Въведение

Ахилесовата тендинопатия е състояние, което се характеризира с продължителен период от време на симптоми, които могат да повлияят на качеството на живот на човека и на способността му да участва в спортни занимания или физическа активност. Въпреки че рехабилитацията с физически упражнения е най-подходящият вариант, много хора продължават да имат симптоми, когато прекъснат рехабилитацията. В тази връзка често се смята, че трябва да се провежда терапия с упражнения, съчетана с обучение за болката, така че човек да научи повече за състоянието си. Биопсихосоциалният модел е широко застъпен в рехабилитацията и изследванията, но често се обвинява, че се забравя частта "био". В това проучване авторите се опитват да сравнят обучението по болка, провеждано чрез биопсихосоциално обяснение, с патоанатомичното обучение, което е по-скоро биомедицински ориентирано, по отношение на резултатите от болката и функциите.

Методи

В това проучване се търси отговор на въпроса дали има значение как се обяснява ахилесовата тендинопатия на пациента. Затова те сравняват участници с хронична ахилесова тендинопатия, които са участвали в програма за упражнения и са били разпределени на случаен принцип да получат биопсихосоциално или биомедицинско обяснение на болката. Основната цел е да се сравни разликата в болката и функционалните резултати на 8 седмици.

Когато основното място на болката е ахилесовото сухожилие, могат да бъдат включени както хора със средна, така и с вмъкната ахилесова тендинопатия. Симптомите трябваше да се провокират от дейности, свързани с носене на тежест, и да се повишават до поне 3/10 при ходене, повдигане на пети или скачане.

Участниците бяха включени в програма за упражнения в продължение на 7 седмици, в която се провеждаха 6 до 7 сесии под наблюдение с продължителност 30 минути. Първата сесия беше с продължителност 45 минути. На тези, при които болката се засилваше по време на дорсифлексията на глезена, се даваше допълнително повдигане на петата. По време на втория период между 9 и 12 седмици участниците бяха инструктирани да изпълняват упражнения в домашни условия.

Единствената разлика между групите е в съдържанието на образователната програма. Биопсихосоциалното обяснение се основава на избрано съдържание, но набляга на биопсихосоциалната перспектива на неврофизиологията на болката. Освен това се разглежда влиянието на катастрофизирането на болката и кинезиофобията. Той насърчава физическата активност за подобряване на болката, за да се постигне траен ефект. Участниците, които получиха биомедицинско обяснение на ахилесовата тендинопатия, научиха за патофизиологията на състоянието и биомедицинските източници на болка. Освен това те трябваше да приложат знанията по време на участието си в програмата за натоварване на сухожилията. Подобно на другата група, програмата насърчава участието в упражнения като средство за подобряване на цялостното физическо здраве.

От какво се състои програмата за упражнения? И за двете групи беше проведена една и съща програма. Във фаза 1 акцентът на програмата беше върху изометричните упражнения. Фази 2 и 3 бяха насочени съответно към повдигането на петата и пружиниращата функция на ахилесовото сухожилие. Прогресирането се извършваше в зависимост от времето и предварително определените критерии, основани на симптомите и способността за изпълнение на упражненията, както е показано по-долу.

Тъй като в RCT бяха включени участници както със средна, така и с инсерционна ахилесова тендинопатия, повдигането на петата беше стандартизирано да се извършва на равна повърхност без фаза на спад. Участниците бяха насърчавани да се занимават с физически упражнения за развлечение и постепенно да ги увеличават с напредването на седмиците. За да се насърчи това, бяха направени промени, за да се сведе до минимум влошаването на болката по време на участие в развлекателни дейности. Примери за модификации са повдигане на петите, по-къси крачки и промяна на продължителността на дейността.

Резултатите са получени при изходните данни и при първичната крайна точка на 8 седмици. След 12 седмици е проведено проследяване. Оценени са общо 5 области:

1. Болка: предизвикана от движението болка по време на повдигане на петата, измерена с NPRS непосредствено след движението. В този случай минималната клинично значима разлика е 2 точки.
2. Самооценка на функцията: Инструмент на Информационната система за измерване на резултатите, докладвани от пациентите (PROMIS). Минималната клинично значима разлика при този инструмент е 7,6-8,4 точки.
3. Психосоциални фактори: измерват се с помощта на скалата на Тампа за кинезиофобия (TSK-17). Резултат над 37 точки показва повишен страх от движение, а минималната клинично значима разлика е 5,5 точки.
4. Функция, основана на производителността: Функционалните задачи, базирани на изпълнението, бяха изпълнени в следния ред: ходене със самостоятелно избрано темпо, ходене с бързо стандартизирано темпо (Froude 471), повдигане на петите и подскоци. Тези движения бяха оценени по отношение на доброто изпълнение чрез 3D анализ на движението.
5. Ноцицептивна обработка на централната нервна система: За определяне на прага на болка при натиск беше извършен протокол за сензорно тестване с помощта на алгометър.

Резултати

Шестдесет и шест участници с хронична ахилесова тендинопатия бяха включени в това RCT. Те страдали от ахилесова тендинопатия средно от 14 до 18 месеца съответно в групите с биопсихосоциално обучение и с биомедицинско обучение. И в двете групи малко повече хора са били засегнати от вмъкната ахилесова тендинопатия. Средно те са потърсили помощ от двама специалисти, повечето от които са били физиотерапевти. Те са изпробвали средно по 5 процедури. Повече от 60% от тях преди това са опитвали укрепване. Изглежда, че това е доста устойчива на терапия популация.

Групите бяха добре балансирани в началото, с изключение на работата по повдигане на петата и височината на скока. Работата при повдигане на петата беше определена количествено като сума от промяната във височината на глезена, умножена по телесното тегло, за максималния брой повдигания на петата (n), които те бяха в състояние да извършат. В групата, получаваща биопсихосоциално обучение, този показател е средно 619 Nm, а в групата, получаваща биомедицински ориентирано обучение, той е 834 Nm. Височината на скока в началото е с около 4 см по-малка в групата, получаваща биомедицинско образование.

На осем седмици обучението по биопсихосоциална наука за болката не е по-ефективно от обучението, ориентирано към биомедицината. И при двете групи се наблюдава сходно подобрение на болката, предизвикана от движението, без да се наблюдава превъзходство на едната над другата. От изходното ниво до 8-та седмица се наблюдава средно намаление с 3 пункта.

Функцията, измерена с PROMIS Physical Function, не се е увеличила с течение на времето.

И двете групи успяха да подобрят максималния си брой повдигания на петите с течение на времето, без отново едната група да е по-добра от другата.

Съобщеното ниво на кинезиофобия намалява по време на проучването и в двете групи и това подобрение се запазва на 12-ата седмица. Не са наблюдавани подобрения в условната модулация на болката, измерена с PPT.

Въпроси и мисли

• Какво е било направено, когато болката се е появила? Упражненията от фазата, в която се намира пациентът, се намаляват или заменят с упражнения от предишната фаза. Например, ако симптомите на участника са се увеличили по време на фазата на повдигане на петата, тогава участникът е бил инструктиран да намали височината на движението за повдигане на петата, да намали броя на повторенията и/или да замени повдигането на петата с изометрични упражнения, докато симптомите не отшумят.
• Физическата функция на PROMIS не се е подобрила значително, докато VISA-A се е подобрила. Няма разлика между участниците, които са имали инсерционна, и тези със средна ахилесова тендинопатия. Въпреки че и двата инструмента оценяват физическата функция, между тях има някои разлики. Инструментът за физическа функция PROMIS е по-обща мярка, която може да се използва при различни здравословни състояния и популации, докато въпросникът VISA-A е специфичен за ахилесовата тендинопатия.
  • Инструментът PROMIS използва компютърно адаптивно тестване, което позволява ефективна и точна оценка на физическата функция, докато въпросникът VISA-A се състои от набор от фиксирани елементи.
  • Авторите посочват, че това може да се дължи на ефекта на тавана в инструмента PROMIS.
• Какви фактори определят подобрението при тази популация? Направен е многовариантен линеен регресионен анализ, който показва, че по-високата изходна болка, предизвикана от движението, и по-голямото повишаване на самооценката по PROMIS са свързани с по-голямо намаляване на болката, предизвикана от движението. На всеки 10 пункта увеличение на самоефективността се наблюдава намаление на болката, предизвикана от движение, с 0,6 пункта. Този модел обяснява почти 60% от дисперсията в подобрението на болката, предизвикана от движението. Модел 2, както е представен по-долу, разглежда промяната във VISA-A, но тъй като това не е основен резултат, бих казал, че не е подходящо да се разглежда.

• Може би не всеки има нужда от образование по болка. Не става въпрос за универсален подход към лечението. Въпреки че съм първият, който обяснява нещата на моите пациенти, когато те поискат обяснение, със сигурност не всеки път ги обучавам за неврофизиологията на болката. Понякога обръщате повече внимание на биографичната част на обяснението. В други случаи по-важни са психологическите или социалните аспекти. Прагматичните проучвания биха могли да хвърлят важна светлина върху този въпрос.
• В неотдавнашен систематичен преглед и мета-анализ Siddall и сътр., 2022 г. установяват по-голямо намаляване на болката и уврежданията, когато обучението по болка се комбинира с физически упражнения. Защо това проучване показва други резултати? Когато четете статията на Siddall, можете да видите, че те са включили население, различно от тези с ахилесова тендинопатия. Говори се за "хронична мускулно-скелетна болка", но когато се вгледате в проучването, ще видите, че то включва само хора с болки във врата, гърба и гръбначния стълб.
• Какво можем да направим като специалисти по физиотерапия, когато знаем, че пациентът ни вече е потърсил съвет и лечение от друг физиотерапевт? Като цяло бих казал: опитайте се да проучите как е изглеждала по-ранната рехабилитация по отношение на това какво е било правено, за колко време и как. Съберете колкото се може повече информация, за да се опитате да откриете "липсващото звено" в тази по-ранна рехабилитация. Често чувам, че са преминали 18 сесии физиотерапия за 6 седмици. Тъй като е известно, че състоянието на ахилесовата тендинопатия не отшумява бързо, разпределянето на тези сеанси в продължение на месеци и обучението на пациента да се самоконтролира между сеансите изглежда много по-ценно. Физиотерапията се отдалечава от лечението на пациентите, за да ги насочва и да им дава възможности.
• Биомедицинското образование се счита за плацебо лечение. Съмнявам се, че това е истинско плацебо, тъй като пациентът научава повече за състоянието си и получава обяснение за причините за болката. Обхватът е различен от биопсихосоциалната гледна точка, но носи важна информация за самата патология.

Говорете с мен като с ботаник

• Възможно ли е да е възникнал ефект на пренасяне? Документът не предоставя информация за това дали е имало или не потенциален ефект на пренасяне между групите. Това, което те провериха, беше заслепяването, което беше добре, тъй като повече от 50 % от участниците и в двете групи вярваха, че са получили образователната програма, която екипът на проучването смяташе за най-ефективна.
• За да се създаде последователност в програмата, упражненията за повдигане на петите не се изпълняваха в спад, а на равна повърхност. Това се прави, за да се избегне болката и дразненето при хора с вмъкната ахилесова тендинопатия. Може би е било по-подходящо да се направи разделение между инсерционна и средна ахилесова тендинопатия.

Послания за вкъщи

Това проучване изследва ефекта от обучението по болка, предоставено чрез биопсихосоциално обяснение, в сравнение с патоанатомичното обучение, върху резултатите от болката и функциите. Обучението за болката е включено в програма за упражнения. От резултатите става ясно, че няма значение как ще обясните на пациента си ахилесовата тендинопатия. На осем седмици нито биомедицинското обучение, нито обучението в областта на биопсихосоциалната наука за болката са били по-полезни. И при двете групи се наблюдава сходно намаляване на болката, предизвикана от движение, без да има ясно изразено предимство на едната група пред другата. Между изходното ниво и 8-та седмица се наблюдава спад от средно 3 пункта.

Справка

Chimenti RL, Post AA, Rio EK, Moseley GL, Dao M, Mosby H, Hall M, de Cesar Netto C, Wilken JM, Danielson J, Bayman EO, Sluka KA. Ефектът от обучението по наука за болката и упражненията върху болката и функцията при хронична ахилесова тендинопатия: сляпо, плацебо-контролирано, обяснително, рандомизирано проучване. Болка. 2023 Jan 1;164(1):e47-e65. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002720. Epub 2022 Jun 17. PMID: 36095045; PMCID: PMC10016230.

Допълнителна справка

Hancock MJ, Maher CG, Laslett M, Hay E, Koes B. Документ за обсъждане: какво се случи с "био" в био-психо-социалния модел на болките в гърба? Eur Spine J. 2011 Dec;20(12):2105-10. doi: 10.1007/s00586-011-1886-3. Epub 2011 Jun 25. PMID: 21706216; PMCID: PMC3229745.