Лумбален радикуларен синдром | Диагностика и лечение

Въведение и епидемиология

Лумбален радикуларен синдром е общ термин, който включва радикуларна болка и/или признаци на радикулопатия в лумбалната част на гръбначния стълб и кръста. Въпреки че в литературата се използват като синоними понятията "радикуларна болка" и "радикулопатия", те не са едни и същи. Радикуларната болка се определя като "болка, предизвикана от ектопични разряди, произхождащи от гръбначен корен или неговия ганглий". Дисковата херния (херния на ядрото на пулпоса, HNP), която е най-честата причина, и възпалението на засегнатия нерв изглежда са критичният патофизиологичен процес. Радикулопатията е още една, различна единица. Това е неврологично състояние, при което е блокирана проводимостта на гръбначномозъчен нерв или на неговите коренчета(Bogduk et al. 2009). Това води до обективни признаци на загуба на неврологична функция, като загуба на сетивност (хипостезия или анестезия), загуба на двигателна активност (пареза или атрофия) или нарушени рефлекси (хипорефлексия). Тъй като дисковите хернии са най-честата причина за лумбосакрална радикуларна болка (90%, Koes et al. 2007), нека разгледаме по-отблизо фактите и измислиците около тях:

Най-голямо е разпространението на дискова херния на нива L4-L5 и L5-S1 - 45% от всички случаи. Това се дължи на факта, че статичните и кинетичните сили са най-големи на тези две нива. Освен това се съобщава, че херниите на нива L3-L4 са по-рядко срещани (5 %), последвани от още по-ниска честота на нива L2-L3 и L1-L2(Schaafstra et al. 2015). В случай на дискова херния между L4-L5 нервното коренче на L5 ще бъде компресирано, а в случай на L5-S1 ще бъде засегнато нервното коренче на S1. Това се дължи на факта, че повечето дискови хернии се представят като медиалатерални пролапси:

Epstein и др. (2002) са изследвали подробно страничните дискови хернии. Според авторите далечните латерални дискови хернии представляват 7-12 % от всички лумбални дискови хернии и обикновено включват свободни фрагменти, които са мигрирали суперлатерално от дисковото пространство на произход. Далечната латерална дискова херния компресира нервното коренче, което излиза от същото ниво; това е в контраст с класическата медиалатерална дискова компресия, която засяга нервното коренче, излизащо от нивото под него (вж. илюстрацията по-горе). Най-често се срещат странични дискови хернии на нива L3-L4 или L4-L5, последвани от L5-S1.
Пациентите с далечни латерални дискови хернии обикновено са в средата на петдесетте години, на възраст от 50 до 78 години, и често съобщават за силна радикулираща болка, свързана с компрометиране на ганглиите на коренчетата на гръбначните нерви в латералния отдел. Болката в краката обикновено е непрестанна, докато болката в гърба често е минимална.

Подобно на шийния гръбначен стълб, нервното коренче може да се заклещи между хипертрофирани фасетни стави, дискова протрузия, спондилотично разрастване на тялото на прешлена или комбинация от тези фактори. В тези случаи става дума за латерална стеноза, която ще разгледаме в следващия раздел, наред с други. Други по-малко вероятни причини за радикуларна болка могат да бъдат тумори, синовиални кисти, инфекция, съдови аномалии или спинална стеноза, които ще разгледаме в следващия раздел. Ще научите как да разпознавате някои от тези сигнали в частта за скрининг.

Клинична презентация и преглед

Признаци и симптоми

Подобно на други патологии, задълбочената анамнеза на пациента може да ви насочи в правилната посока, когато разглеждате възможността за лумбосакрален радикуларен синдром. Vroomen et al. (2002) оценяват различни елементи от анамнезата на пациента по отношение на тяхната точност за диагностициране на лумбосакралния радикуларен синдром. Те са установили, че следните елементи са диагностични за лумбосакрален радикуларен синдром, дължащ се на дискова херния:

Изпит

След снемането на анамнезата на пациента може би сте формирали хипотезата на МКБ (Международна класификация на болестите), че пациентът ви страда от лумбосакрален радикуларен синдром.  След това можете допълнително да намалите клиничната несигурност, като извършите физически тестове, за да изключите или потвърдите хипотезите. Първият набор от тестове е насочен към възпроизвеждане или облекчаване на радикуларната болка и/или парестезия:

По-специфичен тест за потвърждаване на наличието на лумбосакрален радикуларен синдром е кръстосаният SLR:

Други ортопедични изследвания за диагностициране на лумбален радикуларен синдром са:

• Тест на тетивата
• Изпитване за слягане
• SLR с проксимална и дистална инициация
• Изпитване на слягане с проксимално и дистално начало

По време на втората част от прегледа трябва да извършите неврологичен преглед, като се съсредоточите върху наличието и степента на радикулопатия, оценявайки хипорефлексията, хипоестезията и парезата:

Следващият видеоклип за дерматомното изследване е взет от формуляра на Американската асоциация за гръбначни травми (ASIA):

Lee et al. (2008) оценяват литературата и създават комбинирана карта на дерматомите въз основа на публикуваните данни от 5 статии, които считат за най-надеждни от експериментална гледна точка. Техните карти изглеждат така:

Провеждат се много дискусии относно надеждността на дерматомните карти. Ако искате да научите повече за него, разгледайте нашите статии в блога и прегледи на изследвания:

• Защо дерматомните карти все още могат да бъдат полезни
• 3 истини, които университетът не ви е казал за радикуларния синдром

Можете да тествате миотомите на долните крайници, както е обяснено в следващото видео:

Имайте предвид, че причините за заклещване на нервните коренчета могат да бъдат и други, а не дискова херния. Освен това болката, която се излъчва към проксималния край на крака, може да бъде препратена, а не радикуларна болка. За повече информация вижте следните видеоклипове:

• Лумбална радикуларна болка срещу Препратена болка
• Лумбален радикуларен синдром срещу Интермитентна неврогенна клаудикация от лумбална спинална стеноза

5 ОСНОВНИ ТЕХНИКИ ЗА МОБИЛИЗАЦИЯ/МАНИПУЛАЦИЯ, КОИТО ВСЕКИ ФИЗИОТЕРАПЕВТ ТРЯБВА ДА ВЛАДЕЕ

• • Име*
• • Имейл*

Лечение

Както винаги, лечението трябва да се основава на резултатите от снемането на анамнеза и прегледа на пациента. Целта е да се съсредоточим върху модифицируемите негативни прогностични фактори, които могат да бъдат повлияни от терапията. Факторите, върху които можем да окажем пряко положително въздействие, са високото ниво на болка, увреждането, обхвата на движение и намалената подвижност на ставите. Факторите, които могат да бъдат повлияни пряко чрез съвети и обучение, но също така и непряко чрез лечението, са страхът, свързан с движението, катастрофичното мислене и пасивното справяне.
Ако прегледате списъка с прогностични фактори, ще видите, че има доста фактори, на които едва ли ще можем да повлияем или няма да можем да повлияем. Ако пациентът се представя с преобладаващи психосоциални фактори или фактори, свързани с работата, Zwart et al. (2021) препоръчва да се обмисли възможността за контакт с други медицински специалисти, като психолози или физиотерапевт, специализиран в трудовата рехабилитация.

Какви са доказателствата за ефективното лечение?
Може би ще ви изненадаме, но доказателствата за ефективността на консервативните методи за лечение на лумбосакралния радикуларен синдром са изключително оскъдни. Luijsterburg et al. (2008 г.) установяват, че физиотерапията не е по-ефективна от общите грижи на общопрактикуващия лекар по отношение на болката и уврежданията на 3, 6, 12 и 52 седмици. Въпреки това има индикации, че физиотерапията е особено ефективна по отношение на глобално възприемания ефект при пациентите, които съобщават за тежко увреждане по време на първоначалната консултация. Освен това в систематичен преглед, направен от Fernandez et al. (2015) установи, че упражнения осигурява малък, по-добър ефект върху болката в краката в краткосрочен план в сравнение със съветите за поддържане на активност при пациенти, изпитващи ишиас. Малкият ефект обаче изчезва в дългосрочен план. Albert и др. (2012 г.) сравняват упражнения, ръководени от симптоми, информация и съвети за поддържане на активност с привидни упражнения с информация и съвети за поддържане на активност. Те установяват, че интервенционната група е имала клинично значими по-добри резултати след 4,8 лечение в сравнение с групата с фиктивно лечение по отношение на глобалната оценка, функционалния статус, болката, професионалния статус и клиничната находка.

Paatelma и др. (2008) сравняват ортопедична мануална терапия, McKenzie и съвети за поддържане на активност при пациенти с болки в кръста. Макар че и трите групи се подобриха еднакво на 3 месеца, групата на McKenzie се представи значително по-добре от групата "остани активен" по отношение на болките в гърба, краката и уврежданията на 6 месеца и 1 година. Не е установена разлика между мануалната терапия и метода на McKenzie.