 8°). Завъртане от 30° или повече винаги се свързва с разкъсване, като се постига 100% специфичност и PPV, докато по-малките ъгли около 10° обхващат по-широк диапазон от тежести на разкъсването с по-голяма чувствителност.

Анализът на ROC кривата потвърди отличната диагностична ефективност (AUC 0,873 за всяко разкъсване и 0,846 за масивни разкъсвания). Оптималната граница, определена статистически, е около 12,5°, което кара авторите да препоръчат ≥10° като чувствителен праг (за всяко разкъсване) и ≥30° като високоспецифичен показател за патология на главния абдуктор (масивни разкъсвания).

Авторите изследват и връзката между знака Broken Wing и наличието на мастна инфилтрация на сухожилието на gluteus medius. Ъгълът на външна ротация корелира с процента на мастна инфилтрация (r = 0,498, p < 0,001), което означава, че по-високите ъгли на ротация като цяло отразяват по-голяма мускулна атрофия, макар и не по напълно линеен начин. Положителният знак на счупеното крило е много по-често срещан при бедра с напреднала мастна инфилтрация, като показва 88% чувствителност за степен на Goutallier ≥3 и 100% чувствителност за степен 4.

Дори сред пациентите с минимална мастна инфилтрация (Goutallier 0-1), представляващи по-остри разкъсвания, знакът за счупено крило се представя сравнително добре. Тестът открива всяко разкъсване с 69,2 % чувствителност и 81,8 % специфичност, което води до DOR от 10,0. При разкъсвания с пълна дебелина резултатите са по-ниски (PPV 45,5 %, DOR 2,8), което предполага, че ранните или по-малките лезии може все още да не предизвикват достатъчна слабост, за да предизвикат забележима външна ротация. Единичното масивно разкъсване в тази подгрупа също е положително, въпреки че тази изолирана находка трябва да се тълкува с повишено внимание. Като цяло тестът продължава да бъде полезен инструмент за ранно откриване, въпреки че се представя най-добре при хронични, дегенеративни случаи.

Въпроси и мисли

За да разберем напълно знака "счупено крило", трябва да разгледаме анатомичната основа на оценката. Глутеус медиус произхожда от външната повърхност на хълбока и се вмъква в латералната повърхност на големия трохантер. Неговите влакна могат да бъдат разделени функционално на предни влакна, които вътрешно ротират и флексират бедрото; средни влакна, които абдуктират бедрото; и задни влакна, които разтягат и външно ротират бедрото. По този начин глутеус медиус е ключов абдуктор и стабилизатор на бедрото, който също допринася за вътрешната ротация на бедрената кост чрез предните си влакна. Знакът "счупено крило" е насочен специално към тези предни влакна на глутеуса медиус.

Когато пациентът лежи в легнало положение с коляно, сгънато на 90°, и активно разгъва тазобедрената става срещу гравитацията, глутеус максимус осигурява силата на разгъване и въртящия момент на външната ротация, докато глутеус медиус (особено предните влакна) противодейства на външната ротация.

Бедрото остава неутрално, долната част на крака остава вертикална, а движението е плавно и контролирано, което представлява отрицателен знак за счупено крило.

Когато gluteus medius е слаб или разкъсан, той вече не може да се противопостави на външния въртящ момент, генериран от gluteus maximus по време на разгъване на тазобедрената става. Без този контрол върху вътрешната ротация глутеус максимусът надделява над движението, като изтегля бедрената кост във външна ротация.

Това води до видимо завъртане на бедрото навън и движение на стъпалото навътре; отличителен белег на положителен знак за счупено крило.

Като се има предвид, че знакът на Тренделенбург вече съществува и оценява функцията на Gluteus Medius, може да се постави под въпрос необходимостта от разработването на този нов тест. Авторите споменават, че в много случаи тестът Тренделенбург не може да бъде извършен, тъй като пациентите имат затруднения с равновесието и изпитват твърде силна болка при тази оценка в изправено положение. Освен това Тренделенбург има добра специфичност, но отчетената чувствителност е по-ниска, което може да доведе до фалшиво отрицателни резултати. Този тест е полезен, тъй като не изисква равновесие и може да се тества при пациенти, които са силно засегнати от болка.

В подгрупа от извадката (35 тазобедрени стави) бяха проведени както тестът Trendelenburg, така и знакът Broken Wing. Когато можеше да се извърши както тестът на Тренделенбург, така и знакът на счупеното крило, диагностичната точност беше почти идентична. Всеки от тях показа 92 ,9% чувствителност, 100% специфичност и 100% PPV, както и 77,8% NPV за откриване на всяко разкъсване. Когато някой от двата теста е положителен, чувствителността се увеличава до 100 % без загуба на специфичност. Въпреки това повече от половината от кохортата не са могли да извършат теста на Тренделенбург поради болка, проблеми с равновесието или използване на помощни средства. Това демонстрира практическото предимство на теста Broken Wing Sign, който може да бъде надеждно изпълнен в легнало положение, дори когато тестовете в изправено положение са невъзможни.

В статията се споменава, че няколко пациенти са лекувани оперативно, като е използван трансфер на глутеус максимус или аугментация на ахилесовото сухожилие. В случай че се чудите какво включва техниката за трансфер на глутеус максимус, видеото от Arthroscopy Techniques и снимката по-долу я обясняват добре.

Говорете с мен като с ботаник

Водещият автор също така е бил оценител и интерпретатор на резултатите от изследването, което може да доведе до пристрастие. Съгласието между наблюдателите за класификацията на МРТ е значително (κ = 0.757), което потвърждава, че тестът отразява истински дегенеративни промени, а не пристрастие на наблюдателя.

Ограничение е, че в текста авторите споменават, че ъгълът на външна ротация е силно свързан с количеството мастна инфилтрация. Въпреки това проверката на корелационния коефициент r=0,498, p < 0,001 ни казва, че това е само умерена положителна връзка: с увеличаването на ъгъла на външна ротация мастната инфилтрация също има тенденция да се увеличава, но това не е перфектна или тясно обвързана връзка.

Въпреки високата си диагностична точност, признакът "счупено крило" не е лишен от ограничения. Фалшиво положителни резултати могат да се появят при пациенти с артрит на тазобедрената става, лумбална радикулопатия или слабост на глутеус максимус, тъй като тези състояния също могат да ограничат вътрешната ротация и да създадат компенсаторни модели. Тестът изисква също така пациентите да издържат в легнало положение със сгънато коляно, което може да бъде неудобно за хора с проблеми в лумбалната област или коленете. Тежката слабост на глутеус максимус може дори да прикрие положителен отговор.

Знакът на счупеното крило показа висока диагностична точност за разкъсвания на глутеус медиус, с 81,8% чувствителност, 80,0% специфичност, PPV от 91,8%, NPV от 61,5%, диагностично съотношение на шансовете от 17,8 и AUC от 0,873. При подгрупата пациенти, които са били оперирани, интраоперативните наблюдения са съответствали както на класификациите от МРТ, така и на резултатите от Broken Wing Sign, което подкрепя точността на теста. Тук обаче трябва да добавим една уговорка. Тъй като тази популация е била предварително подбрана, диагностичната точност е била завишена от високата вероятност преди подбора. Това е вероятността пациентът вече да има това състояние, преди да извършите теста. Тази вероятност се определя от разпространението на състоянието във вашата популация. В статията се посочва: "В резултат на това, че е извършено проучване на състоянието на подбедриците, се установява, че те са в състояние да се изправят на крака: "Това проспективно проучване, одобрено от нашия институционален контролен съвет, включва 59 последователни пациенти (75 тазобедрени стави), които са били насочени към специализирана клиника за тазобедрени стави от декември 2022 г. до февруари 2025 г. поради съмнение за недостатъчност на абдуктора на тазобедрената става."

В висока предварителна вероятност (като кохортата на това проучване, където повечето пациенти вече са имали съмнения за разкъсвания на абдукторите), положителният тест положителен тест е много по-вероятно да бъде положителен. истински положителен-на PPV се увеличава.
Въпреки това NPV намалява, което означава, че отрицателен тест става по-малко надежден за изключване на заболяване.
Обратно, в ниска предварителна вероятност (напр. обща клиника по мускулно-скелетна хирургия, където малко пациенти действително имат разкъсвания). PPV спада-ще видите повече фалшиво положителни резултати, но NPV се повишава, така че отрицателният тест става по-убедителен.

Послания за извличане на полза

Знакът на счупеното крило предлага прост и практичен начин за диагностициране на разкъсвания или слабост на сухожилията на глутеус медиус, особено при пациенти, които не могат да понасят тестове в изправено положение като знака на Тренделенбург. Когато тазобедрената става се завърта външно по време на разгъване в наклонена позиция, това е сигнал, че глутеус максимусът надделява над слаб или разкъсан глутеус медиус, което е ясен маркер за абдукторна недостатъчност.

Този тест не само открива наличието на разкъсвания, но също така корелира със степента на дегенерация на мускулите: по-големите ъгли на външна ротация обикновено се наблюдават при по-голяма мастна инфилтрация и хронично увреждане. За лекарите той служи като бърз и евтин инструмент за скрининг, за да решат кога може да е оправдано насочването към ЯМР или хирургично лечение.

Въпреки това тестът не е безупречен. Други причини за слабост на тазобедрената става (като артрит, лумбална радикулопатия или дисфункция на глутеус максимус) могат да имитират положителен резултат. Освен това той изисква пациентът да понася позициониране в легнало положение с флексия на коляното, което може да ограничи използването му при хора с болки в гръбначния стълб или коляното. Тези фактори представляват потенциални заплахи за специфичността и обобщаемостта на резултатите. Струва си да се помни, че тестът е изследван в извадка с висока степен на разпространение и че диагностичната точност зависи от обстановката, в която работите.