Въведение

Възрастните, оперирани от менискално разкъсване, често страдат от клинични оплаквания и функционални затруднения при обичайните си дейности. През 2018 г. Skou и сътр. установяват, че при млади възрастни механичните симптоми са един от най-често съобщаваните от пациентите симптоми, водещи до операция. Механичните симптоми са симптоми на притискане/блокиране или невъзможност за пълно разгъване на коляното. Целта на това проучване е да се сравни ранната операция с упражненията и обучението за облекчаване на симптомите на механичното разкъсване на менискуса, докладвани от пациентите. И така, кое е по-добро - операция или упражнения за лечение на разкъсване на менискуса?

Методи

Това RCT е вторичен анализ на проучването DREAM, проведено от Skou и сътр. през 2022 г. Това оригинално проучване установи, че ранната операция на менискала не е по-полезна за упражненията и обучението, отколкото възможността за по-късна операция сред млади, активни възрастни с менискални увреждания. Установено е, че и при двете групи има клинично значимо подобрение на болката, функциите и качеството на живот на 12 месеца.

При вторичния анализ, който обсъждаме тук, целта беше да се разгледат подробно пациентите, които съобщават за симптоми на механично разкъсване на менискуса. Може ли операцията или упражненията да помогнат за облекчаване на симптомите на схващане и блокиране или да подобрят пълния обхват на движение в коляното? Какъв е предпочитаният вариант за лечение на разкъсване на менискуса при тази група пациенти?

За да се отговори на този въпрос, бяха използвани данни от проучването DREAM. Накратко, първоначалното проучване включва 121 участници с потвърдени с ЯМР разкъсвания на менискала на възраст между 18 и 40 години. Те са били подложени на ранна операция или на рандомизиран протокол за упражнения и обучение. Групите с упражнения са преминали през 12-седмична програма под наблюдение, която включва 60-90 минути невромускулни и укрепващи упражнения, изпълнявани два пъти седмично. Това беше допълнено от две образователни сесии - една в началото на програмата за упражнения и една в края.

Упражненията по програмата включваха загряване (5 минути на стационарен велосипед), осем нервно-мускулни и четири укрепващи упражнения, насочени към долните крайници, и охлаждане (5 минути). Ако е необходимо, се добавят две допълнителни упражнения, които се концентрират върху намаляване на отока и увеличаване на обхвата на движение. Нервно-мускулните упражнения включваха сгъване на коляното, повдигане на таза, планк, страничен планк, изкачване на стълби, упражнения за външната част на бедрото и вътрешната част на бедрото с помощта на ластик за упражнения, слайд- упражнение настрани и странично нападение и бяха индивидуално пригодени за всеки пациент въз основа на две до шест нива на трудност и се изпълняваха в две до три серии от 10-15 повторения. Упражненията за укрепване бяха колянна преса на един крак, разгъване на коляно на един крак, сгъване на коляно на един крак и махове с гирички.

В този вторичен анализ основният резултат е наличието или отсъствието на механични симптоми на коляното. Това беше оценено на 3, 6 и 12 месеца.

Резултати

В този вторичен анализ са включени само участниците, които са съобщили за механични симптоми в началото. Съответно 33 и 30 участници съобщават за тези симптоми в групите с операция и упражнения.

При 12-месечното проследяване 35 % и 69 % от групата с операция и групата с упражнения съобщават съответно за симптоми на механично разкъсване на менискуса. Това води до коефициент на вероятност от 8,77 за участник в групата с упражнения да съобщи за механични симптоми в сравнение с участник в групата с операция. Относителният риск е 1,83 (95% CI 0,98-2,70).

Въпроси и мисли

Този анализ установи, че 69% от хората са съобщили, че имат механични симптоми 12 месеца след участието си в упражнения за лечение на разкъсване на менискуса. Това, което се откроява, са разликите между участниците в двете страни на проучването в началото. Например началото на симптомите, продължителността на симптомите и модела на сълзене. Добре известно е, че моделите на разкъсване на менискуса могат да доведат до различна симптоматика. Освен това разликата в началото и продължителността на симптомите може да е индикация за хетерогенна изследователска извадка.

Освен това авторите съобщават за променливост в наличието или отсъствието на механични симптоми с течение на времето. Това потвърждава вече установеното в проучването на Sihvonen et al., 2016. Ето защо не се препоръчва само на това да се базира решението на човека дали да избере операция или не. По-скоро се препоръчва тези симптоми да се проследяват с течение на времето, преди да се вземе решение дали да се оперира или не.

Говорете с мен като с ботаник

Резултатите от това проучване са получени от вторичен анализ. Важно е да се помни, че проучването не е предназначено да отговори конкретно на този изследователски въпрос. Следователно това проучване може да даде представа за връзката между механичните симптоми и интервенциите, но това трябва да бъде проверено допълнително, за да се направят категорични заключения. Ограниченият размер на извадката и фактът, че при значителен брой участници липсват данни за механичните симптоми в няколко времеви точки, а в групата на оперираните - повече, може да са ограничения на това изследване.

Послания за вкъщи

Резултатите от това проучване показват, че ранната операция е по-ефективна от упражненията и обучението за намаляване на симптомите на механичното разкъсване на менискуса. Това изследване обаче е вторичен анализ на по-ранно RCT, което показва, че ранната операция на менискала не е по-полезна от упражненията и обучението в сравнение с незадължителната отложена операция сред млади, активни възрастни с менискални увреждания. В оригиналното RCT и двете групи постигат клинично значими подобрения в болката, функцията и качеството на живот на 12 месеца. В настоящото проучване обаче са разгледани по-подробно пациентите, които съобщават за механични симптоми, за да се разбере дали те ще реагират по различен начин на тези лечения. Тук се оказва, че при тези с механични симптоми операцията е по-добра. Когато това е основното оплакване на вашия пациент, може да е интересно да го насочите към ортопед. Когато пациентът няма механични симптоми, упражненията, съчетани с обучение, могат да постигнат същите резултати по отношение на болката, функцията и качеството на живот в сравнение с операцията.

Справка

Damsted C, Thorlund JB, Hölmich P, Lind M, Varnum C, Villumsen MD, Hansen MS, Skou ST. Влияние на терапията с физически упражнения спрямо операцията върху механичните симптоми при млади пациенти с разкъсване на менискала: вторичен анализ на проучването DREAM. Br J Sports Med. 2023 May;57(9):521-527. doi: 10.1136/bjsports-2022-106207. Epub 2023 Mar 6. PMID: 36878666. 

Допълнителни препратки

Skou ST, Pihl K, Nissen N, Jørgensen U, Thorlund JB. Симптоми и промени, докладвани от пациентите, до 1 година след операция на менискала. Acta Orthop. 2018 Jun;89(3):336-344. doi: 10.1080/17453674.2018.1447281. Epub 2018 Mar 5. PMID: 29504818; PMCID: PMC6055776. 

Sihvonen R, Englund M, Turkiewicz A, Järvinen TL. Механични симптоми като индикация за артроскопия на коляното при пациенти с дегенеративно разкъсване на менискуса: проспективно кохортно проучване. Остеоартрит на хрущяла. 2016 Aug;24(8):1367-75. doi: 10.1016/j.joca.2016.03.013. Epub 2016 Mar 31. PMID: 27038490.