Тендинопатия на ротаторния маншон: Новото ръководство за клинична практика от 2025 г.

Свързаната с ротаторния маншон болка в рамото е едно от най-честите оплаквания от страна на опорно-двигателния апарат
, които се представят в клиники за първична медицинска помощ и физиотерапия. Въпреки това свръхмедикализацията, непоследователните стратегии за оценка на
и разчитането на образни изследвания остават широко разпространени. Клиничното
ръководство за практиката от 2025 г. на Desmeules и съавтори, публикувано в Journal of Orthopaedic & Sports
Physical Therapy, предоставя изчерпателен и основан на доказателства преглед на диагностиката,
нехирургичното лечение и рехабилитацията на възрастни с тендинопатия на ротаторния маншон (RCT).
Тази статия обобщава ключовите актуализации и изводи от ръководството за 2025 г., като помага на
клиницистите да ги прилагат с увереност и яснота в ежедневната практика.

Защо тази насока е от значение

Разработено от международен екип от експерти в областта на физиотерапията, ортопедията и
физикалната медицина, ръководството за клинична практика се основава на систематични прегледи, участие на пациенти
и строги методологични стандарти. Подкрепено от Квебекската мрежа за рехабилитация
(REPAR), Квебекската мрежа за изследване на болката (QPRN) и Академията за
ортопедична физиотерапия (AOPT) на Американската асоциация по физиотерапия
(APTA), то консолидира най-добрите налични доказателства за клиницистите по света. С осем
представители на пациентите от три държави, участвали в процеса на преразглеждане, това ръководство
отразява също така житейския опит и предпочитанията на хората, които получават грижи.

Обяснение на оценките на доказателствата

На всяка препоръка в ръководството за клинична практика е дадена оценка, отразяваща силата и сигурността на подкрепящите доказателства:

• Клас А - Силни доказателства: Подкрепено от множество висококачествени рандомизирани контролирани изпитвания (RCT) или систематични прегледи.
• Степен В - умерени доказателства: Подкрепено от поне едно висококачествено РКИ или няколко РКИ с по-ниско качество или кохортни проучвания.
• Степен С - Слаби доказателства: Въз основа на единични проучвания с по-ниско качество или консенсус на експертите, когато изследванията са ограничени.
• Клас D - Противоречиви доказателства: Проучванията се разминават по отношение на констатациите си.
• Клас E - Теоретичен/основен: Въз основа на изследвания на трупове, биомеханични изследвания или изследвания върху животни.
• Клас F - експертно мнение: Въз основа на най-добрите практики и клиничния консенсус при липса на емпирични доказателства.

Болки в рамото, свързани с ротаторния маншон

Придобийте увереност и опит за ефективно справяне с болката в рамото, свързана с ротаторния маншон, при вашите пациенти с Филип Струйф. Ще разполагате с инструментите и знанията, за да подобрите функцията на рамото, да намалите болката и да подобрите качеството на живот на пациентите си.

Подробности за курса

Ключови клинични препоръки

1. Оценка и диагноза

• Изчерпателна субективна анамнеза (степен F): Клиницистите трябва да включат задълбочена анамнеза на пациента
  , като вземат предвид възрастта, пола, доминиращата роля на ръката, изискванията към работата, спортните дейности, употребата на лекарства
  , съпътстващите заболявания, психосоциалните влияния, механизма на увреждането, предишните лечения,
  настоящите симптоми (болка, ограничаване на обхвата на движение [ROM], слабост) и целите на пациента.
• Физическа оценка (степен F): Трябва да включва проверка за деформация, мускулна атрофия,
  и подуване; измерване на активното/пасивното РОМ и сила; и по желание палпация и
  специални тестове, основани на клинична аргументация. Цервикалният гръбначен стълб трябва да се изследва, за да се изключи
  препратена болка.
• Червени знамена ( степен Е): Клиницистите трябва да направят скрининг за сериозни патологии, като инфекция,
  рак, сърдечно-съдови заболявания или системно засягане.
  Прогностични фактори (степен В): Препоръчва се идентифициране на лични, клинични и свързани с работата фактори
  , които влияят върху прогнозата, за да се насочат индивидуалните планове за грижи.
• Специални тестове (клас В): Тестът за болезнена дъга може да помогне за потвърждаване на диагнозата, докато тестът на Хокинс
  Кенеди може да помогне за нейното изключване.
• Обективни мерки (клас А): ROM трябва да се измерва с помощта на гониометър, инклинометър
  или валидирано приложение за смартфон. Скапуларният ROM е ненадежден и не се препоръчва
  . Тестването на силата трябва да се извършва с помощта на ръчен динамометър.
• Оценки на резултатите, докладвани от пациентите (степен А): За проследяване на болката и уврежданията използвайте валидирани, надеждни и отговарящи на изискванията
  инструменти, като например индекса за болка и увреждания в рамото (SPADI) или въпросника за увреждания на ръката,
  рамото и ръката (DASH).
• Образни изследвания (степен F): Не трябва да се използва първоначално. Диагностичният ултразвук е за предпочитане, ако
  изобразяване е необходимо след 12 седмици неуспешни консервативни грижи. Магнитно-резонансна томография
  (MRI) не се препоръчва рутинно. Обсъдете открито с пациентите плюсовете/минусите на образните изследвания.
• Насочване (степен F): Пациентите с постоянни и тежки симптоми след 12-седмично лечение
  трябва да бъдат насочени към специалист по опорно-двигателния апарат (напр. спортен лекар, физиотерапевт или
  ортопед).

2. Фармакологично лечение

• Ацетаминофен (клас С): Може да се препоръча за краткотрайно облекчаване на болката. Нестероидни
• Противовъзпалителни средства (НСПВС) (клас В): Ефективни за краткосрочно лечение на болката.
• Опиоиди (класове F/C): Не трябва да се използват като първа линия на лечение. Може да се счита за краткосрочно при тежки случаи, когато други възможности са неефективни или противопоказани. Изисква редовна преоценка на риска.
• Кортикостероидни инжекции (класове В/С): Може да се използва за краткотрайно облекчаване на болката, но не и като
• интервенция от първа линия. Препоръчва се ултразвуково насочване, ако се поставят инжекции.
• Калцифичен лаваж (степен В): Препоръчва се при калцифицирана тендинопатия, която не реагира на
• първоначално лечение.
• Плазма, богата на тромбоцити (PRP), и хиалуронова киселина (степени D/F): Може да се разглежда

3. Принципи на рехабилитацията

• Обучение (степен С): Клиницистите трябва да обучават пациентите за тяхното състояние, модификацията на дейността
  , неврологията на болката, прогнозата и стратегиите за самоуправление. Съобразете
  комуникацията с нивото на грамотност и психосоциалния контекст.
• Упражняваща терапия (клас А): Основна интервенция. Трябва да включва прогресивно трениране на съпротивлението
  и упражнения за двигателен контрол. Индивидуализирайте въз основа на поносимостта към болка и целите на пациента.
• Мануална терапия (клас В): Може да намали болката краткосрочно, когато се използва с упражнения.
  Техниките включват работа с меките тъкани и ставни мобилизации/манипулации.
• Тапициране (клас D): Може да се използва допълнително за намаляване на болката в краткосрочен план.
• Акупунктура (клас С): Може да предложи допълнителни краткосрочни ползи, когато се комбинира с активна
  рехабилитация.
• Шокова вълна (клас С): Полезна при калцифицираща тендинопатия. Не се препоръчва при не
  калцифицирана РКП.
• Лазерна терапия (клас С): Може да намали болката при калцифична тендинопатия.
• Терапевтичен ултразвук (класове C/B): Не се препоръчва нито за калцифични, нито за некалцифични
  RCT поради липса на полза.
• Ергономични модификации (клас С): Може да помогне за намаляване на професионалното натоварване на рамото.

4. Връщане към спорта

• Толерантност към натоварване (степен F): Плановете за връщане към спорта трябва да се основават на способността на спортиста да
  толерира натоварването на рамото и ротаторния маншон.
• Мерки за измерване на резултата (степен F): Използвайте валидирани инструменти за оценка на болката, увреждането, готовността за
  завръщане и функционалното представяне. Примерите включват специфични за спорта тестове за работоспособност и контролни списъци за завръщане към спорта на
  .

Резюме

Ръководството за клинична практика за тендинопатия на ротаторния маншон от 2025 г. предоставя ясна и
изчерпателна рамка за консервативни грижи за рамото. Той дава приоритет на индивидуализираната оценка на
въз основа на историята на пациента и клиничния преглед, не насърчава ранното визуализиране,
и подкрепя обективните инструменти за измерване на обхвата на движение и силата.
Фармакологичните интервенции са второстепенни спрямо активната рехабилитация, като физическата терапия
е поставена като крайъгълен камък на възстановяването. Допълнителни терапии като мануална терапия, тапициране и
акупунктура могат да се разглеждат избирателно. Насоките също така подчертават значението на
обучението, насочено към пациента, и постепенното, основано на натоварването, програмиране на връщането към спорта. Като цяло, той
насърчава лекарите да разчитат по-малко на образна диагностика и пасивни методи и повече на
активни, обосновани с доказателства стратегии, които дават възможност на пациентите.

Промени в насоките от 2022 г:

• Интегриране на систематични прегледи до октомври 2023 г.
• Нови препоръки, насочени специално към връщането към спорта.
• По-ясно класифициране на доказателствата чрез използване на адаптирана методология GRADE.
• Усъвършенстван език, ориентиран към пациента, и приоритизиране на споделеното вземане на решения.

Дърво за вземане на решения за управление на ротаторния маншон

Авторите предоставиха допълнително дърво на решенията, което насочва клиницистите в процеса на рехабилитация на техните пациенти
от тендинопатия на ротаторния маншон.

Ограничения и заключение

Макар че това ръководство е обширно, в някои области, като например сроковете за връщане към спорта и ефективността на PRP
, все още липсват висококачествени RCT. Необходими са допълнителни изследвания за индивидуализиране на лечението
и идентифициране на прогностични подгрупи.
КПГ "Тендинопатия на ротаторния маншон" от 2025 г. предлага основан на доказателства, ориентиран към пациента
подход, който може да намали прекомерното лечение и да подобри клиничните резултати. Чрез съгласуване на практиката
с тези препоръки лекарите могат по-уверено да оценяват, обучават и
рехабилитират възрастни с РМЖ.

Справка

Desmeules, F., Roy, J-S., Lafrance, S., et al. (2025). Rotator Cuff Tendinopathy Diagnosis,
Non-Surgical Medical Care and Rehabilitation: A Clinical Practice Guideline (Ръководство за клинична практика). Journal of
Orthopaedic & Sports Physical Therapy. https://doi.org/10.2519/jospt.2025.13182