За физиотерапевтите, работещи в областта на първичната медицинска помощ и опорно-двигателния апарат, използването на образна диагностика остава сложен и често противоречив въпрос. Въпреки че клиничните насоки предлагат относително единна позиция, реалностите на ежедневната практика въвеждат натиск, несигурност и напрежение на системно ниво, които оказват влияние върху решенията за образна диагностика.
В тази статия се разглеждат основните принципи на подходящото използване на образни изследвания, отклоненията от препоръките за най-добра практика и клиничната аргументация, необходима за ефективното вземане на тези решения.
Съдържанието на тази публикация до голяма степен се основава на работата на Андрю Кюф.
Клинични насоки: Кога трябва да се използват образни изследвания?
Висококачествените клинични ръководства, основани на систематични прегледи на доказателства, са недвусмислени в препоръките си за нетравматични състояния на МСК. Образните изследвания трябва да се използват само когато:
- Съществува съмнение за сериозна или специфична патология.
- Пациентът има не е реагирал на адекватно изпитание на консервативно лечение.
- Очаква се резултатът да промени клиничното управление.
Тези критерии имат за цел да предотвратят ненужните изследвания и последващите ефекти, които не подобряват резултатите. Въпреки яснотата на тези препоръки, изпълнението им остава крайно непоследователно.
Нарастващи нива на образна диагностика: Глобална тенденция
В различните системи на здравеопазване образната диагностика за MSK болка продължава да нараства. В Обединеното кралство например честотата на образните изследвания се е увеличила с приблизително 20 % между 2013 г. и началото на пандемията COVID-19. Подобни модели се наблюдават в международен план, особено в Австралия и Съединените щати.
Ключов двигател след пандемията е съсредоточаването върху програмата за "възстановяване" на здравната система. Бяха въведени цели за надвишаване на обема на образните изследвания отпреди въвеждането на COVID (до 120 %) въз основа на предположението, че увеличаването на броя на образните изследвания е равносилно на по-добра здравна услуга. Тази идея непреднамерено засилва обема, а не целесъобразността като показател за ефективност и създава напрежение между политиката и грижите, основани на доказателства.
Основният въпрос остава: Подобрява ли повишената образна диагностика резултатите? Понастоящем доказателствата сочат, че това не е така. Въпреки по-високата степен на използване на образни изследвания, свързаните с болката увреждания, хроничност и сложност остават непроменени.
Ключовият въпрос: Ще промени ли образната диагностика това, което ще се случи по-нататък?
Един от най-клинично значимите, но често пренебрегвани въпроси е:
Ще промени ли този резултат от образните изследвания това, което правя?
Ще промени ли този резултат от образните изследвания това, което правя?
В много случаи образните изследвания се извършват, когато пациентите не се подобряват, но без ясен план за това какво ще последва въз основа на констатациите. В такива случаи образните изследвания служат повече за управление на несигурността на лекаря или очакванията на пациента, отколкото за подпомагане на вземането на решения, основани на доказателства.
Важно е, че изобразяването трябва да се извършва само ако се обмисля и приема от пациента значимо терапевтично решение - често включващо инвазивна интервенция като инжектиране или операция. В противен случай основанията за образна диагностика стават слаби.
Защо има разминаване между насоките и практиката?
Няколко взаимосвързани фактора допринасят за постоянното разминаване между препоръките в насоките и действията на лекарите:
- Напрежение във времето и клинична умора: Кратките срокове за консултации и дългите списъци с пациенти намаляват възможностите за нюансирано клинично разсъждение или споделено вземане на решения.
- Очакванията на пациентите: Когато пациентите очакват образна диагностика, лекарите често се съобразяват с тях - особено след многократни, енергоемки дискусии в един и същи клиничен ден.
- Сложност на пациентите: Пациентите се представят с все по-сложни профили - хроничност, мултиморбидност и по-ниски нива на здравна грамотност. Тези фактори затрудняват диагностичното разсъждение и увеличават вероятността клиницистите да пристъпят към образна диагностика.
- Диагностична несигурност: Образните изследвания често се използват за изключване на сериозна патология, особено когато клиничната картина е неясна. Тази употреба не винаги е оправдана от насоките, а се влияе от нуждата на лекаря от увереност. Физиотерапевтите, по-специално, често проявяват по-ниска толерантност към клиничната несигурност и риска в сравнение с общопрактикуващите лекари или други колеги от медицинския сектор. Докато общопрактикуващите лекари редовно се справят с несигурността, без да прибягват до незабавни изследвания, физиотерапевтите могат по-бързо да потърсят образна диагностика като предпазна мярка, както за да се уверят, че не пропускат патология, така и за да намалят възприеманата медико-правна опасност. Това се усложнява от факта, че реалните пациенти обикновено са много по-сложни от профилите на пациентите, описани в клиничните насоки. Това несъответствие затруднява директното отразяване на препоръките в насоките в реалната клинична практика.
Професионалният комфорт по отношение на клиничната несигурност е особено ограничен във физиотерапевтичната практика. Развиването на тази толерантност е от съществено значение, тъй като физиотерапевтите все повече поемат ролята на първи контакт и напреднали в грижите за МСК.
По-специално физиотерапевтите често демонстрират по-ниска толерантност към клиничната несигурност и риска в сравнение с общопрактикуващите лекари или други колеги медици.
Изобразяването като клиничен инструмент: Подходящи случаи на употреба
Визуализирането може да бъде ценно, но само в правилния контекст и при отчитане на ограниченията му. Препоръчителната употреба включва:
- Съмнителни състояния с червен флаг ( напр. злокачествено заболяване, инфекция, фрактура).
- Специфични диагнози с ясно изразено медицинско лечение, като например аксиален спондилоартрит или подагра.
- Липса на напредък след консервативно лечение, при което активно се обмисля интервенция на следващ етап (напр. инжектиране на кортикостероид или насочване към хирургично лечение) и пациентът е отворен за това .
В една от големите британски служби по МСК в общността, която годишно преглежда приблизително половин милион пациенти, образна диагностика е използвана само в около 4 % от случаите, което показва, че консервативните грижи обикновено могат да продължат без нея.
Ишиас и ранно визуализиране: Клинична дилема
Тежкият остър ишиас представлява добре позната сива зона във физиотерапията. Ранното изобразяване в тези случаи може да помогне за вземането на своевременни решения относно епидурално инжектиране или хирургична интервенция. И все пак ранното сканиране също крие риск от засилване на биомедицинския разказ и започване на преждевременни интервенции. подходящата стратегия е да се формулира решението чрез споделено разсъждение. Ако пациентът е отворен за инвазивни възможности, може да се наложи провеждане на образна диагностика. Ако не, консервативното лечение може да продължи и без него.
Очаквания на пациента: Кой наистина иска сканирането?
Често се приема, че пациентите настояват най-много за образно изследване. Качественото изследване обаче показва, че най-често образните изследвания се въвеждат от лекаря, а не се изискват от пациента. Пациентите съобщават, че това, което наистина ценят, е ясното разбиране на състоянието им. Когато това е осигурено, мнозина са доволни да продължат без образна диагностика - което подчертава стойността на комуникацията пред изследването.
Начинът, по който клиницистът въвежда изобразяването, може да окаже силно влияние върху мисленето на пациента. Когато клиницистът предложи сканиране, дори и условно, пациентите често го тълкуват като знак, че може да се е случило нещо по-сериозно. Една мисъл, която преди това може да не е съществувала, изведнъж пуска корени: "Ако клиницистът смята, че сканирането може да помогне, означава ли това, че той се притеснява?" Тази промяна може да превърне неутралната позиция на пациента в очакване или дори настояване за извършване на образна диагностика. Всъщност предложението на лекаря променя възприятието на пациента за собствения му проблем и поражда съмнение, че подходите, при които не се използва визуализация, могат да пропуснат нещо важно.
Тази динамика подчертава необходимостта клиницистите да внимават как и кога се споменава за образна диагностика. Въвеждането на образна диагностика небрежно или като последваща мисъл може да създаде търсене там, където преди това не е имало такова, което затруднява вземането на споделени решения. Ясните и уверени обяснения за границите и подходящата роля на образните изследвания са от съществено значение за предотвратяване на тази каскада.
Ортопедична физиотерапия на гръбначния стълб
Подобрете способността си да управлявате пациенти с оплаквания от гръбначния стълб и сакроилиачните стави!
Какво може и какво не може да се направи с изображенията
Най-важното ограничение на образната диагностика е просто: То не може да идентифицира болката.
Макар и полезни за изключване на патология, образните изследвания трудно обясняват повечето неспецифични симптоми на МСК. Находките често не корелират с тежестта на болката или функционалното ограничение. Въпреки това пациентите - а понякога и лекарите - продължават да търсят окончателна диагноза чрез сканиране.
Дори когато образните изследвания не променят лечението, пациентите често се чувстват успокоени. Потвърждаването на симптомите и изключването на сериозна патология може да предложи психологическо облекчение. Това не бива да се подценява, но не бива и да бъде единствената причина за насочване.
Клинични рискове при образна диагностика
Потенциалните вреди от неподходящото изобразяване включват:
- Излагане на радиация, особено от рентгенови лъчи. Макар че дозата обикновено не е висока, тя все пак е достатъчно значителна, за да се обмисли - особено ако образното изследване не е клинично оправдано. Пациентите често не са наясно, че дори рутинните рентгенови снимки включват радиация, а лекарите са длъжни да обяснят това. Излагането на пациенти на радиация без ясна цел е риск, който може да бъде избегнат.
- Медицинско етикетиране и ноцебо ефекти, особено когато езикът, свързан със структурните промени, се използва нечувствително.
- Повишена вероятност за инвазивни процедури, които невинаги подобряват резултатите.
- По-голямо използване на здравни грижи, без доказателства за клинична полза. Пациентите, които се подлагат на образна диагностика, често посещават повече срещи, приемат повече лекарства и прекарват повече време в здравни заведения, а не в нормални ежедневни дейности, работа или свободно време.
Пациентите, които получават образна диагностика за болки в кръста, например, не се възстановяват по-бързо, но посещават повече срещи, приемат повече лекарства и струват повече на системата.
Аргументите за и против ултразвуковото изследване в точката на медицинската помощ
Ултразвукът в точката на обслужване (POCUS) има потенциал като икономически ефективен инструмент, особено когато е интегриран в процеса на вземане на клинични решения - например за насочване на инжекции или идентифициране на изливи. Когато се използва разумно, тя може да рационализира грижите и да повиши прецизността.
Притеснения обаче възникват, когато ултразвукът се използва рутинно, просто защото е достъпен. Прекомерната употреба рискува да повтори грешките, наблюдавани при магнитно-резонансната томография на гръбначния стълб - когато сканирането за доброкачествени заболявания доведе до свръхдиагностика и свръхлечение.
Разгледайте следния случай: млада жена с леко затлъстяване има ясни признаци на пателофемурална болка, след като е започнала интензивни упражнения като новогодишно решение. Анамнезата и клиничният преглед сочат категорично към ясна диагноза на пателофемурална болка. Въпреки това се извършва ултразвуково изследване, което разкрива незначителни дегенеративни промени под пателата и малко разкъсване на хрущяла. Тези констатации не променят плана за управление, който все още е насочен към управление на натоварването и рехабилитация. Това, което те въвеждат, обаче, е възможността за объркване и загриженост за структурни увреждания, които не са клинично значими.Клиницистите трябва критично да преценят дали получената информация ще значимо влияние върху управлението. В противен случай дори "бързото сканиране" може да причини повече вреда, отколкото полза.
Трябва ли физиотерапевтите да се учат да интерпретират образни изследвания?
Това зависи от обстановката. В болнична среда или в среда на триаж, бързият достъп до резултатите от образни изследвания може да изисква умения за интерпретация. В общността обикновено е достатъчно да се разчита на доклади на рентгенолози.
Важно е да се отбележи, че интерпретирането на изображения не е основно умение за повечето физиотерапевти от МСК. Вместо това, приоритет трябва да бъде съвършенството в:
- Комуникация
- Клинична аргументация
- Споделено вземане на решения
- Оценка на доказателствата
- Изграждане на терапевтични взаимоотношения
- Индивидуални грижи
Уменията за устен превод могат да бъдат добавени, след като тези основни компетенции бъдат установени.
Обясняване на резултатите от образните изследвания на пациентите
Съобщаването на резултатите от образните изследвания е често срещано предизвикателство при лечението на пациенти с МСК. Клиницистите често вярват, че са формулирали ясно резултатите, но много пациенти по-късно съобщават, че само са им казали, че ще отидат на преглед, и не могат да си спомнят какво всъщност означават резултатите. Това показва несъответствие между това, което лекарите смятат, че съобщават, и това, което пациентите разбират или помнят.
Подходите са различни. Някои клиницисти се фокусират единствено върху резултата, свързан с клиничния въпрос, като например потвърждаване на липсата на разкъсване на ротаторния маншон. Други преглеждат доклада ред по ред, като обясняват всеки детайл. Въпреки че последното може да осигури прозрачност, съществува риск пациентите да бъдат претоварени с технически език, който може да предизвика ненужно безпокойство. Въпреки това, при все по-широкия достъп на пациентите до пълните доклади чрез електронните досиета, липсата на ясно обяснение по време на консултацията може да доведе до объркване, когато по-късно се появят необяснени клинични термини без контекст. практическо решение е обясненията да се адаптират към предпочитанията на пациента: "Искате ли да Ви обясня всичко подробно, или само това, което е най-съществено за Вашите симптоми?" Това позволява на пациентите да ръководят разговора. Независимо дали са кратки или подробни, обясненията трябва да свързват резултатите с прогнозата, функцията и възможностите за лечение, а не да акцентират само върху структурните промени. По този начин резултатите от образните изследвания се превръщат в инструмент за споделено вземане на решения, а не в източник на безпокойство.
Заключителни размисли
Образната диагностика е ценен инструмент - но само когато се използва целенасочено. Прекомерната употреба на образна диагностика в МСК-грижите отразява не само системния натиск, но и професионалните навици и културните очаквания, които изискват постоянен контрол.
Основните принципи включват:
- Използвайте образни изследвания избирателно, в съответствие с критериите на ръководството.
- Включете пациента в процеса на вземане на решения, особено когато е възможно инвазивно лечение.
- Избягвайте използването на изображения като решение на клиничната несигурност или натиска на времето.
- Комуникирайте ясно, както преди, така и след изобразяването, за да запазите доверието и терапевтичната яснота.
Препратки
Cuff, A., Parton, S., Tyer, R., Dikomitis, L., Foster, N., & Littlewood, C. (2020). Насоки за използване на образна диагностика при мускулно-скелетни болкови състояния, засягащи долната част на гърба, коляното и рамото: преглед на обхвата. Musculoskeletal Care, 18(4), 546-554.
Cuff, A., Jesson, T., Yeowell, G., Dikomitis, L., Foster, N. E., & Littlewood, C. (2022). Recommendations on patient-facing websites regarding diagnostic imaging for low back, knee, and shoulder pain (Препоръки относно уебсайтове, насочени към пациентите, относно образната диагностика за болки в кръста, коляното и рамото): Преглед на обхвата. PEC Innovation, 100040.
