Въведение

Хроничната болка в долната част на гърба (CLBP) е водеща причина за инвалидност и представлява голямо социално-икономическо бреме. Хроничната болка в долната част на гърба се характеризира с продължителна болка и инвалидност (повече от 3 месеца). Анатомичният източник на болката често е труден за идентифициране, а хроничната болка в кръста е свързана с многоизмерни характеристики като биофизични, социално-икономически, генетични и емоционални смущения. Що се отнася до сложността на хроничната болка в кръста, традиционната система за класификация, използвана за адаптиране на лечението към представянето на пациента, често не отговаря на изискванията при оценката на многоизмерността на тази патология.

Тъй като е доказано, че лечението, фокусирано върху многоизмерния аспект на хроничната болка в гърба, оказва влияние върху резултатите от болките в гърба, остава да се разработи валидирана система, класифицираща пациента въз основа на представянето на болките в гърба. Моделът Модел на болка и увреждания (PDDM) осигурява многоизмерна фенотипна класификация на болките в кръста, която превъзхожда традиционните анатомични системи, като включва както физически, така и психосоциални фактори.

За да се справи с този пропуск, това проучване първо изследва прогностичната стойност на PDDM за резултатите от болката и инвалидността. Второ, изследователите имат за цел да определят аналитичната стойност на PDDM за пациенти с CLBP.

Методи

Дизайн на проучването

В това проучване е използван ретроспективен, моноцентричен кохортен дизайн, което означава, че изследователите са оценили ретроспективно данните на пациентите от една болница без предварително определен протокол за интервенция, за да оценят резултатите и да определят прогностичната стойност на многоизмерната система за фенотипизиране на болките в гърба.

Население

Всички участници са записани от мултидисциплинарна рехабилитационна програма за хронична неспецифична болка в кръста (CLBP), при условие че:

1. Завършени поне 3 седмици от програмата
2. Отговаря на всички изисквания за влизане в програмата:
   • Хронична неспецифична болка в кръста
   • Преживяни затруднения в работата поради CLBP (или ≥1 месец отсъствие от работа през изминалата година, или в момента в отпуск по болест)
   • Изразена мотивация за връщане на работа

Преглед на програмата

Тази интензивна 4-седмична рехабилитационна програма изискваше от пациентите да посещават ежедневно 6-часови сесии, 5 дни в седмицата. Специализиран здравен екип, включващ физиотерапевти, лекари, ерготерапевти, психолози и други специалисти, е осъществил цялостна интервенция с три основни компонента: физическа рехабилитация (включваща разтягане, укрепване, кардиотренировки и водна терапия), обучение за болката (обхващащо патофизиологията на гръбначния стълб, механизмите на болката и ергономията) и уелнес семинари (йога, ци-гун и техники за релаксация). Пациентите са участвали в малки групи от 4-6 души, като по желание е имало възможност за индивидуални консултации (диетолог, психолог или социален работник). Важно е да се отбележи, че в това проучване на пациентите не са предоставяни специализирани терапии - като например степенувано излагане на страхови движения, регистриране на дейности или огледална терапия.

Протокол за оценка

Програмата започна и завърши с обстойни оценки, включващи клинични прегледи, физически тестове и валидирани психосоциални въпросници, измерващи свързания с работата стрес (Karasek), психичното здраве (Hospital Anxiety and Depression scale), функционалните ограничения (Индекс на инвалидността на Oswestry) и свързани с болката убеждения (Въпросник за убежденията за избягване на страха, Скала за катастрофизиране на болката). Пациентите са получили структурирано проследяване на 1, 3 и 6 месеца след програмата с насърчаване да поддържат физическа активност и реинтеграция на работа.

Протокол за събиране на данни

В рамките на проучването беше събрана изходна социодемографска информация (възраст, пол, продължителност на болката и отсъствие от работа), заедно с цялостно биопсихосоциално профилиране, използвайки рамката на PDDM. Двама здравни специалисти (лекар и физиотерапевт) независимо прилагаха многоизмерната фенотипна класификация на болките в кръста, за да категоризират пациентите в областите на PDDM (O, A или B), като при необходимост разрешаваха несъответствията чрез консенсусни срещи и арбитраж от трета страна. Въпреки че надеждността между рецензентите варираше от умерена до добра за типичните случаи, тя се оказа по-променлива за нетипичните представяния. Не бяха проведени подготвителни учебни случаи, което може да застраши валидността на класификацията.

Мерки за резултатите

Измерените резултати включват възприемана функция (ODI) и интензивност на болката (VAS, 0-100) в началото (T0) и в края на програмата (T4). Работният статус е наблюдаван до последното налично проследяване, което продължава и след планираните 1/3/6-месечни контролни точки, ако пациентите се върнат за допълнителни грижи.

Статистическият анализ ще бъде допълнително обсъден в раздела Talk nerdy to me.

Резултати

От 322 пациенти, включени в мултидисциплинарна рехабилитационна програма, 317 са включени в анализа. Средната възраст на участниците е 41 години, като 54 % от тях са жени. Пациентите са имали хронична болка в кръста средно 40 месеца и са били неработоспособни за около 14 месеца. Базовата степен на инвалидност (ODI) е 41/100, което показва тежка инвалидност. Основните клинични профили включват: 37% не отговарят на ноцицептивните класификации, 36% с признаци на централна сенсибилизация, 33% с физически или психически съпътстващи заболявания, 58% с неадаптивни когнитивно-емоционални фактори и 44% с трудови или социални затруднения. Програмата доведе до значително намаляване на инвалидността (средна промяна: 7,2) и интензивността на болката (средна промяна: 9.8).

Първична цел: Прогностична стойност на PDDM

В основния многовариантен анализ пациентите, класифицирани в категория В на когнитивно-емоционалната област, съответстваща на неадаптивното поведение при болка, показват значително по-малко подобрение на увреждането в сравнение с тези в категория О (очаквана разлика: -7,8 %).

За разлика от това класификациите в другите области - ноцицептивна, дисфункция на нервната система, коморбидност и контекстуална - не оказват значително влияние върху промените в уврежданията по време на програмата (вж. таблица 3). Отделен анализ, при който се използват само пълни случаи, също не установи значима връзка между класификациите на областите и промените в уврежданията с течение на времето.

При двувариантния анализ се наблюдава същата тенденция: пациентите от категория В на когнитивно-емоционалната област имат по-малко намаление на инвалидността в сравнение с тези от категория О. Разликите в другите области не са статистически значими. Фигура 1 илюстрира резултатите от ODI в началото (T0) и в края (T4) на програмата в различните категории.

Вторични резултати

По отношение на интензивността на болката пациентите в категория О на ноцицептивния домейн са имали по-голямо намаление на болката (-53,8 %), докато тези в категория А на екологичния домейн са показали леко увеличение на интензивността на болката (+16,8 %). Нито една от другите класификации на домейни не е била значително свързана с промените в интензивността на болката (таблица 4).

И накрая, логистичният регресионен анализ разкри, че резултатите от завръщането на работа не са били значително свързани с нито една област от многоизмерния модел за фенотипизиране на болките в гърба при окончателното проследяване.

Вторична цел: Аналитична стойност на PDDM

В началото на програмата (ODI в T0, по 100-точкова скала) изходните нива на инвалидност варират според класификациите на областите на PDDM:

• В ноцицептивната област пациентите от категория О са имали значително по-ниско изходно увреждане в сравнение с останалите (Средна разлика: -14,4 точки)
• В областта на дисфункцията на нервната система принадлежността към категория А или В е свързана с по-висока изходна степен на увреждане:
  • Категория А: +5,9 точки
  • Категория Б: +7,0 точки
• В когнитивно-емоционалната област пациентите от категория А или В също показват по-високо изходно увреждане:
  • Категория А: +5,0 точки
  • Категория В: +9,2 точки
• За разлика от тях, класификациите в рамките на областите на съпътстващите заболявания и контекстуалните области не са били значително свързани с изходните нива на инвалидност.

Въпроси и мисли

Това проучване може да бъде анализирано през призмата на модела ADTO за грижа за пациента, предложен от Кевин Спрат. Тази рамка очертава структуриран и строг процес на клинично разсъждение, включващ четири ключови стъпки:

• А - Оценка: Клиницистът събира изчерпателна информация за симптомите, здравословното състояние, медицинската история и очакванията на пациента.
• D - Диагноза: Въз основа на оценката клиницистът идентифицира състоянието на пациента, като използва структуриран диагностичен подход.
• T - Лечение: Решенията за лечение се вземат въз основа на диагнозата и резултатите от оценката.
• O - Резултати: Резултатите на пациентите се наблюдават и преоценяват, за да се оцени ефикасността на лечението и да се коригират стратегиите, ако е необходимо.

В това проучване компонентът "Оценка" на многоизмерния модел за фенотипизиране на болките в кръста включва идентифициране на факторите, допринасящи за болката и уврежданията. Авторите оценяват петте области на PDDM (ноцицептивна дисфункция, дисфункция на нервната система, съпътстващи заболявания, когнитивно-емоционални и контекстуални фактори), като използват валидирани въпросници. Те включват въпросника на Karasek (психосоциален риск), скалата за болнична тревожност и депресия (HAD), скалата за катастрофизиране на болката (PCS) и въпросника за убежденията за избягване на страха (FABQ). Въпреки че тези инструменти предоставят ценни количествени данни за когнитивно-емоционалните, контекстуалните и коморбидните области, те предлагат ограничена представа за ноцицептивната дисфункция и дисфункцията на нервната система. Освен това липсата на количествени оценки или разширени прегледи за тези последни области ограничава надеждността и последователността на тяхната оценка.

Що се отнася до етапа "Диагностика", основно ограничение на модела PDDM е липсата на количествени прагове за класифициране на пациентите в рамките на петте области, което компрометира неговата надеждност като инструмент за класификация. В ноцицептивната област проучването разчита на системата за класификация, основана на лечението (TBC). Въпреки това проучванията показват умерена надеждност на TBC, като съгласието по категории варира от 66% към 81%. Тази променливост поставя под въпрос диагностичната последователност на биопсихосоциалната класификация на болките в кръста и, като следствие, целесъобразността на лечението, основано на нея.

За сравнение, системата за механична диагностика и терапия (МДТ) е показала умерена до добра надеждност сред обучени лекари, но значително по-ниска надеждност сред тези, които нямат официално обучение по МДТ 1. Ако инструментът за класификация е ненадежден или се прилага непоследователно, получените стратегии за лечение са изначално предубедени. Това усложнява тълкуването на напредъка на пациента: Дали подобренията се дължат на ефикасността на лечението, на контекстуални фактори, на плацебо ефекти или просто на естествено възстановяване?

Тази несигурност би могла да обясни защо в проучването не се наблюдава значително подобрение при пациентите, категоризирани в рамките на областите на ноцицептивната дисфункция и дисфункцията на нервната система. Освен това централната сенсибилизация не е оценена пряко в това проучване, което ограничава възможността за справяне с нея с усъвършенствани лечения, като например степенувани двигателни образи. Протоколът на лечението трудно може да се обобщи, тъй като включва интензивни сесии с продължителност шест часа на ден, пет дни в седмицата. Освен това липсата на лечение, ориентирано към пациента, индивидуализирани грижи и специализирана интервенция може да са ограничили нейната ефективност. Тъй като PDDM (Pain and Disability Drivers Model) е ценен инструмент за идентифициране на биопсихосоциалните фактори, допринасящи за болката и уврежданията на пациентите, той следва да направлява целенасочените интервенции. Предишни прегледи на Physiotutors 2, 3. демонстрираха ефективността на когнитивната функционална терапия (КФТ) за намаляване на болката и инвалидността при пациенти с хронична неспецифична болка в долната част на гърба.

По отношение на резултатите, проучването е оценило отново само инвалидността (ODI), нивата на болка и състоянието на връщане към работа. Други важни резултати, докладвани от пациентите - като психологически дистрес и поведение на избягване на страха (измерени чрез Karasek, HADS, PCS и FABQ) - не са били повторно оценени след интервенцията. Този пропуск затруднява определянето на това дали тези психосоциални и емоционални области са се подобрили и ако е така, дали са повлияли на резултатите от болката и уврежданията. От друга страна, остава неясно дали постоянните психологически или контекстуални фактори може да са ограничили възстановяването.

Повторната оценка на всички области би могла да осигури по-индивидуални прозрения. Например, ако пациентът първоначално е показал високи нива на емоционален дистрес по HADS и е получил подходяща психосоциална интервенция, може да се наблюдава количествено намаляване на депресията или тревожността. Ако това не корелира с подобряване на болката или функцията, лекарите биха могли да преразгледат своите клинични разсъждения и да формират нови хипотези, като евентуално адаптират плана за лечение.

Говорете с мен като с ботаник

Дескриптивен анализ

Изследователите са използвали описателна статистика, за да обобщят извадката от изследването. За количествените променливи (като възраст или степен на увреждане) те съобщават средната стойност и стандартното отклонение, докато категоричните променливи (като пол или класификация в рамките на областите на PDDM) са изразени като проценти.

За да оценят промените с течение на времето, те изчислиха средната промяна в увреждането и средната промяна в интензивността на болката от началото до края на програмата. Тези промени бяха тествани с помощта на сдвоени t-тестове на Стюдънт с проучвателна цел.

Първична цел - основен анализ

За да оценят дали многомерното фенотипизиране на болките в гърба, базирано на PDDM, може да предскаже промените в инвалидността, изследователите са извършили многовариантен линеен регресионен анализ. Резултатът е процентното изменение на увреждането между T0 и T4. Като обяснителни променливи те включват петте области на модела PDDM, като всяка област е кодирана като категорична променлива, включваща три нива:

• О: липса на проблеми, свързани с домейна
• А: умерено присъствие
• B: силно присъствие

 Те използваха модел на множествена линейна регресия, за да проучат как категориите на всяка област на PDDM са свързани с процентното изменение на уврежданията. Това им позволи да оценят индивидуалния принос на всяка област, като същевременно коригират влиянието на останалите.

Не са включени допълнителни ковариати (като възраст или пол), тъй като рамката на PDDM има за цел да интегрира всички релевантни биопсихосоциални фактори, свързани с болката и увреждането.

Вторични и проучвателни анализи

За да допълнят първичния анализ, те проведоха двумерни сравнения, за да изследват връзката между всяка област на PDDM и процентната промяна в уврежданията. Тези сравнения имаха за цел да предложат предварителна, некоригирана представа за това как се различават резултатите от уврежданията между трите нива (О, А, В) в рамките на всяка област. В зависимост от разпределението на данните бяха използвани t-тестове на Стюдънт или ранговите сумиращи тестове на Уилкоксън.

Изследователите проведоха допълнителни многовариантни анализи, за да проучат прогностичната стойност на многоизмерните фенотипни области на болката в долната част на гърба за допълнителни клинично значими резултати:

• Извършена е множествена линейна регресия на базата на условни данни, за да се оцени дали класификациите на областите на PDDM предсказват процентното изменение на интензивността на болката (VAS) в хода на програмата.
• Множествена логистична регресия е проведена върху пълните случаи, за да се провери дали класификациите на PDDM са свързани със статута на завръщане на работа (да/не) при окончателното проследяване.

Тези проучвателни анализи имаха за цел да установят дали рамката на PDDM може да осигури прогностичен поглед отвъд резултатите от уврежданията, като оцени потенциала си да прогнозира намаляване на болката и връщане към работа.

Работа с липсващи данни

Те са приели, че липсващите данни липсват на случаен принцип (MAR) и са използвали статистическо присвояване, за да ги отстранят.

• Категоричните променливи са изчислени с помощта на пропорционален модел на шансовете.
• Непрекъснатите променливи са присвоени чрез прогнозирано съвпадение на средните стойности.

За да проверят надеждността на своите констатации, те извършиха и анализ на чувствителността, като използваха пълни случаи само за основния анализ. Съгласуваността между основния анализ и анализа на чувствителността показва, че липсващите данни не са повлияли значително на резултатите.

Спецификации на модела

Във всички многовариантни регресионни модели те избраха категория А от ноцицептивната област като референтна група, а не обичайната категория О. Този избор се основава на факта, че всички пациенти, включени в програмата, са имали болки в долната част на гърба, което прави категория А най-клинично представителната група. Въпреки това няколко пациенти, които попадат в категория О (т.е. без ноцицептивен вход), също бяха включени в анализа.

За останалите области на PDDM те използват категория O като референтно ниво, което представлява отсъствието на релевантни характеристики във всяка област.

Послания за вкъщи

Прогностични прозрения от класификацията на PDDM:

• Маладаптивното поведение (когнитивно-емоционален домейн В) предсказва по-лоши резултати при дългосрочна инвалидност.
• Базовите нива на инвалидност варират според подтипа:
  • Отсъствието на ноцицептивна болка е свързано с по-ниска изходна инвалидност.
  • Дисфункцията на нервната система и когнитивно-емоционалните проблеми са свързани с по-висока изходна инвалидност.
  • Съпътстващите заболявания не са свързани с повишено изходно увреждане.

Приоритети за оценка и лечение:

• Строго изследване: Използвайте валидирани инструменти за ранно идентифициране на когнитивно-емоционалните фактори (напр. избягване на страха, катастрофизиране) и ги наблюдавайте в дългосрочен план.
• Диагностицирайте съвместно: Подравнете подтиповете (напр. ноцицептивни срещу невропатични) с отчетените от пациента симптоми и
• Динамично лечение: Адаптирайте интервенциите към доминиращите фактори (напр. степенувано излагане на неадаптивно поведение), след което направете повторна оценка, за да потвърдите класификацията на подтипа.

Изследване Ограничения, на които трябва да се обърне внимание в практиката:

• Повторна оценка на психосоциалните фактори по време на лечението(а не само на изходното ниво).
• Документирайте протоколите за лечение систематично, за да изясните какво работи за всеки подтип на PDDM.

Искате ли да научите повече за PDDM? Чуйте подкаст дискусията на Physiotutors с Yannick Tousignant-Laflamme, един от съавторите на изследването.

Справка

Le Cam S, Artico R, Yameogo WN, Tousignant-Laflamme Y, Fautrel B, Bailly F. Biopsychosocial phenotyping of patients with chronic low back pain using the pain and disability drivers management model (Биопсихосоциална фенотипизация на пациенти с хронична болка в долната част на гърба с помощта на модела за управление на водачите на болката и уврежданията): A retrospective cohort study (Ретроспективно кохортно проучване). J Back Musculoskelet Rehabil. 2025 Jul 15:10538127251357279. doi: 10.1177/10538127251357279. Epub ahead of print (Преди печат). PMID: 40660851.