Синдром на тарзалния тунел | Диагностика и лечение

Епидемиология

Yammine et al., (2022 г.) установява, че честотата на синдрома на тарзалния тунел е 9 % при хора с анатомични мускулни варианти или акцесорни мускули. Синдромът на тарзалния тунел се среща по-често при жени и по-често при възрастни. Точният брой на случаите е неизвестен. Синдромът на тарзалния тунел се среща по-често сред спортисти и хора, които са склонни към продължителни периоди на носене на тежест, включително стоене, ходене или усилена физическа дейност.

Клинична презентация и преглед

Типичните симптоми са дизестезия, парестезия, а понякога и хиперестезия по протежение на задния тибиален нерв в тарзалния тунел или в границите на тарзалния тунел. Симптомите обаче могат да бъдат неясни и трудни за локализиране. Симптомите често прогресират през целия ден и могат да доведат до спазми на медиалната плантарна фасция. В някои случаи болката може да се разпространи и проксимално до областта на средата на прасеца при перкусия на нерва на мястото на заклещване, което е известно като феномен на Валие. Понякога може да се появи нощна болка.

В зависимост от местоположението на разклонението на задния тибиален нерв симптомите могат да бъдат ограничени до областта на медиалния глезен или да се разпространят по-назад до калкана или по-дистално до плантарните части на стъпалото.

Изпит

Не съществува категоричен диагностичен стандарт, но задълбочената анамнеза и клиничният преглед могат да повишат съмнението за наличие на синдром на тарзалния тунел. По време на прегледа и активното изследване може да се види деформация на плоско стъпало или пронирано стъпало. При хронични състояния могат да се наблюдават атрофия, отслабване на вътрешните мускули на стъпалото и контрактури на пръстите. Трябва да се оценят аномалиите в походката, като например прекомерна пронация или супинация, изкривяване на пръстите на краката, прекомерно обръщане или изкривяване на стъпалото и анталгична походка.

Следните клинични тестове могат да бъдат проведени, за да се определи възможността за наличие на синдром на тарзалния тунел.

• Положителният знак на Тинел и обективната загуба на сетивност по протежение на тибиалния нерв могат да подскажат за наличието на синдром на тарзалния тунел.

• Тестът за дорсифлексия-обръщане при увеличаване на чувствителността има добра диагностична точност. Този тест може да бъде полезен, когато пациентът ви посочи наличие на болка или парестезия, когато е във фазата на отлепване на пръстите от походката.

• Тройният компресионен стрес тест е отчетен с висока специфичност. Смята се, че позицията на стъпалото натоварва задния тибиален нерв.

Както при всяка невропатия, може да се извърши количествено сензорно изследване. Основната цел на качественото сензорно изследване е да се определят механизмите на болката чрез оценка на функционалността на големите и малките сетивни нервни влакна. С помощта на топлинни, вибрационни и болезнени стимули можете да обективизирате сетивните смущения.

Диференциална диагноза

• Диабетна (поли)невропатия
• Лезии, заемащи маса в тарзалния тунел
• Синдром на нервния корен L3-S1
• Увреждане/затискане на проксималния тибиален нерв
• Радикулопатия
• Дисфункция на сухожилието на задния тибиалис
• Плантарен фасциит и бурсит
• Стресова фрактура на калкана
• Компартмент синдром на дълбокия флексор
• Теносиновит на FHL и FDL

Лечение

Консервативната терапия и резултатите се различават в зависимост от причината за синдрома на тарзалния тунел. Целта е да се намалят болката, възпалението и тъканният стрес. Възможно е да се използва лед, а аналгетиците и нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС) могат да бъдат полезни. Модификацията на дейността също е полезна при лечението на симптомите.

Разтягането на прасците и плъзгането на нервите могат да помогнат за облекчаване на симптомите. Укрепването на задния тибиалис и медиалният клин или седалката на петата могат да намалят тракцията върху нерва чрез обръщане на петата. Насочване към вътрешните мускули на стъпалото за подобряване на спадането на навикула и укрепване на надлъжния свод на стъпалото е необходима подходяща обувка, поддържаща свода, която осигурява пасивна подкрепа. Кинезиологичната лента може да се използва за поддържане на свода и намаляване на биомеханичното напрежение.

В случай че ганглийната киста причинява компресия на задния тибиален нерв, тя може да бъде аспирирана под ултразвуков контрол. Инжектирането на кортикостероиди в тарзалния тунел може да помогне, когато причинителят е оток. Ако консервативното лечение не успее да облекчи симптомите на пациента или се открие специфична причина за заклещването, се препоръчва операция. Бавната ЕМГ проводимост на задния тибиален нерв е признак, че консервативното лечение няма да бъде успешно. Пациентите, страдащи от симптоми, причинени от лезия, заемаща пространство, обикновено реагират успешно на хирургично лечение. След това се освобождава флексорът на ретинакулума от проксималната му част в близост до медиалния малеол до сустентакулума на талията.

Искате ли да научите повече за синдрома на тарзалния тунел? Разгледайте следните ресурси:

• Упражнения за активиране на вътрешните мускули на стъпалото - Преглед на изследванията
• Ревматизъм или тендинопатия? - Уебинар
• Големите 3 - усъвършенствана рехабилитация на мускулни и сухожилни наранявания на ханша, четириглавия мускул и прасеца

Препратки

Yammine K, Daher JC, Tannoury EH, Assi C. Синдром на тарзалния тунел, причинен от допълнителни или вариантни мускули: клиничен и анатомичен систематичен преглед. Surg Radiol Anat. 2022 May;44(5):645-657. doi: 10.1007/s00276-022-02932-9. Epub 2022 Mar 30. PMID: 35353216. 

Нелсън SC. Синдром на тарзалния тунел. Clin Podiatr Med Surg. 2021 Apr;38(2):131-141. doi: 10.1016/j.cpm.2020.12.001. PMID: 33745647. 

Tu P. Болка в петата: Диагностика и управление. Am Fam Physician. 2018 Jan 15;97(2):86-93. PMID: 29365222.

McSweeney SC, Cichero M. Синдром на тарзалния тунел - литературен обзор. Foot (Edinb). 2015 Dec;25(4):244-50. doi: 10.1016/j.foot.2015.08.008. Epub 2015 Sep 12. PMID: 26546070. 

Bhatty UN, Khan SH, Zubairy AI. Лечение на пациент с болка в петата. Br J Hosp Med (Lond). 2019 Apr 2;80(4):196-200. doi: 10.12968/hmed.2019.80.4.196. PMID: 30951414. 

Priya A, Ghosh SK, Walocha JA, Tubbs RS, Iwanaga J. Вариации в модела на разклоняване на тибиалния нерв в стъпалото: преглед на литературата и съответната клинична анатомия. Folia Morphol (Warsz). 2022 Apr 28. doi: 10.5603/FM.a2022.0042. Epub ahead of print. PMID: 35481703.