Въведение

Това е първата от две статии, в които се разглеждат най-новите подходи, основани на доказателства, за рехабилитация на менискуса след операция, като тази част е посветена на лечението след менисклектомия, ремонт и реконструкция. Проследяването ще се занимае с консервативното лечение на менискални разкъсвания, като осигури изчерпателно ръководство за клиничната практика.

Операцията на менискуса остава една от най-често извършваните ортопедични процедури, но протоколите за рехабилитация се различават значително - често повлияни от предпочитанията на хирурга, регионалните практики или остарелите традиции. Съвременната хирургична философия се е променила в посока на приоритизиране на запазването на менискала (възстановяване и реконструкция) пред менисектомията, което налага актуализирани стратегии за рехабилитация, основани на доказателства, които отразяват тези развиващи се подходи. Въпреки това, липсват ясни насоки за следоперативни грижи - особено по отношение на прогресията, управлението на натоварването и функционалното възстановяване.

Първата част на консенсуса, разгледана тук, предоставя практически, специфични за операцията препоръки за оптимизиране на възстановяването след процедури на менискус, докато вторият преглед, насрочен за следващата седмица, ще обхване превенцията, неоперативните грижи и критериите за връщане към спорта. Като свързва научните изследвания и клиничното приложение, този консенсус дава възможност на физиотерапевтите да излязат извън рамките на неофициалните практики и да се приспособят към световно одобрените стандарти.

Методи

За да разработят първите унифицирани насоки между ЕС и САЩ за рехабилитация на менискуса след операция, Европейското дружество по спортна травматология и артроскопия (ESSKA), Американското дружество по спортна медицина (AOSSM) и Американската академия по спортна физиотерапия (AASPT) свикаха разнообразна група от ортопедични хирурзи, физиотерапевти и експерти по спортна медицина от Европа и САЩ. Тяхната цел беше да се преодолеят пропуските в протоколите за рехабилитация на менискуса след операция - от менискектомия до възстановяване и реконструкция - като се използва консенсус, основан на доказателства.

Прозрачен, двустепенен подход

Проектът използва доказана методология от предишни консенсусни усилия на ESSKA:

Разработване на въпроса: Клиничният експертен панел първо идентифицира критичните приоритети за рехабилитация при увреждания на менискуса. Впоследствие независим екип за преглед на литературата систематично оцени над 395 проучвания от MEDLINE, Web of Science и Scopus (без ограничения във времето), за да отговори на специфичните изследователски въпроси, формулирани от клиничната група

Класификация на доказателствата: Въз основа на въпросите, повдигнати от "групата по въпросите", бяха изготвени препоръки, класифицирани по ниво на доказателствата (LOE), от степен А (висока научна подкрепа), степен В (научни презумпции), степен С (ниско ниво на научна подкрепа до степен D (експертно мнение).

Процесът на разработване на насоките използваше строга методология. Първо, независим комитет за оценка оцени 29 клинични становища (насочени към 19 ключови въпроса за рехабилитация на менискуса след операция) чрез стандартизирана оценка на научната валидност и клиничната приложимост по 9-степенната скала на Ликерт. Първоначалните консенсусни критерии изискваха медианна оценка ≥7 за включване на изявлението.

Твърденията, които попаднаха под този праг (средна оценка <7), бяха подложени на втори кръг на целенасочено усъвършенстване. След този итеративен процес и окончателното одобрение от управителните комитети на ESSKA, AOSSM и AASPT, финализираните насоки за клинична практика бяха оптимизирани за прилагане в световен мащаб.

Следващата фигура илюстрира системата за класификация на менискалните разкъсвания, приета за настоящото ръководство за консенсус.

Резултати

Насоките за рехабилитация са представени в таблица 1 и 2.

Управление на рехабилитацията след частична менискектомия

Понастоящем не съществува стандартизиран протокол за рехабилитация след частична менискектомия, базиран на доказателства, но се препоръчва подход, основан на критерии и фокусиран върху функционалните етапи. Обикновено на пациентите се разрешава незабавно пълно носене на тежести (FWB) и пълен обхват на движение, както се понася, с насоки за симптомите (степен С).

Макар че значителните изливи са рядкост в следоперативния период, те могат да се появят при определени групи от населението - например по-възрастни хора, хора с висок ИТМ или пациенти със съпътстващи заболявания - и могат да доведат до потискане на четириглавия мускул, което потенциално може да наложи временни помощни средства (степен Г).

За преодоляване на дефицита на сила и нервно-мускулен контрол рехабилитацията трябва да включва нервно-мускулна електростимулация (NMES), упражнения за отворена кинетична верига и затворена кинетична верига, подобно на протоколите, използвани след реконструкция на ACL (степен С). Съгласие: Средно 8,4 ± 1,45, Медиана 8 (5-9), Относително съгласие.

При сравняване на медиалната и латералната частична менискектомия не съществуват различни протоколи за рехабилитация. Латералните менискектомии обаче могат да доведат до повече следоперативни усложнения, включително персистиращ оток, болка и по-висок риск от ранна хондролиза, което може да забави връщането към дейности с голям натоварване в сравнение с медиалните менискектомии (степен D). Съгласие: Средно 7,8 ± 1,36, Медиана 8 (5-9), Относително съгласие.

Що се отнася до травматичните спрямо дегенеративните лезии на менискуса (ДМЛ), няма доказателства в подкрепа на различни протоколи за рехабилитация. Пациентите с дегенеративни лезии обаче може да се нуждаят от по-бавно развитие на рехабилитацията поради фактори като възраст, качество на тъканите и свързаната с тях дегенерация на ставите (степен D). Съгласие: Средно 8,3 ± 1,51, Медиана 8 (5-9), Относително съгласие.

Препоръките за носене на тежести подчертават, че пълното носене на тежести е позволено веднага след операцията (степен А), въпреки че някои пациенти могат да се възползват от патерици временно, докато походката се нормализира (степен D). Съгласие: Средна стойност 8,4 ± 1,00, медиана 8 (5-9) Относително съгласие).

Продължителността на рехабилитацията варира, като повечето ръководства предлагат срок от 4 до 12 седмици за връщане към ходене, работа и спорт. Възстановяването обаче трябва да се ръководи от функционални етапи (напр. отзвучаване на излив, възстановено РОМ, адекватна сила на четириглавия мускул и нервно-мускулен контрол), а не от строги критерии, основани на времето (степен В). Персистиращите симптоми, като болка, повтарящ се излив, скованост, функционална нестабилност, механични симптоми или признаци на инфекция/ДВТ, налагат връщане към хирурга (степен В). Непостигането на очакваните клинични етапи също трябва да доведе до преоценка (степен Г). Съгласие: Средно 7,8 ± 1,02, Медиана 8 (5-9), Относително съгласие.

Управление на рехабилитацията след възстановяване на менискус

Въпреки че не е установен един-единствен протокол за рехабилитация, базиран на доказателства, който да е по-добър, следоперативната рехабилитация трябва да се адаптира въз основа на няколко фактора: вида и местоположението на менискалното разкъсване, качеството на тъканите и съдовата им структура, техниката на хирургичното възстановяване и специфичните за пациента фактори, които могат да повлияят на оздравяването (степен Г).

За изолирани менискални възстановявания няма убедителни доказателства в полза на специфични протоколи или допълнителни терапии. Въпреки това, когато възстановяването на менискала се извършва заедно с други процедури (като реконструкция на ACL), невромускулната електростимулация (NMES) може да подпомогне ранната реактивация на квадрицепса (степен D).

Препоръчва се комбиниран подход, базиран на време и критерии, като в плана се включва управление на излив. Продължителността на рехабилитацията варира в зависимост от вида на разкъсването - вертикалните разкъсвания обикновено изискват поне 4 месеца, докато сложните, радиалните, коренните авалузии (при които менискусът се отделя от тибиалната си инсерция) или хоризонталните разкъсвания може да се нуждаят от 6-9 месеца структурирана рехабилитация (степен D). Съгласие: Средно 8,3 ± 1,59, Медиана 8 (5-9), Относително съгласие.

Прогресия на специфичната за разкъсванията рехабилитация

Местоположението и стабилността на разкъсването оказват значително влияние върху хода на рехабилитацията. Вертикалните надлъжни разкъсвания често позволяват пълно носене на тежестта (FWB) с ограничен ROM в продължение на 6 седмици, докато сложните, хоризонталните, радиалните и кореновите възстановявания обикновено изискват 4-6 седмици ограничено носене на тежестта и ограничения на ROM (степен С). Рамповите лезии, често свързани с травми на ACL, следват рехабилитационни протоколи, съобразени с основната процедура (степен С).

За разлика от частичната менискектомия, при която се разчита само на основните етапи, при рехабилитацията на менискалната пластика трябва да се балансират както времевите фази на оздравяване, така и функционалните критерии: излив, РОМ, сила на четириглавия мускул, нервно-мускулен контрол (степен D). Съгласие: Средно 7,2 ± 1,96, Медиана 8 (5-9), Относително съгласие.

Ограничения за упражненията

Някои движения трябва да се избягват, за да се предпази заздравяващата тъкан. Дълбокото клякане, скачането и ротационното натоварване на коляното са забранени за поне 4 месеца. При вертикални надлъжни разкъсвания се препоръчва контролирана прогресия:

• Седмици 4-8: Мини клекове до 30° флексия
• Седмици 8-12: Напредък до 45° флексия
• Седмици 13-16: Напредване до 60-90° флексия (степен D).

Съгласие: Средно 7,6 ± 1,34, Медиана 8 (5-9), Относително съгласие.

Медиална срещу Странични ремонти

Протоколите за рехабилитация са сходни за медиалните и латералните възстановявания, като видът на разкъсването (напр. радиално, кореново, вертикално) е основният фактор, който влияе върху прогресията, а не върху латералността на менискала (степен С). Съгласие: Средно 7,8 ± 1,70, Медиана 8 (5-9), Относително съгласие.

Фази и критерии за рехабилитация

Рехабилитацията на менискуса след операция трябва да бъде структурирана в защитна, възстановителна и възстановителна фаза, с ясни критерии за напредък:

• Възстановителна фаза: Започва, след като пациентът постигне почти пълно пасивно РОМ, минимален излив и невромускулен контрол на четириглавия мускул.
• Фаза на връщане към активност: Изисква се пълен активен РОМ, ≥ 80 % сила в сравнение с контралатералния крайник и стабилен динамичен контрол на единия крак.Силата трябва да бъде обективно оценена на всяка фаза с помощта на изокинетична или ръчна динамометрия (степен D).

Съгласие: Средна стойност: 7,9 ± 1,44, медиана: 8 (5-9), относително съгласие.

Едновременна реконструкция на ACL

Когато възстановяването на менискала се извършва с реконструкция на ACL, рехабилитацията следва подобни принципи, но може да забави връщането към спорта (RTS) поради сроковете за възстановяване на ACL. Повечето стабилни вертикални разкъсвания не променят стандартната рехабилитация на ACL, въпреки че при ремонт, изискващ носене на тежест или ограничения в движението, протоколът може да бъде променен (степен С).

Следоперативни предпазни мерки

• Носене на тегло: Варира според вида на разкъсването - някои възстановявания изискват частично носене на тежестта (PWB) или неносене на тежестта (NWB) в продължение на 4-6 седмици, докато други позволяват незабавно движение с патерици за нормализиране на походката (степен С).
• Ограничения на РОМ: Често се налагат за 4-6 седмици, в зависимост от стабилността на разкъсването.
• Брекети: Използването на заключен или мек корсет може да бъде показано в определени случаи, въпреки че доказателствата са ограничени (степен С).

Съгласие: Средна стойност: 8,1 ± 1,39, медиана: 9 (6-9), относително съгласие.

Рехабилитация след реконструкция на менискус (трансплантация или скеле)

Рехабилитацията след реконструкция на менискуса - независимо дали се използват техники на базата на скелети (синтетичен имплант) или алографт (донорски) - следва сходни принципи, без значителни разлики в протокола между двата подхода (степен Г).

Процесът следва да включва както фази на оздравяване, основани на времето, така и прогресия, основана на критерии, като се отчита, че възстановяването често продължава повече от 12 месеца, преди да се вземе предвид връщането към спорта (RTS). Съгласие: Средно 7,6 ± 1,82, Медиана 8 (5-9), Относително съгласие.

Препоръчителният подход съчетава етапи, основани на време и критерии, структурирани в три фази:

• Защитна фаза (ранна): Неносене на тежести (NWB) в продължение на 6 седмици. (Клас С)
• Възстановителна фаза (междинна): Постепенно преминаване към пълно носене на тежестта (FWB) до 8 седмици. (Клас В). Съгласие за двете твърдения: Средна стойност 8,1 ± 1,46, медиана 9
• Връщане към спорта (RTS): Не по-рано от 12 месеца (клас D). Съгласие: Средна стойност 8,4, медиана 9 (7-9), силно съгласие

Забележително е, че тези протоколи се прилагат еднакво и за медиални, и за латерални реконструкции на менискуси (клас D). Съгласие: Средно 7,9 ± 1,00, Медиана 8 (6-9), Относително съгласие.

Прогресирането на натоварването изисква строго внимание, тъй като преждевременното натоварване повишава риска от екструзия на трансплантата. Съвременните данни подкрепят поддържането на състояние без носене на тежест (NWB) през първите 6 следоперативни седмици, последвано от постепенно носене на тежест, ограничено изключително до упражнения за разгъване на коляното (степен С).Съгласие: Средна стойност 8,1 ± 1,46, Медиана 9 (7-9), Силно съгласие.

 Едновременно с това обхватът на движение трябва да бъде ограничен до 90 градуса флексия по време на периода на NWB, въпреки че тези параметри могат да бъдат променени в зависимост от съпътстващите процедури (степен D) Съгласие: Средна стойност 8,1 ± 1,21, Медиана 8 (6-9), Относително съгласие.

 По отношение на скобите консенсусът установи, че няма достатъчно доказателства, за да се препоръча рутинна употреба, като това решение се оставя на предпочитанията на хирурга и на съображенията, свързани с конкретния случай (степен Г). Съгласие: Средно 8,3 ± 1,11, Медиана 9 (6-9), Относително съгласие.

Въпроси и мисли

Настоящите доказателства, които ръководят рехабилитацията на менискуса след операция - независимо дали става въпрос за възстановяване, реконструкция или трансплантация - остават ограничени, като повечето препоръки се основават на консенсус на експертите, а не на изследвания на високо равнище. Въпреки че този консенсус предоставя структурирана рамка, той също така подчертава пропуските в нашето разбиране.

Консенсусните становища, въпреки че не винаги са подкрепени с доказателства, предлагат ценна клинична насока чрез синтезиране на експертните виждания. Високите им оценки на съгласие (например, медиана 8-9/9 за ключови препоръки) предполагат прагматична полезност, дори и да подчертават необходимостта от допълнителни изследвания. Например:

• Рехабилитацията в ранна фаза (напр. ограничения за носене на тежести, ограничения на РОМ) е сравнително добре дефинирана, което отразява широко клинично съответствие.
• На по-късните етапи, особено на RTS, липсва специфичност поради разнообразието на пациентите по отношение на целите, спортните изисквания и лечебните траектории.

Консенсусът подчертава ефикасността на нервно-мускулната електростимулация (НМЕС) за справяне с потискането на четириглавия мускул след операция на менискус. Новите изследвания показват, че терапията с ограничаване на кръвния поток (BFR) може да предложи сравними ползи, което представлява обещаваща алтернатива за рехабилитация на менискуса след операция. За цялостен анализ на тези методи препоръчваме тази статия.

Предизвикателството на завръщането към спорта

Протоколите за RTS са особено неясни. Въпреки че са предложени срокове (напр. 4-12 месеца), етапите, основани на критерии (сила, нервно-мускулен контрол, специфично спортно тестване), се прилагат непоследователно. Това двусмислие изисква:

1. По-добри инструменти за оценка: Валидирани въпросници като KOOS и функционални тестове са начало, но може да не отразяват специфичната за спорта готовност.
2. Творческо решаване на проблеми: Терапевтите трябва да се запитат: Какво изисква този спорт? Как можем да преодолеем пропастта между клиничното възстановяване и динамичното представяне? 
   • • Пример: Футболист, който е след отстраняване на латерален менискус, може да се нуждае от прогресивни упражнения с акцент върху рязането, въртенето и ексцентричното натоварване - задачи, които не са обхванати от общите протоколи
3. Приемане на несигурността: Рехабилитацията трябва да подготви пациентите за непредсказуемостта на дейностите в реалния свят. Това изисква степенувано излагане на променливост (напр. неравни повърхности, реактивни движения), за да се изгради устойчивост и увереност на тъканите.

Продължаваме напред: Изследване и размисъл

Предстоящият втори консенсусен преглед има за цел да се задълбочи в тези въпроси. Дотогава терапевтите могат:

• Застъпничество за стандартизация: Използвайте съществуващите критерии (напр. ≥80% симетрия на крайниците, стави без излив), като същевременно настоявате за специфични за спорта критерии.
• Резултати от документа: Споделяне на данни за случаи с цел изграждане на доказателствена база за това какво работи (или не работи) при сложни сценарии на РТС.
• Фокус върху творчеството, насочено към пациента: Отвъд протоколите, рехабилитацията трябва да се адаптира към физическата и психологическата готовност на индивида, съчетавайки науката с клиничната интуиция.

По същество, макар консенсусът да предоставя скеле, от лекарите зависи да изградят моста между възстановяването и пълната функционалност - един пациент в даден момент.

Говорете с мен като с ботаник

Тази следоперативна рехабилитация на менискуса се отличава със строгия си подход за минимизиране на пристрастията при синтезиране на клиничния опит. Процесът активно адресира два ключови методологични капана:

За да се сведе до минимум отклонението при подбора (изкривяването, което се получава при подбора на непредставителни извадки), консенсусът използва строги критерии за подбор, като събра група от над 100 специалисти - включително ортопедични хирурзи, лекари и физиотерапевти - от САЩ и Европа. Процесът допълнително раздели ръководната група (разработване на въпроси) от групата за оценка (оценка на доказателствата), като предотврати доминирането на една клинична перспектива или регионална практика. Тази структура гарантира представянето на различни гледни точки, а не само включването на експерти, които биха могли да споделят сходни пристрастия.

Пристрастието към потвърждаване (тенденцията да се предпочита информация, потвърждаваща вече съществуващи убеждения) беше систематично преодолявано чрез три ключови механизма: (1) независими литературни прегледи, проведени от специален екип, използващ предварително определени стратегии за търсене, (2) множество кръгове на структуриран дебат, изискващи обосновка на всички оценки, и (3) прозрачно архивиране на всички подкрепящи и противоречащи си доказателства. Това принуди експертите да се ангажират с оспорване на гледните точки, а не с избирателно позоваване на данни, подкрепящи техните предположения.

При тълкуването на тези консенсусни становища е важно да се разбере какво гарантира и какво не гарантира тази методология. Високите оценки за съгласие (медиана 8-9/9 за много препоръки) показват силно клинично съответствие между експертите, но не са равнозначни на доказателства от високо ниво. Те представляват настоящата най-добра преценка на областта в области, в които липсват строги проучвания. Прозрачният процес означава, че можем да видим как точно са направени заключенията, но не можем да компенсираме пропуските в основните изследвания.

Това представлява златен стандарт за постигане на консенсус, когато липсват окончателни доказателства. Тя осигурява надеждна клинична рамка, като същевременно ясно посочва къде са необходими допълнителни изследвания - особено ценно за сложни рехабилитационни решения, изискващи индивидуална преценка. Силата на методологията не е в премахването на всякаква несигурност, а в систематичното минимизиране на пристрастията при очертаване на границите на настоящите знания.

Послания за извличане на полза

Частична менискектомия:

• Незабавно пълно носене на тежестта и пълен обхват на движение, както се понася (степен С)
• Следете за изливи при високорискови пациенти (възрастни хора, висок индекс на телесна маса), които могат да изискват временни помощни средства (клас D)
• Латералните менискектомии могат да демонстрират по-бавно възстановяване с по-висок риск от персистиращ оток (степен D)
• Напредък, основан на функционални етапи, а не на строги срокове, обикновено от 4 до 12 седмици (степен В)

Възстановяване на менискуси:

• Вертикални разкъсвания: Разрешаване на пълно носене на тежестта с ограничения в обхвата на движението за 6 седмици (степен С)
• Сложни разкъсвания (коренови, радиални, хоризонтални): Поддържане на състояние без натоварване в продължение на 4 до 6 седмици със защитен обхват на движение (степен С)
• Избягвайте дълбоките клекове, скоковете и въртеливите движения в продължение на минимум 4 месеца (степен D)
• Когато се комбинира с ACL реконструкция: Следвайте протокола за ACL, като спазвате предпазните мерки за менискуса.

Реконструкция на менискуса (трансплантация/скафандър):

• Строго ненатоварване с тежести в продължение на 6 седмици, като първоначално обхватът на движение е ограничен до 90 градуса (степен C/D)
• Завръщането към спорта обикновено се отлага за поне 12 месеца след операцията (степен D)

Основни клинични съображения:

1. Ранната защита е от решаващо значение за ремонта/реконструкцията срещу ускореното функционално възстановяване при менискектомии
2. Прогресът се основава на обективни етапи: отшумяване на излив, възстановяване на обхвата на движение, адекватно възстановяване на силата
3. Върнете се при хирурга за: механични симптоми, постоянно подуване или невъзможност за постигане на очакваните етапи
4. Тези протоколи осигуряват структура, но винаги индивидуализират прогресията въз основа на лечебния отговор на всеки пациент

Physiotutors клинично ръководство предоставя стратегии, основани на доказателства, за оптимизиране на оценката и интервенцията на менискални патологии.

Справка

Pujol N, Giordano AO, Wong SE, Beaufils P, Monllau JC, Arhos EK, et al. Официалният консенсус за рехабилитация на менискуса между ЕС и САЩ за 2024 г: Инициатива на ESSKA-AOSSM-AASPT: Част I - Управление на рехабилитацията след операция на менискуса (менискектомия, възстановяване и реконструкция). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2025; 1-12.