Тежка бавна тренировка със съпротивление при глутеална тендинопатия

Въведение

Глутеалната тендинопатия ( ГТ) е често срещан източник на болка в страничната част на тазобедрената става (ЛХБ), особено при жени на средна възраст, като засяга до 24 % от това население. Свързва се с намалена сила на тазобедрените абдуктори, атрофия на глутеалните мускули и значително влошаване на ежедневните функции и качеството на живот.

Понастоящем тренировъчната терапия е основното средство за лечение на тендинопатията. Упражненията са насочени към дефицита на мускулна сила и свързаната с него атрофия, насърчават ремоделирането на сухожилията и могат да осигурят аналгетичен ефект. Сред различните форми на упражнения се препоръчва тежко бавно трениране със съпротивление. Обучението на пациентите се комбинира с упражнения, целящи да намалят компресията на сухожилията и високото, провокативно натоварване на опън чрез промяна на стойката и движенията.

Въпреки че този подход на обучение и прогресивно укрепване е ефективен при много патологии, свързани с тендинопатия (като ахилесова тендинопатия и латерална тендинопатия на лакътя), не се знае много за ефективността при глутеална тендинопатия, тъй като използването на тежки тренировки с бавно съпротивление не е изследвано. Освен това много хора и лекари се притесняват, че прилагането на упражнения за укрепване с голямо натоварване може да предизвика болка, свързана със сухожилията. Поради това това проучване е проведено като проучване за осъществимост, за да се оцени потенциалната ефективност на тренировката с тежка бавна съпротива при глутеална тендовагинопатия и да се оценят потенциалните свързани с нея странични ефекти.

Методи

Проведено е 12-седмично изпитване за осъществимост с една група, като са набрани участници с клинично диагностицирана глутеална тендинопатия. Всички сесии бяха наблюдавани от обучени студенти по спортни науки под ръководството на главния изследовател.

Възрастни участници с болки в страничната част на тазобедрената става от поне 6 седмици бяха включени, когато съобщиха за чувствителност над големия трохантер и провокиране на болка чрез 30-секунден тест за стойка на един крак и тест за абдукция със съпротивление. Те е трябвало да имат пълен и нормален пасивен обхват на движение в тазобедрената става (ROM). Кандидатите бяха изключени, ако са имали остеоартрит на тазобедрената става, подозрение за скъсване на сухожилие след остра травматична болка в страничната част на тазобедрената става, постоянен Тренделенбургски знак по време на 30-секундна стойка на един крак, скорошна (<6 седмици) кортикостероидна инжекция, предишна тежка бавна тренировка за съпротива през последните шест месеца, системни заболявания, засягащи мускулната или нервната система, смяна на тазобедрената става или планирана операция на засегнатата страна, бременност или индекс на телесната маса (ИТМ), по-голям от 40.

Интервенционната група участва в тежка бавна тренировка за съпротивление в продължение на 30 сесии в продължение на 12 седмици. Всяка сесия започваше с 10-минутно субмаксимално загряване на велоергометър с интензивност 11-12 по скалата на Борг за оценка на възприеманото усилие (RPE). След приключване на загрявката бяха изпълнени следните 5 упражнения.

Изтласкване на тазобедрената става (или хиперекстензия като алтернатива)
Едностранна преса за крака
Едностранна абдукция на тазобедрената става
Едностранна аддукция на тазобедрената става
Едностранно сгъване на тазобедрената става

Тези упражнения са избрани, тъй като според авторите те са насочени към всички основни мускули на тазобедрената става, с акцент върху агонистичното или синергичното активиране на абдукторите на тазобедрената става. Едностранните упражнения се изпълняват от двете страни, като се започва с най-засегнатото бедро.

тренировка за съпротива при глутеална тендинопатия — От: Gritz, M: Grigat et al., Musculoskelet Sci Pract (2025)

Интервенционната група следваше следната структура на обучение.

Седмици 1-4: 3 × 12 RM. Първата сесия служи за изходно ниво, при което се определят началните натоварвания. В следващата сесия натоварването беше увеличено, за да се достигне желаната 12RM.
Седмици 5-8: 3 × 10 RM
Седмици 9-12: 3 × 8 RM

Участниците бяха инструктирани да изпълняват упражнението с 3-секундна концентрична и 3-секундна ексцентрична контракция, като се осигури 6 секунди напрежение. Всяка трета серия се изпълняваше до волеви мускулен отказ. Натоварването се увеличаваше линейно; ако бяха изпълнени всички поискани повторения (или повече), натоварването се увеличаваше с 2-10 %. По същия начин натоварването се намаляваше с 2-10 %, ако не бяха възможни всички повторения. За едностранните упражнения натоварванията се определят на базата на най-засегнатото бедро.

Корекциите следваха регресивен протокол ако болката стане нетърпима: първо се коригира обхватът на движение, но ако това не облекчи болката, се променя интензивността, повторенията или сериите (в този ред). Ако нито една от тези корекции не може да намали болката, упражнението се прекратява. Същите корекции бяха направени в случай, че участникът съобщи за неприемлива болка преди или 24 часа след сесията.

Това изпитване за осъществимост на тежка бавна тренировка със съпротивление при глутеална тендинопатия беше допълнено с образователна част. Участниците бяха обучени относно естеството на глутеалната тендовагинопатия и в какво се състои лечението. Те получиха писмена и устна информация с акцент върху:

Избягване на позите за изнасяне на тазобедрената става, които увеличават компресията на сухожилията (седене с кръстосани крака, странично лежане на засегнатата страна, стоене с наведена (изнесена) тазобедрена става)
Модификация на съня (възглавница между коленете, лягане на незасегнатата страна)
Темпоризиране на дейността (избягване на продължително ходене, изкачване на стълби или кръстосване на краката, избягване на разтягания, които включват издърпване на крака през средната линия на тялото)

Тези стратегии бяха подсилени по време на програмата HSR.

Резултати

Първичните резултати се състоят от резултати за осъществимост:

Придържане към сесията (≥80% = "високо")
Придържане към съдържанието (изпълнени ≥80% от предписаните комплекти)
Отпадане, нежелани събития (НС) и сериозни НС (SAE)
Поносимост на болката в латералната част на тазобедрената става преди, по време и 24 часа след сеансите. Това е оценено с помощта на въпросника за поносимост на болката.

Вторичните резултати се състоят от клинични резултати за изследване на тендинопатията:

Интензивността на болките в страничната част на тазобедрената става през нощта през изминалата седмица, най-силната болка през нощта и най-силната болка през изминалата седмица бяха измерени с помощта на NRS 0-10. Делът на времето с болки в страничната част на тазобедрената става през изминалата седмица е определен с помощта на NRS 0-100.
VISA-G се използва за измерване на функцията и тежестта на увреждането при хора с глутеална тендинопатия
Въпросник за самоефикасност при болка (PSEQ): оценява самоефикасността при извършване на дейности, въпреки че изпитвате болка
EQ-5D-5L измерва свързаното със здравето качество на живот в пет области: мобилност, самообслужване, обичайни дейности, болка/дискомфорт и тревожност/депресия
Тест за изкачване на 9 стъпала по стълби (9-SCT): Измерва се времето в секунди за безопасно изкачване и слизане по 9 стъпала (височина на стъпалото 17 cm) без парапет.
30-секунден тест със столове (CST)
Изометрична мускулна сила на бедрото: Максималният изометричен въртящ момент беше оценен двустранно за абдукторите, флексорите и екстензорите на тазобедрената става с помощта на изокинетичен динамометър. Бяха разрешени две субмаксимални изпитания (при приблизително 50 % от MVIC), след което бяха извършени 3 последователни максимални доброволни изометрични съкращения (MVIC). Участниците бяха инструктирани да натискат възможно най-силно и бързо ръката на динамометъра в продължение на 5 сек. Беше предоставено стандартизирано устно насърчение. Опитите се редуват с 30-секунден период на почивка. За анализа се използва опитът с най-голям върхов момент. Дължината на ръката на динамометъра и височината на оста на въртене са стандартизирани индивидуално за различните крака и тестови сесии
- Абдукцията на тазобедрената става се тества в странично положение, като активният крак е в 10° абдукция, големият трохантер е подравнен с оста на ротация на динамометъра, а пасивната тазобедрена става е в 45° флексия. Краят на подложката на ръката на динамометъра е изравнен с горната граница на пателата при пълно разгъване на коляното.
- Флексията и екстензията на тазобедрената става са тествани в легнало положение, като активната тазобедрена става е сгъната на 45°, големият трохантер е подравнен с оста на въртене на динамометъра, а гърбът е наклонен на 15°.
Глобална оценка на промяната (GRoC): вижте фигурата, показана под.

Резултати

Това проучване за осъществимост, изследващо тежката бавна тренировка за съпротива при глутеална тендинопатия, успя да включи 19 участници (79% жени, средна възраст 52 ± 7 години). Техният ИТМ е 26,6 kg/m2. Обичайната болка в тазобедрената става е била 5,1 от 10 по NRS, като 58 % са съобщили за едностранна болка в латералната тазобедрена става, а 42 % - за двустранна болка в латералната тазобедрена става. Продължителността на симптомите е различна при различните участници, но при повечето от тях тя е повече от 1 година. Техните данни са подробно описани в таблицата по-долу.

По отношение на осъществимостта беше отбелязано високо ниво на придържане към сесията и съдържанието: 95% от участниците демонстрираха 90% или по-добро придържане към сесията, а 89% от участниците постигнаха 80% или повече придържане към съдържанието.

Броят на отпадналите участници е бил малък - само 1 участник (съставляващ 5 %), но това не е било свързано с интервенцията. Не са докладвани сериозни нежелани събития. Някои незначителни нежелани събития са били свързани предимно с болка или дискомфорт в коленете и слабините или с болка в кръста. Авторите съобщават, че болката или дискомфортът в коляното и слабините са били свързани предимно с упражненията за привеждане на бедрото и натискане на крака, но че са били преходни и са намалели след коригиране на техниката на упражненията или в рамките на няколко сесии след прилагане на регресивен протокол.

Поносимостта на болката беше оценена чрез въпроса дали участникът не изпитва болка или изпитва поносима болка. Във всички времеви точки (преди, по време и 24 часа след сесиите за тежка бавна тренировка за съпротивление) участниците съобщават за 100 % поносимост на болката. С течение на седмиците делът на участниците, които съобщават за преминаване от "поносима болка" към "не изпитвам болка", се увеличава, както може да се види на фигурата по-долу.

Сред различните упражнения упражнението за абдукция на тазобедрената става най-често е било свързано с поносима болка, докато упражненията за изтласкване на тазобедрената става, натискане на крака, аддукция и флексия в повечето случаи не са причинявали болка по време на изпълнението на упражнението. Само един участник е изпълнил упражнението за хиперекстензия като алтернатива на упражнението за изтласкване на тазобедрената става.

Вторичните резултати сочат, че 95 % от участниците съобщават за значително подобрение на болките в страничната част на тазобедрената става, измерени чрез GROC след интервенцията. Осемдесет и четири процента съобщават за значително подобрение в дейностите от ежедневието, а 95 % съобщават за значително подобрение в качеството на живот.

Бяха сравнени оценките на болката преди и след програмата за обучение. Големи размери на ефекта се наблюдават за:

Намаление с 3,8 пункта в "най-силна болка".
Намаляване с 41,8 пункта на "дела на времето с болка", отчетен от 0 до 100.
Подобрение с 21,1 точки във въпросника на VISA-G
Увеличение с 11,3 пункта на самоефикасността при болка (PSEQ)
Подобрение с 0,10 на качеството на живот (EQ-5D-5L)

Авторите уточняват още, че шейсет и осем процента от участниците съобщават за намаление на нощните смущения от болка в страничната част на тазобедрената става с 2 точки, което се счита за минимално клинично важна разлика. Седемдесет и девет процента имат намаление с 2 точки за "най-силна болка през нощта", осемдесет и девет процента за "най-силна болка" и седемдесет и девет процента за "дял от времето с болка". VISA-G се променя от 64,8 точки в началото до 85,9 точки при проследяването, което съответства на средно подобрение от 21,1 точки.

Що се отнася до функционалните тестове, бяха направени следните наблюдения, подкрепени с големи размери на ефекта:

Намаляване с 0,84 секунди на времето, необходимо за завършване на 9-стъпковия-SCT
Увеличаване на броя на повторенията на 30-секундния тест за стоене на стол с повече от 2
Значително повишаване на максималната сила на волева изометрична контракция във всички посоки

Въпроси и мисли

Трябва да останем предпазливи по отношение на настоящите наблюдения, тъй като това беше неконтролирано изпитване за осъществимост с една група. Поради това само резултатите от осъществимостта могат да бъдат тълкувани с увереност. Изпълнимостта беше демонстрирана от малкия брой нежелани събития, липсата на сериозни нежелани събития и високото ниво на придържане към съдържанието и сесиите. Въпреки това набирането на участници може да се окаже предизвикателство, тъй като само 12 % от проверените участници са отговаряли на условията за включване. Трябва да се признае, че тъй като набирането на участници е извършено чрез социалните медии, е налице отклонение в подбора на силно мотивирани участници. От друга страна, ниският процент на отпадане изглежда обещаващ.

Всички резултати за ефективност трябва да бъдат тествани в бъдещи RCT, където може да се направи сравнение между плацебо групите и групите, изпълняващи тежки бавни тренировки със съпротивление при глутеална тендинопатия. Някои от вторичните резултати, свързани с болката и функционалните резултати, показаха обещаващи резултати по отношение на размера на ефекта и подобрението, надхвърлящи праговете за клинично значими разлики. Все още обаче не е сигурно дали подобни нива на придържане и спазване могат да бъдат възпроизведени в реални условия на физиотерапия. Това се дължи на често по-слабия надзор в реалната практика в сравнение с това изпитване, което се е ползвало от ръководството на трима студенти по спортни науки по време на интервенциите.

Образователният компонент на проучването, който се фокусира върху глутеалната тендинопатия, особено привлече вниманието ми. В значителна част от информацията се обсъждаше избягването на конкретни пози и дейности. Въпреки че превантивните мерки са идеални, този подход ми се стори потенциално ноцебо-индуциращ. Това би могло да изостри страховете и тревогите на участниците, да засили поведението на избягване и в крайна сметка да доведе до отрицателни резултати. Може и да греша, но не се споменаваше, че тези промени в стойката и дейността са временни.

Може да бъде направена забележка за едностранните упражнения, при които натоварванията са определени въз основа на най-засегнатото бедро. Това би могло да доведе до потенциално недостатъчно натоварване на незасегнатото бедро при участниците, засегнати двустранно.

Говорете с мен като с ботаник

Дизайнът на проучването демонстрира силно придържане към докладите на TIDieR и CERT, което гарантира висока възпроизводимост. За оптимизиране на адаптацията на сухожилията беше използвана линейна прогресия на натоварването, отразяваща класическата периодизация на силовите тренировки с 8-12 RM в продължение на 12 седмици. Натоварванията на упражненията постепенно се увеличаваха през седмиците, което гарантираше вярност на лечението.

Освен това проучването отчита умерени до големи размери на ефекта (Cohen's d > 0,8). Въпреки това тези размери на ефекта могат да бъдат завишени поради малкия размер на извадката. За оценка на болката беше използван въпросникът за поносимост на болката, който задава въпроса "Поносима ли е болката ви?". Въпреки че тази прагматична мярка е подходяща за рехабилитация на тендовагини, тя може да бъде обект на отклонение от социалната желателност, тъй като участниците могат да се чувстват принудени да дадат положителен отговор, когато се сблъскат с такъв директен въпрос.

Съществено ограничение на проучването е липсата на контролна група или заслепяване. Следователно наблюдаваните подобрения не могат да бъдат окончателно приписани единствено на комбинацията от високо бавно съпротивление (HSR) и образователна интервенция (EDU).

Послания за извличане на полза

Тежката бавна тренировка със съпротивление при глутеална тендинопатия, съчетана с обучение, изглежда е безопасна, осъществима и добре поносима интервенция за пациенти с глутеална тендинопатия. Участниците демонстрираха отлично придържане. Вторичните резултати, въпреки че не са в обхвата на това изпитване за осъществимост, показват значителни клинични подобрения в болката, функцията и силата, като не са докладвани сериозни нежелани събития, дори при изотонични условия с високо натоварване. Въпреки това, малкият, неконтролиран дизайн на изследването ограничава възможността за правене на причинно-следствени заключения, а високото ниво на надзор и мотивираната извадка от участници може да доведе до надценяване на реалните резултати.