Консервативно лечение на разкъсвания на менискуса: Консенсус на ESSKA-AOSSM-AASPT относно превенцията, рехабилитацията и връщането към спорта за 2024 г.
Въведение
Това е втората част от нашата поредица в две части за рехабилитация на менискуса. Докато в част 1 бяха разгледани следоперативните грижи, тази статия се фокусира върху консервативното лечение на разкъсването на менискуса - критичен подход от първа линия за пациенти с менискални увреждания. Хирургията носи присъщи рискове, изразходва значителни ресурси за здравеопазване и невинаги е необходима, особено като се имат предвид доказателствата, че структурното увреждане не корелира постоянно с болката.
Консервативните грижи предлагат рамка, ориентирана към пациента, като дават приоритет на функцията, психосоциалните фактори и активното участие. Този подход е в съответствие с нарастващия брой доказателства, подкрепящи неоперативните стратегии като ценна възможност за лечение на разкъсвания на менискуса.
Този преглед разглежда основаната на доказателства превенция, неоперативното лечение на остри/дегенеративни разкъсвания и критериите за връщане към спорта - прилагане на консенсуса ESSKA- AOSSM-AASPT от 2024 г. за оптимизиране на консервативното лечение на разкъсвания на менискуса в практиката.
Методи
В това проучване е използвана същата методология като в част 1 от консенсуса относно рехабилитацията на менискуса след операция. Като се опираме на предишното обсъждане на изследователския подход, по-долу накратко очертаваме ключовите стъпки.
Ръководна група от 26 членове (50 % физиотерапевти, 50 % хирурзи от Европа и САЩ) определи ключовите въпроси, направи преглед на литературата и изготви консенсусни становища. След това независима международна рейтингова група оцени тези твърдения чрез два кръга на оценяване, като използва 9-степенна скала на Ликерт (0=неприемливо, 9=силно съгласие). Несъгласията бяха разрешени чрез структурирани дискусии между двете групи.
Твърденията бяха оценени по научна сила (A=висока степен на доказателство; B=презумпция; C=ниска степен на доказателство; D=експертно мнение) и ниво на консенсус:
- Относително съгласие: средна оценка >7 (всички оценяващи ≥5)
- Силно съгласие: медиана >7 (няма резултати <7)
Този прозрачен процес гарантира клинично значими препоръки за консервативно лечение на разкъсвания на менискуса, като същевременно се запазва научната строгост.
Резултати
Превенция на нараняванията на менискуса
Можем ли да предотвратим травматичните разкъсвания на менискусите?
Програмите за нервно-мускулно обучение като FIFA11+, PEP (Prevent Injury and Enhance Performance) и Knäkontroll могат да помогнат за предотвратяване на травматични наранявания на менискуса, въпреки че първоначално са предназначени за превенция на ACL и общи наранявания на долните крайници. (GRADE C) Относително съгласие: Средна стойност 7,95 ± 1,63, средна стойност 8,5 (диапазон 5-9).
Рискови фактори
Високорисковите дейности за менискални увреждания включват:
- Спортове, включващи рязане, въртене и маневри за приземяване
- Професионални задачи (>10 lbs/4,5kg повдигане, коленичене, дълбоко клякане)
- Голям обем изкачвания
(GRADE A) Относително съгласие: Средно 8,38 ± 0,85, медиана 8,5 (диапазон 5-9).
Рехабилитационно лечение на НЕОПЕРИРАНИ остри разкъсвания на менискуса
Рехабилитация срещу хирургично лечение на менискални разкъсвания
Консенсусът не установи окончателни критерии за разпределение при избора между консервативно лечение на разкъсването на менискуса и хирургична интервенция поради недостатъчни научни доказателства. (GRADE D) Относително съгласие: Средна стойност 7,85 ± 1,62, медиана 8 (диапазон 5-9).
Хирургични съображения
По-големите разкъсвания (дръжка на кофа, лезии RAMP) и по-младите популации пациенти могат да имат по-голяма полза от хирургическа интервенция. (GRADE D) Относително съгласие: Средна стойност 7,85 ± 1,62, медиана 8 (диапазон 5-9).
Резултати, докладвани от пациентите
Две проучвания показват еквивалентни резултати по собствена оценка между хирургично и консервативно лечение както за травматични, така и за нетравматични менискални разкъсвания. (GRADE A) Относително съгласие: Средна стойност 7,85 ± 1,62, медиана 8 (диапазон 5-9).
Фактори, влияещи върху ефективността на рехабилитацията
Авторите идентифицираха липсата на научни доказателства за точно определяне на факторите, влияещи върху резултатите от рехабилитацията. (GRADE D) Относително съгласие: Средно 8,04 ± 1,08, медиана 8 (диапазон 6-9).
Няколко потенциални фактора обаче могат да играят роля, включително подреждане на долните крайници, ИТМ, медицински съпътстващи заболявания, психосоциални и социално-икономически фактори, консумация на тютюн, спазване на лечението и ниво на активност. Освен това наличието на остеоартрит и характеристиките на менискалното разкъсване (вид, местоположение и големина) може да повлияят на резултатите от рехабилитацията. (GRADE D) Относително съгласие: Средно 8,04 ± 1,08, медиана 8 (диапазон 6-9).
Оптимални интервенции за консервативно лечение на разкъсвания на менискуса
Въпреки че не съществуват интервенции специално за рехабилитация на изолиран менискус, могат да се приложат принципите за управление на травми на долните крайници. Ключовите приоритети включват отстраняване на излив в коляното, намаляване на болката, възстановяване на силата на четириглавия мускул и възстановяване на специфичния за ставата двигателен контрол. (GRADE D) Относително съгласие: Средна стойност 7,16 ± 1,90, медиана 8 (диапазон 5-9).
Допълнителни методи
Авторите предлагат да се обмислят NMES, TENS, криотерапия и упражнения за ограничаване на кръвния поток, въпреки че доказателствата остават ограничени. (GRADE D) Относително съгласие: Средна стойност 7,16 ± 1,90, медиана 8 (диапазон 5-9).
Рехабилитационни условия
При сравняване на домашна рехабилитация спрямо рехабилитация под наблюдение с адаптирани домашни упражнения консенсусът е в полза на програмите под наблюдение въпреки липсата на налични доказателства. (GRADE D) Относително съгласие: Средно 8,26 ± 1,20, медиана 9 (диапазон 5-9).
Планиране на рехабилитацията
Клиницистите трябва да възприемат подход, основан на критерии за основни етапи (в съответствие с постоперативните протоколи), когато разработват планове за рехабилитация. (GRADE B) Относително съгласие: Средна стойност 7,55 ± 1,86, медиана 8 (диапазон 5-9).
Рехабилитация на неоперирани дегенеративни менискални лезии
Неоперативно лечение спрямо. Артроскопска частична менискетромия при дегенеративни лезии Силни доказателства показват сравними резултати между консервативното лечение и хирургията при дегенеративни лезии на менискала, което подкрепя неоперативното лечение като първа линия на лечение. (GRADE A) Относително съгласие: Средна стойност 7,87 ± 1,61, медиана 8 (диапазон 5- 9).
Хирургически съображения
Ако симптомите продължават след 3-6 месеца консервативно лечение, може да се обмисли хирургична интервенция въпреки ограничените прогностични показатели. (GRADE D) Относително съгласие: Средна стойност 7,87 ± 1,61, медиана 8 (диапазон 5-9).
Фактори, влияещи върху ефективността на рехабилитацията при дегенеративни менискални разкъсвания
Както и при травматичните лезии, при дегенеративните менискални разкъсвания няма ясно установими фактори, които да възпрепятстват възстановяването. По-високият ИТМ, остеоартритът и по-голямата продължителност на симптомите обаче могат да окажат отрицателно влияние върху резултатите. (GRADE D) Силно съгласие: Средна стойност 8,23 ± 0,59, медиана 8 (диапазон 7-9).
Препоръчителни подходи за рехабилитация
Подкрепените с доказателства интервенции включват:
- Мануална терапия и техники за мобилизация на ставите
- Упражнения за ROM и нервно-мускулен контрол
- Прогресивно укрепване на коляното/бедрото
- Невромускулна електростимулация (NMES)
(GRADE B) Относително съгласие: Средно 7,62 ± 1,12, медиана 8 (диапазон 5-9)
Допълнителни терапии
- Обучение за ограничаване на кръвния поток за укрепване в ранен стадий
- Комбинирани програми за упражнения под наблюдение и в домашни условия
- Колянна шина за възприемане на стабилността и управление на симптомите
(GRADE D) Относително съгласие: Средно 7,62 ± 1,12, медиана 8 (диапазон 5-9)
Завръщане към спорта след травма на менискуса и операция.
Критерии и срокове за завръщане към спорта след менискална травма
Завръщането към спорта (RTS) след увреждане на менискала трябва да следва прогресия, основана както на времето, така и на критериите. За подробни срокове за оздравяване се консултирайте с документа Консенсусен документ на ЕС и САЩ за рехабилитация на менискуси.
Ключови критерии на RTS
Ставна функция:
- Пълно възстановяване на ROM
- Отсъствие на излив
Силни страни:
- Сила и активация на четириглавия мускул/ханша
Тестване на производителността:
- Задачи за координация и стабилизация
- Тестове за подскачане (симетрия на крайниците ≥90%)
Психологическа готовност:
- Доверие и мотивация на пациентите
(GRADE C). Относително съгласие: Средна стойност 7,68 ± 1,39, медиана 8 (5-9).
Рехабилитация на терен за спортисти
Спортистите се нуждаят от индивидуални програми за рехабилитация на терена, които включват цялостен анализ на задачите и протоколи за постепенно връщане към спорта. (GRADE D) Относително съгласие: Средна стойност 8,08 ± 1,25, медиана 9 (диапазон 5-9).
Фактори, влияещи върху сроковете за връщане към спорта
Времето, необходимо за завръщане към спорта, се влияе от множество фактори, включително от вида, местоположението и размера на лезията, както и от хирургичната техника, когато е приложима. Освен това съпътстващите наранявания и специфичните хирургични процедури могат да окажат допълнително влияние върху сроковете на RTS. (GRADE D) Относително съгласие: Средна стойност 8,13 ± 1,21, медиана 9 (диапазон 5-9).
Резултати от дейността и противопоказания за връщане към спорта
Резултатите от активността след увреждане или операция на менискуса зависят до голяма степен от характеристиките на увреждането, включително вида, размера и местоположението на разкъсването. Завръщане към спорта (RTS) трябва да се обмисля само когато всички установени клинични етапи са изпълнени; обратно, RTS не се препоръчва, когато тези рехабилитационни етапи остават непостигнати. (GRADE D) Относително съгласие: Средна стойност 7,84 ± 1,60, медиана 8 (диапазон 5-9).
Докладвани от пациентите мерки за резултатите и оценка.
Какви самооценки на пациентите трябва да се използват след разкъсване на менискала или операция?
След увреждане на менискала или операция лекарите трябва да прилагат валидирани инструменти за оценка, включително: Индекс за артрит на университетите на Западно Онтарио и Макмастър (WOMAC), Оценка на резултатите от нараняването на коляното и остеоартрита (KOOS), и Международен комитет за документация на коляното (IKDC) за специфична функция на коляното; скалата за активност на Тегнер и скалата за оценка на активността на Маркс за нива на активност; и визуалната аналогова скала (VAS) за измерване на болката. (GRADE B) Съгласие: Средна стойност 8,39 ± 1,02, медиана 9 (диапазон 5-9).
Мерки за клинична оценка за мониторинг на менискалната рехабилитация
За обективна оценка по време на рехабилитацията след травма или след операция клиницистите трябва да включат няколко области на оценка. Измерванията на обхвата на движение (ROM) и количественото определяне на изливните процеси осигуряват основни показатели за състоянието на ставите, докато ръчната динамометрия предлага практическа оценка на силата на флексия/екстензия на коляното. Функционалната прогресия следва да се оценява чрез стандартизирани тестове за скок, като рехабилитацията на по-напреднал етап включва измервания на разстоянието, интерпретирани чрез изчисления на индекса на симетрия на крайниците. (GRADE D) Относително съгласие: Средна стойност 7,78 ± 1,20, медиана 8 (диапазон 5-9).
Индикации за насочване след менискална травма
Пациентите трябва да бъдат насочени за хирургична оценка, когато демонстрират упорита болка, която не реагира на консервативно лечение, повтаряща се скованост на ставата или излив, механични симптоми (заключване/прихващане), упорита нестабилност или неочаквани неврологични прояви. (GRADE C) Освен това, невъзможността да се постигнат предварително определените етапи на рехабилитация в рамките на очакваните срокове изисква консултация със специалист. (GRADE D) Относително съгласие: Средна стойност 8,24 ± 1,0, медиана 9 (диапазон 6-9).
Въпроси и размисли
Този консенсус изтъква дейности като коленичене и клякане като потенциални рискове, но трябва да контекстуализираме тези констатации - правилната прогресия на натоварването и протоколите за възстановяване вероятно смекчават рисковете повече, отколкото абсолютното им избягване. При консервативното лечение на разкъсването на менискуса трябва да се съсредоточим върху изграждането на устойчиви двигателни модели, а не върху насърчаването на кинезиофобията чрез прекалено рестриктивни препоръки.
Прилагането на критериите GRADE (от висококачествени доказателства [A] до експертно мнение [D]) изисква изясняване. Как се определят количествено тези оценки? Въпреки че консенсусът предоставя ценни насоки, лекарите, прилагащи консервативни стратегии за управление на разкъсването на менискуса, следва да преценят критично дали препоръките от по-нисък клас (като криотерапията в това консенсусно проучване) са в съответствие с нововъзникващите парадигми, като например принципите PEACE & LOVE, които оспорват традиционните протоколи за заледяване.
Както предложихме в част 1 на рехабилитацията на менискуса, решенията за връщане към спорта (RTS) остават клинично предизвикателство поради ограничените доказателства за оптималната прогресия. Ръчната динамометрия и изокинетичните тестове, макар и ценни за количествено определяне на силата, не успяват да обхванат двойните изисквания за натоварване в спорта: външните натоварвания (измеримите биомеханични натоварвания - рязане, скачане и въртене) и вътрешните натоварвания (физиологичната реакция на спортиста, включително тъканния толеранс, кардиореспираторното натоварване и възприеманото усилие). За да се справи с този пропуск, рехабилитацията трябва да се развие от изолирани показатели за сила към специфични за спорта тестове, които възпроизвеждат външни натоварвания, като същевременно стриктно наблюдават реакциите на вътрешното натоварване. Само чрез интегриране на двете измерения - чрез прогресивни тренировки, които симулират състезателни изисквания, и физиологична оценка в реално време - лекарите могат да установят обективни етапи на RTS, съобразени с капацитета на заздравените тъкани, нервно-мускулния контрол и психологическата готовност на спортиста.
Говорете с мен като с ботаник
Въпреки че методологическият подход беше подробно описан в предишната ни публикация, този анализ разглежда конкретно рамката за оценка на доказателствата, прилагана към отделните консенсусни становища.
Методологията на консенсуса използва строга йерархия на доказателствата, за да определи нивата на GRADE (A-D) за всяко клинично становище. В основата на тази система лежи пирамидата на медицината, основана на доказателства, в която проектите на изследванията са стратифицирани според тяхната научна надеждност. Рандомизираните контролирани изпитвания (РКИ) и мета-анализите заемат върха като доказателство от ниво 1, осигурявайки най-силна подкрепа за клиничните препоръки чрез своите контролирани експериментални проекти, които установяват причинно-следствената връзка. Те са в основата на препоръките GRADE A, като например добре установената ефикасност на консервативното лечение на дегенеративните менискални разкъсвания.
При преминаване надолу по пирамидата, големите проспективни кохортни проучвания представляват доказателства от ниво 2, предлагащи ценни корелационни данни, които обикновено водят до препоръки GRADE B. Ретроспективните проучвания за контрол на случаи представляват доказателства от ниво 3 и 4 и като цяло съответстват на GRADE C, докато отделни доклади за случаи и експертно мнение формират доказателства от ниво 5, които са в основата на препоръки GRADE D. Консенсусният панел оцени три критични измерения при присъждането на тези степени: общия риск от отклонение в наличните проучвания, съгласуваността на резултатите между проучванията и пряката приложимост на доказателствата в клиничната практика.
Този систематичен подход обяснява защо някои често срещани интервенции получават скромни оценки - тяхното клинично приемане може да предхожда солидна доказателствена подкрепа. Например, обучението за ограничаване на кръвния поток понастоящем е класифицирано като GRADE D поради ограничените висококачествени проучвания, въпреки обещаващите клинични наблюдения. Системата за класифициране не служи за отхвърляне на препоръките от по-нисък клас, а за контекстуализиране на тяхната доказателствена база и за насочване на подходящото клинично прилагане.
Системата за стратификация на доказателствата, адаптирана от фундаменталния труд на Форест и Милър и впоследствие модифицирана за консенсусната методология на ESSKA, илюстрира йерархичния подход на авторите към класифицирането на нивата на доказателствата.
Послания за извличане на полза
1. Превенция
- Специфична програма като PEP, FIFA11+ и Knäkontroll може да намали риска от травми, въпреки че не е специфична за менискусни травми.
- Високорискови движения като рязане с големи сили или повтарящо се дълбоко клякане,вдигане на тежести увеличават риска от патологии на менискусите.
2. Консервативно и хирургично лечение.
- Няма ясни правила за операция срещу рехабилитация, но по-големи разкъсвания (напр. дръжка на кофа) може да се нуждаят от операция (клас D).
- Дегенеративни разкъсвания? Рехабилитация с първа операция само ако симптомите продължават след 3-6 месеца (клас А).
3. Основи на рехабилитацията
- Ранна насоченост: Намаляване на болката/еффузията, възстановяване на РОМ и силата на четирите крака, след което подобряване на двигателния контрол.
- Инструменти: NMES, BFR, упражнения под наблюдение + домашни упражнения.
- Напредък въз основа на етапни цели и време.
4. Завръщане към спорта (RTS)
- Тестване на силата, скоковете и психологическата готовност преди изчистване.
- Рехабилитацията на терена трябва да бъде специфична за даден спорт.
При постоянна болка и неразрешени симптоми се обърнете към хирург.
Справка
ДА ПОДОБРИТЕ ЗНАЧИТЕЛНО ЗНАНИЯТА СИ ЗА БОЛКИТЕ В ГЪРБА БЕЗПЛАТНО
5 абсолютно важни урока, които няма да научите в университета и които ще подобрят грижите ви за пациенти с болки в гърба незабавно, без да плащате нито цент
