| 6 мин. четене

3 истини, които университетът не ви е казал за радикуларния синдром

Радикуларен синдром

Сигурен съм, че много студенти и терапевти са научили, че радикуларната болка и радикулопатията следват дерматомално разпределение. Но дали това наистина е вярно и дали е точно така, както сме го научили от учебниците?
Първо, нека направим разграничение между радикуларна болка и радикулопатия. Въпреки че в литературата се използват като синоними понятията "радикуларна болка" и "радикулопатия", те не са едни и същи. Радикуларната болка се определя като "болка, предизвикана от ектопични разряди, произхождащи от гръбначен корен или неговия ганглий". Това е невропатична, електрическа болка, която пациентите усещат да се разпространява по крака.

Радикуларният синдром е общ термин за радикуларната болка (болка, произхождаща от радикса) и радикулопатията (блокаж на проводимостта по протежение на гръбначен нерв или корен).

Радикулопатията е още една, различна единица. Това е неврологично състояние, при което е блокирана проводимостта на гръбначномозъчен нерв или на неговите коренчета(Bogduk et al. 2009). Това води до обективни признаци на загуба на неврологичната функция, като например загуба на сетивност, наречена хипоестезия или анестезия при тежката форма, загуба на двигателна активност, наречена пареза или атрофия при тежката форма, или нарушени рефлекси, наречени хипорефлексия или арефлексия, ако те напълно липсват. Ако е налице радикуларна болка, радикулопатия или и двете, говорим за радикуларен синдром, който е общ термин.

Следва ли радикуларната болка дерматомален модел?

Добре, нека видим дали радикуларната болка следва дерматомален модел. Проучване на Murphy et al. (2009 г.) наблюдават моделите на болка при пациенти с радикуларна болка и установяват следното:

Мърфи и др. 2009 г. като цяло

Радикуларната болка в шийния отдел на гръбначния стълб следва дерматомално разпределение само в 30% от случаите, докато в лумбалния отдел на гръбначния стълб тя е малко по-добра - 36%. Сега нека разгледаме отделните дерматоми поотделно.

Мърфи и др. 2009 г., маточна шийка

По отношение на цервикалните нива само С4 изглежда е повече или по-малко надеждна с 60% - въпреки че трябва да сме внимателни с интерпретацията тук, тъй като има само 2 пациенти със засегнато нервно коренче в С4. Всички останали нива не изглеждат надеждни.

Няма нищо по-добро за лумбалния отдел на гръбначния стълб:

Мърфи и др. 2009 лумбален

Изглежда, че само ниво S1 може да бъде повече или по-малко надеждно, тъй като 65% от пациентите с компресия на нервното коренче S1 съобщават за болка в дерматомалното разпределение на S1. Всички останали нива не следват редовно дерматомално разпределение. Трябва да се отбележи обаче, че Мърфи и колегите му са включили пациенти с многостепенно заболяване, което вероятно е намалило малко надеждността. Друго, по-ново проучване на McAnany и др. (2019) наблюдавани модели на болка при цервикална радикулопатия. Те установиха, че само 54% от тях отговарят на правилния модел на дерматомите, описан в книгата по анатомия на Нетер. При нестандартното разпределение дерматомалните нива се различават с 1,68 нива краниално или каудално от стандартното.

Радикуларната болка изглежда следва надеждно дерматомално разпределение само в нервните коренчета C4 (60%) и S1 (65%).

Доколко са надеждни дерматомите, миотомите и рефлексите?

Добре, ако радикуларната болка не е надеждна и се съобщава предимно като стрелкаща, електрическа болка по цялото протежение на ръката или крака - колко надеждни са нашите дерматоми, миотоми и рефлекси?

Проучване на Rainville и др. (2017) сравняват сетивните промени и слабостта при пациенти с радикулопатия на С6 и С7. Те заключават, че тези симптоми имат ограничена стойност за разграничаване на двете нива. Al Nezari et al. (2013 г.) извършват мета-анализ, за да установят дали периферното неврологично изследване е в състояние да диагностицира нивото на лумбална дискова херния. Те твърдят, че сетивните, моторните и рефлексните тестове имат ниска чувствителност, умерена специфичност и ограничена диагностична точност за определяне на нивото на дискова херния. Така че, въпреки че неврологичният преглед може да помогне за потвърждаване на наличието на радикуларен синдром и за оценка на хипофункцията, за да се установи изходна стойност и да се проследи напредъкът на лечението, той не може да определи нивото на компресия на нервните коренчета.

Каква е причината нашите дерматомни карти да са толкова ненадеждни? В литературата се посочват няколко възможности. Първо, има огромна вариабилност в брахиалния и лумбосакралния плексус. Ако разгледаме изследванията на трупове за брахиалния сплит, типичната анатомия на брахиалния сплит, описана в учебника, се открива само в 37-77% от случаите. Описани са две основни вариации на брахиалния сплит:

Префиксацияпостфиксация
Фигура от Sakellariou et al. (2014)

Говорим за "префиксация", когато нервното коренче С4 има значителен принос към плексуса, а Т1 - не или само минимален. Разпространението на тази вариация е между 26-48%. Вторият вариант се нарича "постфиксация". Такъв е случаят, когато има малък или никакъв принос от С5 и значителна инервация от Т2. Тази вариация се среща при 4% от населението. Префиксацията или постфиксацията могат да изместят наблюдавания модел на цервикална радикулопатия краниално или каудално в зависимост от наличния анатомичен вариант.

Втората причина е, че интрадуралните връзки на коренчетата при повече от 50 % от труповете се намират до С5 и С6 и С6 и С7. Такава връзка между коренчетата на различни нервни коренчета се нарича анастомоза.

Трето, учебниците, които обикновено се използват в програмите за медицинско образование, съдържат множество противоречиви дерматомни карти. Наред с това основите, на които се формират дерматомалните карти, са дефектни по различни начини. Например картата, създадена от Garrett и Keegan през 1948 г., до днес не е потвърдена от последващи проучвания, но въпреки това тази карта се използва предимно в учебниците. Lee et al.(2008) оценяват литературата и създават съставна карта на дерматомите въз основа на публикувани данни от 5 статии, които смятат за най-надеждни от експериментална гледна точка. Тяхната карта изглежда по следния начин, който може би е малко по-различен от този, който ние и вие сме учили в училище:

Lee et al. Карта на дерматома от 2008 г.

Добре, нека да обобщим: Така че нито радикуларната болка, нито радикулопатията изглежда следват строг дерматомален модел на картите, които сме учили в училище. Така че с клиничния преглед вероятно няма да можем да определим кое нервно коренче е засегнато. В същото време тази информация вероятно е много по-важна за хирурзите, отколкото за нас като физиотерапевти. Ако някой страда от радикуларни симптоми, идващи от L5 или S1, това вероятно няма да промени стратегията ни за лечение по някакъв важен начин. Може да искате да продължите да правите неврологична оценка, за да потвърдите радикулопатията и да оцените степента на хипофункция. В същото време имайте предвид високата степен на анатомична вариативност и факта, че е невъзможно да се предвиди засегнатото ниво.

Ортопедична физиотерапия на гръбначния стълб

Овладейте лечението на гръбначни заболявания само за 40 часа, без да изразходвате години от живота си и хиляди евро

Добре, надяваме се, че сме отговорили изчерпателно на въпроса. Коментирайте по-долу дали сте били изненадани от действителните доказателства и дали имате допълнителни въпроси. Много от тази информация, както и много повече, можете да намерите в нашия онлайн курс за гръбначния стълб.

Благодаря много за четенето!

Кай

Physiotutors започна като страстен студентски проект и с гордост мога да кажа, че се превърна в един от най-уважаваните доставчици на продължаващо обучение за физиотерапевти по целия свят. Основната ни цел остава непроменена: да помогнем на физиотерапевтите да извлекат максимална полза от обучението и кариерата си, като им дадем възможност да предоставят на пациентите си най-добрите грижи, основани на доказателства.
Обратно
Изтеглете нашето БЕЗПЛАТНО приложение