Въведение

Ахилесовата тендинопатия е често срещана и се класифицира като инсерционна или тендинопатия на средната част на тялото. Докато средната тендинопатия реагира по-добре на терапия с упражнения, вмъкването на ахилесовата тендинопатия може да бъде упорито за лечение. Cook et al. (2012 г.) предлага компресията да е основният фактор, който води до по-неоптимални резултати след тренировъчна терапия при вмъкната ахилесова тендинопатия. Въпреки че този документ е обоснован, досега не са проведени проучвания, които да показват това. Ето защо целта на това рандомизирано контролирано проучване беше да се проучи ефективността на програмата за рехабилитация с ниска компресия на сухожилията (LTCR) спрямо програмата за рехабилитация с висока компресия на сухожилията (HTCR).

Методи

В това рандомизирано контролирано проучване са включени спортно активни лица на възраст между 18 и 60 години, които страдат от хронична (>3 месеца, но под 3 години) инсерционна ахилесова тендинопатия. За да бъдат допуснати до участие, те трябваше да имат резултат от 80 или по-малко точки от въпросника VISA-A и да се занимават с бягане поне два пъти седмично.

Диагнозата на инсерционната ахилесова тендинопатия изисква положителна палпация на инсерцията на калкана и възпроизвеждане на болка по време на теста за скок с един крак. С помощта на ултразвук се изискваше също така наличието на интратендинозни хипоехогенни промени и/или удебеляване на сухожилието и/или наличие на интратендинозна васкуларизация чрез силов доплер. Накрая бяха направени странични рентгенографии с тежест, за да се оцени наличието на костни аномалии като деформация на Хаглунд, но в случай на аномалия субектът все още отговаряше на условията за включване.

Авторите са разработили програмата за LTCR така, че компресията върху вмъкването на ахилесовото сухожилие в калкана да бъде сведена до минимум, като се избягват позициите на дорсифлексия по време на рехабилитацията. Сравнителната интервенция е била вариант с висока степен на компресия. Участниците са разпределени на случаен принцип в рехабилитационните програми LTCR или HTCR, като изпълняват програмата под наблюдението на физиотерапевт и в домашни условия. И двете групи участваха в подобен структуриран план за прогресивни упражнения, но основните им компоненти се различаваха.

Структурата и на двете програми е сходна:

• Етап 1: Изометрични упражнения при 50% от максималната доброволна изометрична контракция (MVIC): 5 повторения по 30 секунди, като се преминава към 5 повторения по 60 секунди при 70% MVIC.
• Етап 2: Изометрични упражнения с високо натоварване от етап 1 всеки първи ден и нови изотонични упражнения на втория ден. Изотоничните упражнения започнаха с 4 серии от 15 повторения при 65% от максималната стойност на едно повторение (1RM) и преминаха към 4 серии от 6 повторения при 85% от 1RM.
• Етап 3: Изометрични упражнения с високо натоварване всеки първи ден, изотонични упражнения с високо натоварване всеки втори ден и упражнения за съхраняване и освобождаване на енергия всеки трети ден (като се започне с 3 серии от 10 повторения при 75% от 1RM и се премине към 3 серии от 6 повторения при 85% от 1RM).
• Етап 4: упражнения за бягане и скачане на всеки втори или трети ден, а през останалите дни - изометрични упражнения с високо натоварване.

Групата с LTCR обаче изпълняваше програмата без компресия на сухожилията, като избягваше дорсифлексията на глезена, докато групата с HTCR изпълняваше всички упражнения в крайния обхват на дорсифлексията на глезена.

Критериите за прогресия се основават на следното:

Болката остава по-малка от 5/10 NRPS както по време на упражненията, така и 1 час след приключването им и на следващата сутрин, иНяма увеличение на средната болка и скованост от седмица на седмица, иУчастниците са преминали поне 2 седмици във всеки етап и поне 1 седмица упражнения с високо натоварване.

По време на участието си в това RCT участниците бяха помолени да избягват спортове, натоварващи сухожилията, по време на етапи 1-3. Минималното време за завръщане към спорта е 8 седмици. По време на фазата на връщане към спорта участниците бяха инструктирани да изпълняват поддържащите упражнения от етапи 1 и 2 два пъти седмично.

Основни разлики между групите:

В групата с LTCR упражненията се изпълняват с ограничена дорсифлексия на глезена, а в групата с HTCR - с крайна дорсифлексия.Докато групата с LTCR извършва ежедневен самомасаж на мускулите на прасеца с помощта на твърда топка, групата с HTCR е инструктирана да разтяга прасеца ежедневно. В групата с LTCR участниците получиха регулируеми повдигачи на петата, чиято височина постепенно се намаляваше по време на фаза 4, докато групата с HTCR не получи такива повдигачи на петата.Освен това и двете групи получиха обучение по въпросите на инсерционната ахилесова тендинопатия, което обхващаше самата патология, връзката между натоварването на сухожилието и болката, ползите от прогресивната тренировъчна терапия за подобряване на капацитета на мускулно-тендинозната единица за понасяне на натоварването и значението на наблюдението на болката. Освен това в групата LTCR беше предоставена допълнителна информация относно ролята на компресията в патогенезата на инсерционната ахилесова тендинопатия и беше изразена важността на намаляването на това натоварване по време на рехабилитацията.

Основният резултат от интерес е въпросникът VISA-A 0-100 на 12 и 24 седмици. Минималната клинично значима разлика е установена на 10 точки.

Резултати

Включени са общо 42 пациенти, като 20 от тях са разпределени в групата LTCR, а 22 - в групата HTCR. Средната им възраст е 41,6 и 42,6 години, а 70% от населението са мъже. Средната продължителност на симптомите е съответно 46 седмици в групите с LTCR и 40 седмици в групите с HCTR. Основният резултат на VISA-A в началото е 60,4 в групите LTCR и 60,6 в групите HTCR, съответно. Повечето от тях (около 60%) не са имали предишни лечения, а около 20% от населението са опитвали физиотерапия преди.

Анализът на първичния резултат показа значителен ефект на взаимодействие, което показва значителна разлика между групите. И в двете групи се наблюдава подобрение на тежестта на ахилесовата тендинопатия, което се доказва с повишаване на VISA-A. В групата LTCR резултатът се подобрява от 59,8 на 84,2 точки, а в групата HTCR - от 59,1 на 71,3 точки, което води до значителна разлика между групите от 12,9 точки на 12-та седмица в полза на групата LTCR.

Ефектът се запазва през 24-те седмици: групата с LTCR се подобрява допълнително до 88,8 точки, докато HTCR се увеличава допълнително до 78,4 точки, което води до разлика между групите от 10,4 точки, също в полза на групата с ниска компресия на сухожилието.

Въпроси и мисли

Долната граница на доверителните интервали на разликата между групите показва стойности под MCID, което показва, че наблюдаваният ефект все още е несигурен. При разглеждане на вторичните резултати групата с LTCR показа по-голяма удовлетвореност и по-висок процент на завръщане към спорта, въпреки еднаквото придържане към упражненията, установено между групите.

Ефектът е най-голям през първите 12 седмици, а между 12 и 24 седмици той се понижава. През първите 12 седмици сухожилията са натоварвани прогресивно, а след 12 седмици програмата за упражнения е прекратена. Може да се предположи, че удължаването на периода на прогресивното натоварване може да подобри наблюдаваните резултати.

Освен това ултразвуковите изследвания показват, че само в групата с LTCR дебелината на сухожилията е намаляла значително след 24 седмици. Авторите предполагат, че тъй като елиминирането на компресионния компонент по време на рехабилитацията е по-малко провокативно, това може да доведе до десенсибилизация на ахилесовото сухожилие, което от своя страна улеснява възстановяването на капацитета на натоварване. В същото време натоварванията на опън, упражнявани върху сухожилието по време на рехабилитационната програма на групата LTCR, водят до каскада от ефекти, при които фибракартилагинозната метаплазия води до по-нисък синтез на гликозаминогликан и протеогликан, което от своя страна намалява натрупването на течност в сухожилието.

Говорете с мен като с ботаник

Нещо, което трябва да се има предвид, е, че не сме сигурни кой компонент на интервенцията е довел до значителните разлики в полза на групата с LTCR. Тъй като групата LTCR, за разлика от групата HTCR, също е получавала повдигане на петите и масаж на прасците с помощта на терапевтична топка, комбинацията от интервенции може да е повлияла на ефекта, който сега се проявява предимно в резултат на самите модифицирани упражнения. Допълнителни проучвания биха могли да изследват ефекта от премахването само на дорсифлексията на глезена. Участниците в проучването са посочили, че са намерили интервенциите за надеждни, независимо дали са били в групата на LTCR или HTCR, и са очаквали да се възползват от тях, така че техните очаквания не са повлияли на резултатите.

Възможността за обобщаване на резултатите от проучването е ограничена до спортно активните участници. Освен това в настоящото проучване популацията е имала хронична вмъкната ахилесова тендинопатия с продължителност най-малко 3 месеца, така че прехвърлянето на този ефект върху острата тендинопатия не е валидно.

Наскоро се появи нов въпросник: TENDINopathy Severity assessment-Achilles (TENDINS-A). За разлика от VISA-A, на който липсват конструктивна и съдържателна валидност, TENDINS-A се оказа по-добър както по отношение на конструктивната валидност, така и по отношение на отличната надеждност. Поради това се препоръчва основният показател за оценка на уврежданията при лица с ахилесова тендинопатия да бъде TENDINS-A (Murphy et al., 2024).

Послания за извличане на полза

Чрез елиминиране на дорсифлексията на глезена и по този начин на компресионния компонент по време на упражненията, това проучване показа ефективна стратегия за подобряване на вложената ахилесова тендинопатия. Този ефект се запазва след 24 седмици, въпреки че долната граница на доверителните интервали показва неясен ефект. С помощта на повдигане на петата и избягване на разтягането на прасеца и дорсифлексията на глезена по време на рехабилитацията се премахва компресията върху вмъкването на ахилесовото сухожилие. Чрез постепенното натоварване на сухожилията на 4 етапа постепенно се възстановява носещата способност.

Справка

Pringels L, Capelleman R, Van den Abeele A, Burssens A, Planckaert G, Wezenbeek E, Vanden Bossche L. Ефективност на намаляването на компресията на сухожилието при рехабилитацията на инсерционна ахилесова тендинопатия: рандомизирано клинично изпитване. Br J Sports Med. 2025 Feb 26:bjsports-2024-109138. doi: 10.1136/bjsports-2024-109138. Epub ahead of print. PMID: 40011018.