Въведение

При млади възрастни изборът на хирургично или физическо лечение на разкъсвания на менискуса не води до различни резултати по отношение на състоянието на коляното. Това беше потвърдено преди това от проучването DREAM. Бяха проведени няколко проучвателни анализа, за да се определи дали съществуват подгрупи, за които резултатите могат да бъдат различни. В тази светлина настоящото проучване хвърля светлина върху друга възможна подгрупа: разкъсвания на менискуса от травматични инциденти или нетравматични разкъсвания с течение на времето. Това е важно да се вземе предвид, тъй като нетравматичните разкъсвания на менискуса са по-чести при по-възрастните, докато травматичните разкъсвания най-често се срещат при млади спортуващи възрастни. Поради това в настоящото проучване бяха разгледани разликите между възможностите за лечение на разкъсвания на менискуса при травматични и нетравматични разкъсвания.

Методи

В този преглед на изследванията обсъждаме друг проучвателен анализ на проучването DREAM. В първоначалното проучване авторите анализират дали ранната операция е по-добра от упражненията. В един от по-ранните ни прегледи на изследвания обобщихме проучвателния анализ, в който се изследваше дали наличието или липсата на механични симптоми влияе върху резултатите от първоначалното проучване DREAM, а в друго проучване авторите искаха да разберат дали изборът на лечение влияе върху прогресията на ОА.

Днес разглеждаме друг вторичен анализ на проучването DREAM, което сравнява упражненията с артроскопска операция на менискуса при млади хора, претърпели разкъсване на менискуса. В това проучване авторите търсят дали изборът на лечение на разкъсването на менискуса - операция или упражнения - влияе върху резултатите от лечението на коляното, когато анализите сравняват етиологията на увреждането на менискуса. Поради това травматичните разкъсвания на менискуса бяха сравнени с нетравматични разкъсвания.

Участниците са отговаряли на условията, ако са имали потвърдено с ЯМР разкъсване на менискуса и са били на възраст от 18 до 40 години. Вродените дискоидни разкъсвания на менискуса или разкъсвания на неправилно поставена дръжка на кофа не са взети предвид. 

Те бяха разпределени на случаен принцип да получават упражнения или артроскопия (частична менискетромия или възстановяване на менискус). Тези, които са рандомизирани да получават терапия с упражнения, могат да изберат по-късна операция, ако е необходимо. Упражненията се състояха от 12-седмичен режим с две сесии под наблюдение всяка седмица. Тези участници бяха обучени в началото и в края на програмата. В предишен преглед на изследванията описахме компонентите на програмата за тренировки. Накратко обаче програмата включваше:

• Загряване
• Намаляване на отока и увеличаване на обхвата на движение
• Нервно-мускулни упражнения: сензомоторно управление и функционална стабилност на ставите
  • Сгъване на коленете, повдигане на таза, дъски, странични дъски, изкачване на стълби, упражнения за външната и вътрешната част на бедрата с помощта на лента за упражнения, странични напади с плъзгане
• Укрепващи упражнения: увеличаване на мускулната сила и маса
  • Преса за крака на един крак, разгъване на коляно на един крак, сгъване на коляно на един крак и махове с гирички

Нервно-мускулните упражнения са съобразени с конкретните нужди на всеки пациент, като се използват две до шест степени на трудност и две до три серии от 10-15 повторения. Нервно-мускулните упражнения се започват на ниво, определено от физиотерапевта въз основа на визуална оценка на качеството на движението и сензомоторния контрол; докато минималното усилие, дискомфортът по време на упражнението и усещането за контрол върху движението се определят от пациента.

Упражненията за укрепване започнаха с две серии по 15 повторения, последвани от три серии по 12 повторения, три серии по 10 повторения и накрая три серии по 8 повторения. Упражненията за укрепване са разработени на принципа +2, което означава, че в една серия се правят по-малко повторения, а когато пациентът изпълни две допълнителни повторения в последната серия, се добавя по-голяма тежест.

В този конкретен анализ авторите са искали да разберат дали хората с травматично или нетравматично разкъсване на менискуса образуват подгрупа, която реагира по различен начин от хората, анализирани в първоначалното проучване. Травматичните разкъсвания са дефинирани като разкъсвания, получени по време на специфичен (като коленичене, плъзгане и/или усукване на коляното или други подобни) или насилствен инцидент (като по време на спорт, катастрофа, сблъсък или други подобни). Нетравматичните разкъсвания на менискуса се описват като бавно развиващи се с течение на времето.

Първичният резултат, както и в първоначалното изпитване, е разликата между групите в индекса KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score), получен от субскалите болка, симптоми, функция в спорта и отдиха и качество на живот, но без субскалата KOOS дейности от ежедневието. Разликата между групите е измерена в началото, на 3, 6 и 12 месеца, като последната е основната крайна точка.

Резултати

Шестдесет участници са рандомизирани за операция, а 61 - за упражнения и обучение, като общият брой на включените участници е 121. В групата на тренировъчната терапия 42 пациенти са получили травматично разкъсване, докато 47 участници в групата на хирургичната терапия са имали травматични разкъсвания. Шестнадесет участници от групата с упражнения преминаха към операция, но броят на травматичните и нетравматичните разкъсвания беше равен. Седем пациенти от хирургичната група в крайна сметка не са били оперирани.

KOOS не показва разлика между групите на 12 месеца, когато участниците с травматични разкъсвания на менискуса са сравнени с тези с нетравматични разкъсвания. Тези резултати бяха потвърдени от вторичните резултати. И при двамата участници в групите с хирургична намеса и с физически упражнения се наблюдава клинично значимо подобрение. Тези резултати показват, че изборът на лечение на разкъсването на менискуса не трябва да се променя при различните видове етиология на разкъсването. 

Въпроси и мисли

Проведен е анализ на чувствителността, за да се изключат травматичните разкъсвания на менискуса, получени по време на конкретен инцидент, от тези, които се развиват постепенно. Това е направено, тъй като няма консенсус относно определението за травматично разкъсване на менискуса и разкъсванията, получени при лека травма, могат да реагират по различен начин от тези, получени при насилствена травма. Макар че това е ценно за проверка на устойчивостта на резултатите от първичния анализ, то на свой ред намалява броя на анализираните участници. Това може да ограничи заключенията. 

Наред с анализа на намерението за лечение беше проведен и анализ по протокол, за да се установи дали се появяват разлики в резултатите, когато се вземат предвид участниците, които са преминали към операция или не са участвали в достатъчно сесии с упражнения. При анализа по протокол пациентите, рандомизирани за терапия с физически упражнения, бяха изключени, ако са участвали в 17 или по-малко от 24-те сесии с физически упражнения (n=15) или са преминали към операция (n=16), а пациентите в групата с операция бяха изключени, ако не са били оперирани (n=8). Този анализ за всеки протокол не разкрива разлики в сравнение с анализа "намерение за лечение". 

Говорете с мен като с ботаник

Подскалата "Дейности от ежедневието" на въпросника KOOS не е използвана в това проучване, тъй като е съобщено, че тя не е чувствителна при млада изследвана популация. Минималната клинично значима разлика (MCID) е определена на 10 точки за субскала, за да се определи значимо подобрение във въпросника KOOS. Важно е да се отбележи, че това проучване определя значими разлики само когато 95% доверителен интервал не включва стойности под MCID. Въпреки че това е добър подход, не бива да се забравя, че това си остава проучвателен анализ, което предполага, че статистическата сила, получена от първоначалното проучване DREAM, не е валидна, за да се направят заключения за това проучване. По този начин резултатите могат да дадат насоки за бъдещи изследвания, но първо трябва да бъдат допълнително потвърдени.

Следователно двете субскали на WOMET и субскалите на KOOS за спортни и развлекателни дейности изглежда са в полза на операцията при травматични разкъсвания на менискуса, но доверителните интервали са широки и не са значими, което може да доведе до друг резултат при напълно мощно RCT. Когато се получи възможност да се провери конкретно това, заключенията на този проучвателен анализ могат да се променят. Ето защо резултатите от това проучване могат да дадат насока, но не могат да се използват като категорично доказателство, докато не бъдат потвърдени в бъдеще. От друга страна, резултатите от този проучвателен анализ потвърждават резултатите от проучването STARR, при което артроскопската частична менискектомия е сравнена с физическа терапия при възрастни на възраст 18-45 години. 

Резултатите показват, че обсъждането на въпроса дали да се избере операция може да бъде полезно. И все пак в клиничната си практика установявам, че много хора веднага предпочитат операция. Доказателствата в полза на терапията с физически упражнения като основен избор за лечение може би все още не са напълно убедителни, но резултатите от това проучване могат да помогнат за промяна на мнението.

Послания за вкъщи

Независимо дали разкъсването на менискуса е причинено от травматично събитие или се развива постепенно с течение на времето, подобренията от операцията или тренировъчната терапия са сходни. По този начин не е необходимо да се диференцира лечението в зависимост от етиологията на разкъсването на менискуса. Това е резултат от проучвателен анализ на проучването DREAM, което по-рано потвърди, че не се наблюдава разлика в състоянието на коляното при млади хора, независимо дали е предписана операция или упражнения. Това предполага, че операцията и физическата терапия са разумни стратегии за лечение и на двата вида разкъсвания на менискуса, но също така, че появата на симптоми не трябва да бъде основният фактор за избор. лечението да се избере.