Въведение

Синдромът на карпалния тунел е често срещан синдром на засягане на периферни нерви на горния крайник и често (погрешно) се приема за цервикална радикулопатия. Консервативните възможности включват нощно шиниране и физиотерапия при леки и умерени случаи на заболяването. Практическото ръководство на Erickson et al. (2019 г.), който разгледахме тук, не разглежда акупунктурата при лечението на синдрома на карпалния тунел, за разлика от настоящата статия. Нека да разберем какви са заключенията относно акупунктурата, комбинирана с физиотерапия, при синдром на карпалния тунел в сравнение със самостоятелната физиотерапия.

Методи

Това проспективно, двойно сляпо, рандомизирано контролирано проучване включва участници на възраст от 26 до 62 години, които са диагностицирани с лек до умерен синдром на карпалния тунел. Диагнозата е поставена въз основа на следните данни:

1. Сила на болката най-малко 4 по визуална аналогова скала (VAS) от 0 до 10.
2. Клинични признаци на синдрома на карпалния тунел, включително изтръпване, мравучкане и болка в областта на срединния нерв, нощна парестезия и положителни резултати от тестовете на Фален и Тинел. Изключени са обаче тежки случаи на синдром на карпалния тунел (включително трайно изтръпване или болка, атрофия на сухожилията), както и случаи на сетивни или двигателни смущения в радиалния и лакътния нерв.
3. Симптомите трябваше да продължават повече от четири седмици, така че случаите на остър синдром на карпалния тунел също бяха изключени.

Участниците са разпределени на случаен принцип в две групи: само физиотерапия и физиотерапия плюс акупунктура, като във всяка група има по 20 пациенти.

Интервенции

Група за физиотерапия:

Участниците получават десет сесии физиотерапия за синдрома на карпалния тунел в продължение на 4 седмици, които се провеждат на три етапа.

Етап I (4 сесии): Техники за разтягане

• Тракция на напречния сухожилие
• Разтягане на фасцията на дланта
• Ръчен натиск върху лумбалните мускули
• Удължаване на лъчевата абдукция на гръбначния стълб
• Маневра Opponens Roll
• Маневра с проводник (GW)
• Комбинирани маневри
• Техника, подпомагана от оператора

Етап II (3 сесии): Упражнения за плъзгане на сухожилията

• От захват с кука в разгъване до сгъване на китката с отпуснати пръсти
• Разтягане на сгъвачите на китката
• Активни и твърди движения с юмрук
• Упражнение за хващане на кука
• Упражнение с половин юмрук
• Упражнение за пълен юмрук
• Сгъване и разгъване на всеки пръст поотделно

Етап III (3 сесии):

• Невронни техники за плъзгане: Терапевтът извърши депресия на рамото, абдукция на рамото, външна ротация и екстензия на лакътя, за да подобри подвижността на медиалния нерв.
• Проксимална и дистална мобилизация на плъзгача: Флексия и екстензия на китката и лакътя с висока амплитуда за мобилизиране на нервните пътища.

Група за физиотерапия плюс акупунктура:

• В допълнение към физиотерапията участниците получават 30-минутни сеанси по акупунктура по време на всяка физиотерапевтична сесия.
• Акупунктурните точки включваха Тай Ин, Хегу, АШИ и Нейгуан, като се използваха стерилни игли, манипулирани чрез завъртане и повдигане-избутване, оставени на място за 30 минути.

Мерки за резултатите

• Болка: Оценява се с помощта на визуална аналогова скала (VAS), варираща от 0 (липса на болка) до 10 (най-силна болка).
• Инвалидност: Оценява се с помощта на Бостънския въпросник за карпалния тунел (BCTQ) и въпросника Quick Disabilities of Arm, Shoulder, and Hand (Quick-DASH).BCTQ включва скала за тежестта на симптомите и скала за ежедневните дейности.Quick-DASH измерва уврежданията на горните крайници, като се оценява от 0 (без увреждания) до 100 (напълно увредени).
• Сила на захвата: Измерва се с динамометър, като се записва средната сила от три повторения.
• Глобална оценка на промените (GRC): Пациентите оценяват промените в здравословното си състояние по скала от -5 (напълно влошено) до +5 (напълно подобрено).

Резултати

Включени са 40 пациенти, които са разпределени по равно в групите. Всички участници, с изключение на двама, бяха жени. Групите са сравними в началото на изследването.

В резултат на ANOVA е установено значително взаимодействие между групата и времето за резултатите, свързани с болката и увреждането.

На следващо място авторите посочват, че при еднакви изходни измервания, при посттеста има значителна разлика между групата на физиотерапия и групата на физиотерапия плюс акупунктура.

И при двете групи се наблюдава статистически значимо подобрение с течение на времето.

• В началото интервенционната група имаше 4,95 точки по VAS, а след измерването те намаляха до 1,75. В контролната група резултатът е намалял от 4,75 на 2,75. Разликата между групите обаче е само 1 и следователно не е клинично значима.
• По отношение на резултата по BCTQ не са установени разлики.
• Резултатите по Quick-DASH са в полза на интервенционната група със статистически значима разлика между групите от 10,22 при проследяването.

Въпроси и мисли

Как трябва да гледаме на тези резултати, като се има предвид, че акупунктурата се счита за алтернативен метод на лечение? Димитрова и др. (2017 г.) посочват, че по-голямата част от включените в техния мета-анализ RCT потвърждават ефективността на акупунктурата при синдрома на карпалния тунел. Това проучване обаче е публикувано в Journal of Alternative and Complementary Medicine. Ако вместо това разгледаме прегледа на Cochrane на Choi и др. (2018) авторите заключават, че: "Акупунктурата и лазерната акупунктура може да имат малък или никакъв ефект в краткосрочен план върху симптомите на КТС в сравнение с плацебо или фиктивна акупунктура. Не е сигурно дали акупунктурата и свързаните с нея интервенции са по-ефективни или по-малко ефективни за облекчаване на симптомите на КТС в сравнение с кортикостероидните нервни блокове, пероралните кортикостероиди, витамин B12, ибупрофена, шините или когато се добавят към НСПВС плюс витамини, тъй като сигурността на заключенията от доказателствата е ниска или много ниска и повечето доказателства са краткосрочни. Включените проучвания обхващат различни интервенции, имат различен дизайн, ограничено етническо разнообразие и клинична хетерогенност. Необходими са висококачествени рандомизирани контролирани проучвания (РКТ), за да се направи точна оценка на въздействието на акупунктурата и свързаните с нея интервенции върху симптомите на КТС."

Това проучване действително допринася за изискванията за добавяне на по-строго проведени RCT към съществуващата литература. Въпреки това, при липсата на истинска контролна група, все още не могат да се направят категорични заключения само от това проучване. Като се има предвид, че интервенционната група е получила 30 минути допълнително време за лечение на сесия под наблюдението на обучен лекар и е получила релаксираща пасивна интервенция в допълнение към "стандартната" физиотерапия, може да се предположи, че плацебо ефектът и ефектът на релаксация могат да се проявят.

Засега, като се съсредоточаваме върху доказаните интервенции и препоръки, предлагам да се придържаме към ръководството за клинична практика на Erickson и сътр. (2019 г.), в който дори не се разглежда акупунктурата при синдрома на карпалния тунел.

Говорете с мен като с ботаник

Въпреки липсата на истинска контролна група, RCT е добре планирано и проведено. Авторите не са успели да включат необходимия брой участници, тъй като са били необходими 46, а са включени само 40. Нямаше отпаднали пациенти и всички лица завършиха всички процедури на проучването. Оценителите са били слепи за групите с интервенция, а физиотерапевтът, който е провеждал интервенцията, е бил сляп за оценката.

По отношение на първичния резултат - интензивност на болката, между групите е наблюдавана разлика от 1 точка. Това в никакъв случай не е от клинично значение и затова трябва да се въздържаме от интерпретация на статистически значимата разлика.

Авторите посочват, че подобренията в Quick-DASH са надхвърлили минималната клинично значима разлика (MCID) от 15,91 точки. Това обаче не е вярно, тъй като разликата между групите е само 10,22 пункта. Ако разгледате подобрението в рамките на групата, разликата между преди и след интервенцията наистина надвишава MCID в групата на интервенцията. Но не това е целта на RCT.

Не са наблюдавани разлики в силата на захвата. Авторите предполагат, че това може да се дължи на леките до умерени степени на синдрома на карпалния тунел, при които мощността вероятно може да бъде засегната в по-малка степен. И все пак, тъй като проучването не включваше силово обучение, се чудя защо силата на захвата изобщо е била крайна мярка.

Важен въпрос при оценяването на РКП е: С изключение на интервенцията, групите бяха третирани еднакво? В случая на това проучване можем да предположим, че това не е така, тъй като интервенционната група е получавала 30 минути повече време за лечение под наблюдение за всяка сесия.

Послания за вкъщи

Това проучване стига до заключението, че физиотерапията за синдрома на карпалния тунел, комбинирана с акупунктура, предлага по-ефективен подход на лечение от самостоятелната физиотерапия, особено за намаляване на болката и уврежданията. Въпреки това разликите между групите не са клинично значими, тъй като не надвишават MCID. Следователно не може да се обоснове доказателствена база за добавяне на акупунктура.

Справка

Mamipour H, Negahban H, Aval SB, Zaferanieh M, Moradi A, Kachooei AR. Ефективност на физиотерапията и акупунктурата в сравнение със самостоятелната физиотерапия по отношение на болката, увреждането и силата на захвата при хора със синдром на карпалния тунел: Рандомизирано клинично изпитване. J Bodyw Mov Ther. 2023 Jul;35:378-384. doi: 10.1016/j.jbmt.2023.04.033. Epub 2023 Apr 18. PMID: 37330796.