Въведение

Преди известно време направихме преглед на RCT на Behnam Liaghat и сътр. от 2022 г., в което се сравняват упражнения за укрепване с високо натоварване спрямо упражнения с ниско натоварване при хипермобилни рамене. В това изпитване групата, изпълняваща упражнения с високо натоварване, се е подобрила повече от другата група, но тази разлика не е достигнала минимално клинично значимата разлика в първичния резултат при анализа на намерението за лечение. Авторите обаче установяват, че участниците, които са следвали протокола, са постигнали минималната важна разлика от 250 точки във въпросника WOSI. Хипермобилността на рамото се свързва с по-чести съобщения за инвалидност на рамото, болка и влошено качество на живот. Това дава основание да се смята, че за ефикасността на лечението играят роля и други фактори, различни от придържането. Последните данни сочат, че психологическите фактори са последователно свързани с резултатите от лечението с физически упражнения, но досегашната обосновка остава по-скоро фокусирана върху биологичните обяснения. Целта на тази статия е да се оцени връзката между няколко психологически експозиции и резултатите при хипермобилност в рамото. Поради това авторите провеждат вторичен анализ, за да установят кои психологически изходни характеристики са свързани с по-добър резултат след 16 седмици изпълнение на упражненията.

Методи

В това проучване е сравнена програма за укрепване с ниско натоварване с програма за укрепване с високо натоварване по отношение на самооценката на функционирането при пациенти с разстройство от спектъра на хипермобилността (HSD). Нека разгледаме нашия преглед на изследването на Liaghat, за да научим повече за участниците в проучването.

Накратко, групата с високо натоварване получи 5 упражнения, които да изпълнява 2 пъти в денонощието под наблюдение и 1 път в денонощието у дома. Упражненията бяха изпълнявани с дъмбели с тегло до 15 кг, с индивидуално регулирани натоварвания. Упражненията през първите 3 седмици се изпълняват с нарастващо натоварване от 50%, 70% до 90% от 10RM. След това от 4 до 9 седмица натоварванията се увеличават до 10RM, а от 10 до 15 седмица сериите се изпълняват с натоварвания от 8RM.

Групата за укрепване с ниско натоварване провеждаше самостоятелна тренировка. В проучването на пациентите са представени упражненията и те са наблюдавани на 5-та и 11-та седмица, когато са правени нови упражнения. Тяхната програма включва девет упражнения за рамене: корекция на стойката, абдукция на раменете, вътрешна и външна ротация на раменете при 90° флексия в лакътната става срещу стена и стоеж с тежест в раменете срещу маса, абдукция на раменете, вътрешна и външна ротация на раменете при 90° флексия в лакътната става и четириточково коленичене с повдигане на една ръка.

За критериите за включване ви предлагам да разгледате предишния ни преглед. В началото бяха направени следните измервания:

• Очаквания на пациентите за ефекта от лечението: измерва се чрез запитване за оценка по 7-степенна скала на Ликерт "Доколко очаквате проблемът с рамото ви да се промени в резултат на физиотерапевтичното лечение?". Резултат от нула означава, че очакват рамото им да бъде "по-лошо от всякога", а резултат от шест означава, че очакват пълно възстановяване.
• Самооценката, свързана със симптомите, е оценена чрез Въпросника за самооценка. Този показател варира от 0 до 60, като по-високият резултат показва по-висока самоефективност.
• Страхът от движение е оценен с помощта на скалата на Тампа за кинезиофобия 11. Този показател варира от 11 до 44 точки, като по-високият резултат показва по-силен страх от движение.
• Продължителност на симптомите

Връзката на тези променливи на експозицията е оценена по отношение на променливите на резултата - функция на рамото (измерена с Western Ontario Shoulder Instability Index - WOSI), болка (Numeric Pain Rating Scale - NPRS), качество на живот (European Quality of Life - 5 Dimensions - 5 Levels - EQ-5D-5L) и глобално възприет ефект (Global Perceived Effect - GPE).

Резултати

Първоначалното RCT включваше сто участници, като между 91 и 93 от тях попълниха показателите за резултатите на 16-та седмица. В началото участниците са имали високи очаквания - 92 от 100 са очаквали ефектът от лечението след 16 седмици да бъде 5 или 6 по 7-степенната скала на Ликерт. Средният им резултат от въпросника за самооценка е 44,9/60, което означава, че те са имали средно по-високи нива на самооценка, свързани със симптомите на рамото. Скалата на Тампа показа, че със среден резултат от 22,7 точки страхът от движение е в долния край, което означава по-нисък страх от движение. Те са имали симптоми на рамото средно в продължение на 3,3 години.

Анализите показаха, че:

• По-високата самоефективност в началото е свързана с подобрена функция на рамото, качество на живот и намалена болка при 16-седмичното проследяване.
• По-големият страх от движение в началото е свързан с по-голяма болка и влошено качество на живот при проследяването на 16 седмици.
• По-голямата продължителност на симптомите е свързана с по-ниски нива на качеството на живот на 16-ата седмица.
• Високите очаквания за ефекта от лечението в началото са свързани с повишени шансове за възприемане на значително подобрение на физическите симптоми. 

Удебелените линии са значими след корекция за всички променливи на експозицията.

Въпроси и мисли

Този анализ установи значителна връзка между няколко психологически експозиции и резултатите при хипермобилност на рамото. За да постигнете добри резултати, в идеалния случай пациентът ви с разстройство от спектъра на хипермобилността в рамото би трябвало да има нисък страх от движение, по-кратка продължителност на симптомите и по-високи нива на самоефективност, както и високи очаквания за физиотерапевтичното лечение.

Страхът от движение и самоефикасността са две променливи, на които можем да се опитаме да повлияем, а това може да повлияе и на очакванията за ефекта от лечението. Продължителността на симптомите, разбира се, не може да бъде повлияна, но тази извадка е имала средна продължителност на симптомите от 3 години и все пак е успяла да подобри възприеманата функция на рамото. Въпреки това не е доказано повишено въздействие върху функцията на рамото. Това би означавало, че тези пациенти, въпреки че не са имали подобрения в оценката на WOSI, са усетили положителен ефект върху физическите си симптоми. Тъй като по-продължителната симптоматика е свързана с влошено качество на живот, психологическият стрес трябва да се разглежда и управлява внимателно.

Когато анализът се коригира за всички променливи на експозицията, само връзката между продължителността на симптомите и качеството на живот и високите очаквания за лечението и възприетото подобрение на симптомите остават значими.

Говорете с мен като с ботаник

Тъй като това е вторичен анализ, разбира се, това проучване може да няма достатъчно сила, за да открие връзките с функцията на рамото. Моделите на множествена регресия обясняват между 30 и 50 % от дисперсията на променливите за резултатите, което означава, че много повече от тези психологически фактори определят резултатите. Обобщаването на тези резултати е по-приложимо за жените, тъй като почти 80% от включените участници са жени. Но важното е, че когато дойде пациент, който вече е получил предишно лечение и има дългогодишни оплаквания от рамото, той все още може да постигне добри резултати! Важно е да се отбележи, че връзката между две променливи не означава причинно-следствена връзка.

Послания за вкъщи

Съществува значителна връзка между очакванията за възстановяване, самоефикасността, страха от движение и продължителността на симптомите и по-добрите резултати от лечението. Все пак това е вторичен анализ на RCT, така че резултатите трябва да се интерпретират предпазливо, тъй като не е изчислена сила за изследване на тези асоциации.

Справка

Dolsø M, Juul-Kristensen B, Skou ST, Søgaard K, Søndergaard J, Juhl CB, Liaghat B. Психологическите фактори и продължителността на симптомите са свързани с ефекта от лечението с физически упражнения при хора с хипермобилни рамене: Вторичен анализ на рандомизирано контролирано проучване. Musculoskelet Sci Pract. 2023 Jun 9;66:102798. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102798. Epub ahead of print. PMID: 37331257.