Едва ли някоя тема, свързана с опорно-двигателния апарат, е била толкова широко отразена в медиите, колкото дисковата херния, и вероятно всеки човек познава член на семейството или съсед, който е имал такава. В същото време по темата се разпространяват много погрешни схващания и много пациенти, страдащи от болки в кръста, се страхуват, че са получили дискова херния. Решихме да обобщим изследванията, свързани с лумбалните дискови хернии, за да отделим фактите от измислиците:
Анатомия на междупрешленния диск
Междупрешленният диск се състои от здрав фиброхрущял, предназначен за поглъщане на удари, и е здраво закрепен за прешленните кости отгоре и отдолу чрез крайните плочки на прешлените. Освен това той е заобиколен от здрави връзки, така че няма никакъв начин дискът да се изплъзне.
Дискови хернии
Херниите се определят най-общо като локализирано или фокално изместване на дисковия материал извън границите на междупрешленното дисково пространство. Материалът на диска може да бъде ядро, хрущял, фрагментирана апофизарна кост, пръстеновидна тъкан или комбинация от тях. На първо място, наличието на дискова тъкан, излизаща извън краищата на пръстеновидните апофизи, по цялата обиколка на диска, се нарича "изпъкване" и не се счита за форма на херния.
Съществуват 3 категории дискови хернии: Говорим за дискова протрузия, ако най-голямото разстояние между краищата на материала на диска, излизащи извън дисковото пространство - т.е. линията D - е по-малко от разстоянието между краищата на основата на този материал на диска, излизащи извън дисковото пространство, което се представя от линията B.
При екструдирането линията D е по-голяма от линията B:
А при секвестрация - която е подклас на екструзията на диска - екструдираният материал на диска няма приемственост с диска, от който произхожда:
Разпространение на дискови хернии при здрави лица
Важно е да осъзнаете, че дисковите протрузии са много често срещани и при здрави хора. Известно проучване на Brinjikij et al. (2015) показват, че почти една трета от здравите 20-годишни хора имат дискова протрузия. Броят им се увеличава с възрастта до 43% на 80-годишна възраст, така че почти всеки втори човек без болки в кръста има дискова херния. Между другото, изпъкналостта на диска е още по-често срещана - 84% на 80-годишна възраст. Така че, дори и ако ЯМР изследването ви покаже изпъкнал или изпъкнал диск, трябва да осъзнаете, че тези находки са напълно нормални и приличат на "сива коса отвътре". Болката е сложна и не може да бъде обяснена само с ядрено-магнитен резонанс.
Асимптоматичните находки като изпъкналост на диска са толкова чести, че могат да се считат за "сива коса отвътре".
Какви са рисковите фактори за появата на лумбална дискова херния?
Нека да видим какво сочат данните за рисковите фактори за хоспитализация поради лумбална дискова херния, която дразни нервно коренче:
В китайско проучване Zhang et al. (2009) съобщават, че семейната история и генетичното предразположение са най-големият рисков фактор. Следват натоварването на лумбалната област на работното място и напрегнатата работа, докато редовните физически упражнения и спането на твърдо легло са защитни фактори. Освен това проучване на шведски строителни работници(Wahlström et al. 2012 г.), а два систематични прегледа с мета-анализ разкриват, че тютюнопушенето(Huang et al. 2016), затлъстяване и наднормено тегло(Shiri et al. 2014 г.), както и височината над 1 метър и 90 см са допълнителни рискови фактори.
Интересен литературен обзор на Belavy et al. (2016) показват повишен риск от лумбални дискови хернии при астронавтите след завръщането им на Земята. Те стигат до заключението, че най-вероятната причина за това е подуване на междупрешленния диск в ненатоварено състояние. Заключение: Междупрешленните дискове се нуждаят от натоварване, за да останат здрави. Не е изненадващо, че проучванията на Bowden et al. (2018) и Belavy et al. (2017) също показват, че физическата активност, особено интензивната, и бягането са полезни за поддържане на здравето на междупрешленните дискове.
Междупрешленните дискове се нуждаят от натоварване, за да са здрави
Какъв е ходът на симптоматичната дискова херния?
Добре, да кажем, че вие или вашият пациент сте един от нещастните хора, които изпитват ишиас от дискова херния, притискаща лумбално нервно коренче. Колко време отнема лечението? В холандско проучване на Vroomen и сътр. (2002), 73% от пациентите показват значително подобрение на 12 седмици без операция. В дългосрочен план Konstantinou et al. (2018 г.) установява по-малко положително развитие, като 55% от пациентите съобщават за подобрение на ишиаса след 12 месеца.
По някаква причина много пациенти смятат, че дисковата херния е нещо, с което ще трябва да живеят до края на живота си. Въпреки това, проучване на Elkholy et al. (2019) проследяват 9 пациенти с лумбални дискови хернии и ишиас. При ВСИЧКИ пациенти е установена спонтанна резорбция на дисковата херния за средно време от около 9 месеца, докато те се възстановяват много по-рано - средно за около 6 седмици. Това още веднъж показва, че можете да се възстановите, въпреки че все още имате херния, така че структурата е само един от многото компоненти, които влияят върху преживяването на болка. Между другото, по-големите и/или секвестрирани дискове са свързани с още по-бърза резорбция. Мета-анализът на Zhong et al.(2017) потвърждава тези констатации, като показва, че спонтанна резорбция е докладвана при 66% от пациентите в единадесет различни проучвания.
Възможности за управление
Така че дисковата херния и ишиасът не означават непременно, че трябва да се оперирате. В Нидерландия около 5-15% от пациентите с лумбосакрален радикуларен синдром се подлагат на операция (NHS Standaard Radiculair Syndroom). Но доколко ефективна е операцията? Систематичен преглед, направен от Jacobs et al. (2011) показват, че консервативното лечение и операцията са еднакво ефективни след 1 и 2 години. Единственото предимство, което операцията може да предложи, е по-бързо облекчаване на болката при пациенти с 6-12-седмична радикуларна болка. Въпреки това първо трябва да се обмислят други възможности за облекчаване на болката, като например НСПВС, слаби опиоиди или епидурални инжекции, както се посочва в насоките на NICE от Обединеното кралство.
Ортопедична физиотерапия на гръбначния стълб
Овладейте лечението на гръбначни заболявания само за 40 часа, без да изразходвате години от живота си и хиляди евро
Въпреки че операцията или просто времето обикновено подобряват болките в краката на пациентите, при много от пациентите, които виждаме, болките в гърба не се подобряват. Вероятно основната ни роля като лекари в тези случаи е да ги образоваме и успокоим (като им покажем тази статия в блога) и да им помогнем да възвърнат доверието в гърба си. Това може да се постигне с програми за степенувана активност или степенувана експозиция, за да се преодолеят специфични страхове, свързани с движението, като например навеждането. Ако имате нужда от вдъхновение за това, вижте нашето видео по-долу.
Добре, това беше нашата публикация за фактите и измислиците около лумбалните дискови хернии. Коментирайте по-долу, ако все още имате някакви въпроси или ако сте изненадани от действителните доказателства за няколко устойчиви мита. Много от тази информация, както и много повече, можете да намерите в нашия онлайн курс за гръбначния стълб.
Благодаря много за четенето!
Кай
Препратки
