هذه التدوينة مستمدة إلى حد كبير من المقابلة التي أجريناها عبر البودكاست مع الدكتورة أنينا شميد ومُستكملة بالأدلة العلمية. وهو ليس بأي حال من الأحوال نظرة عامة كاملة على الأدبيات العلمية حول اعتلالات الأعصاب الداخلي، ولكنه يهدف إلى توفير معلومات مهمة للمراجع. استمتع بالقراءة!
يمكن أن يكون ألم الأعصاب محيرًا بقدر ما هو منهك، مما يؤثر على حياة المرضى اليومية وقدرة الأطباء السريريين على تقديم إجابات واضحة. من بين الأنواع العديدة من الاضطرابات العصبية، تحتل اعتلالات الأعصاب المحتبسة مكانة بارزة ولكن غالبًا ما يساء فهمها. تحدث هذه الحالات عندما تتعرض الأعصاب للضغط أو التهيج أو الإجهاد أثناء مرورها عبر الفراغات التشريحية الضيقة. وغالباً ما تشمل الأعراض الألم والوخز والخدر، وفي بعض الحالات، الضعف أو انخفاض ردود الفعل. على الرغم من انتشارها، فإن تعقيد هذه الحالات قد يجعل من الصعب تشخيصها وعلاجها بفعالية.
شاركت الدكتورة أنينا شميد، أخصائية العلاج الطبيعي للعضلات والعظام والخبيرة في علوم الأعصاب، في بودكاست حديث مع فيزيوتوتورز، معرفتها الواسعة حول اعتلالات الأعصاب المحتبسة. لم تقتصر رؤاها على تسليط الضوء على الفروق الدقيقة في هذه الحالات فحسب، بل سلطت الضوء أيضًا على مناهج العلاج الحالية والأبحاث المثيرة التي تشكل مستقبلها. تدور هذه المدونة حول مناقشتها التي استكشفنا خلالها الجوانب الرئيسية لاعتلال الأعصاب الداخلي.
ما هي اعتلالات الأعصاب المحتبسة؟
إن اعتلالات الأعصاب المحتبسة هي في جوهرها حالات يتم فيها ضغط الأعصاب أو تهيجها أثناء انتقالها عبر مساحات ضيقة في الجسم. يمكن أن تكون هذه الفراغات عبارة عن اختناقات تشريحية، مثل النفق الرسغي في الرسغ، أو المناطق المصابة بالتورم أو الالتهاب. في حين أن أحد الأمثلة المعروفة هي متلازمة النفق الرسغي (CTS)، والتي تنطوي على انضغاط العصب المتوسط في الرسغ، إلا أن هناك العديد من الأشكال الأخرى. وتشمل هذه الحالات متلازمة النفق المرفقي، التي تؤثر على العصب الزندي عند المرفق، والحالات الأقل شيوعاً مثل متلازمة النفق الرسغي وورم مورتون العصبي ومتلازمة المخرج الصدري.
في بعض الحالات، تنشأ الاعتلالات العصبية المحتبسة في العمود الفقري، كما هو الحال في اعتلالات الجذور العنقية أو القطنية. تحدث هذه الحالات عندما تنضغط جذور الأعصاب، وغالباً ما يكون ذلك بسبب انفتاق الأقراص أو التغيرات التنكسية في العمود الفقري. على الرغم من أن هذه الاضطرابات قد تبدو متمايزة، إلا أنها تشترك في الآلية الكامنة وراء انضغاط العصب أو تهيجه، مما يؤدي إلى مجموعة متنوعة من الأعراض الحسية والحركية.
يتنوع العرض السريري لاعتلالات الأعصاب المحتبسة بتنوع أسبابها. يعاني بعض المرضى من وخز وخدر خفيف، بينما قد يعاني البعض الآخر من ألم حاد أو متشعش أو ضعف شديد. في الحالات الشديدة، يمكن أن يؤدي انحباس العصب إلى فقدان دائم للوظيفة، مما يؤكد على أهمية التشخيص الدقيق في الوقت المناسب.
يتنوع العرض السريري لاعتلالات الأعصاب المحتبسة بتنوع أسبابها.
المساحات التي تنحبس فيها الأعصاب و/أو تهيج الأعصاب
تتنوع المساحات التشريحية التي يحدث فيها انحباس الأعصاب بتنوع الحالات نفسها. يُعد النفق الرسغي أحد أكثر الأسباب شيوعاً، حيث يتم ضغط العصب المتوسط أثناء مروره عبر قناة ضيقة تتشكل من عظام الرسغ والرباط الرسغي المستعرض. تشيع هذه الحالة بشكل خاص لدى الأشخاص الذين يؤدون حركات متكررة للمعصم، مثل الكتابة أو العمل اليدوي.
وهناك موقع آخر متكرر آخر للانحباس هو النفق المرفقي، حيث يمر العصب الزندي على طول النفق المرفقي، وهو مساحة ضيقة بين اللقيمة الإنسيّة لعظم العضد، والرباط المقوس (الذي يربط بين رأسي العضلة المثنية الرسغية الزندية)، والرباط الزندي الجانبي الزندي. مثل متلازمة النفق الرسغي، غالبًا ما تظهر متلازمة النفق المرفقي مع خدر ووخز وضعف، خاصةً في الإصبعين الصغير والبنصر.
يمكن أن يحدث انحباس العصب في الجزء السفلي من الجسم بشكل أقل شيوعاً. على سبيل المثال، تتضمن متلازمة النفق الرسغي انضغاط العصب الظنبوبي أثناء مروره عبر الكاحل، بينما يؤثر ورم مورتون العصبي على العصب الرقمي الأخمصي في القدم. على الرغم من أن هذه الحالات ليست شائعة جدًا، إلا أنها يمكن أن تسبب ألمًا كبيرًا وقيودًا وظيفية كبيرة، وهناك أيضًا حالات مثيرة للجدل، مثل متلازمة الكمثري، والتي يرى بعض الأطباء أنها قد لا توجد ككيان متميز. يُعتقد أن متلازمة الكمثري تنطوي على تهيج العصب الوركي أثناء مروره بالقرب من العضلة الكمثريّة في منطقة الألوية. في حين أن بعض المرضى يبلغون عن أعراض تتفق مع هذا التشخيص، فإن عدم وجود أدوات ومعايير تشخيصية محددة يجعله موضوع نقاش مستمر.
عوامل خطر الإصابة بالاعتلال العصبي الداخلي
تعتبرالعوامل البيولوجية، مثل كونك أنثى، مهمة، خاصة بالنسبة لمتلازمة النفق الرسغي. يمكن أن تؤدي التغيرات الهرمونية أثناء الحمل إلى زيادة الخطر، وكذلك الحالات الموجودة مسبقاً مثل داء السكري أو قصور الغدة الدرقية التي يمكن أن تؤدي إلى اعتلالات عصبية جهازية.
تلعبعوامل نمط الحياة والعوامل المهنية دورًا أيضًا. تزيد حركات اليد المتكررة، مثل تلك التي يقوم بها الجزارون أو عمال خطوط التجميع، من احتمالية الإصابة بمتلازمة النفق الرسغي. السمنة هي عامل خطر آخر ذو صلة بالموضوع. لا تزال آلية زيادة السمنة من خطر الإصابة بمتلازمة الأمعاء المقطعية غير واضحة.
لا يمكن التغاضي عنالاستعداد الوراثي. لا يقتصر تأثير جينات النسيج الضام على المساحات المحيطة بالأعصاب. يوجد النسيج الضام أيضاً داخل الأعصاب نفسها، ويمكن للتغيرات الوراثية التي تؤثر على هذا النسيج الداخلي أن تزيد من تعرض العصب للتعرض الميكانيكي والتهيج.
التشخيص والتشخيص التفريقي لاعتلالات الأعصاب المداخلة
يتطلب التمييز بين اعتلال الأعصاب المحيطية واعتلال الجذور اهتمامًا دقيقًا بأعراض المريض وتاريخه المرضي والنتائج السريرية. يمكن أن تساعد عدة عوامل رئيسية في التمييز بين هذه الحالات:
- بداية ظهور الأعراض
غالبًا ما تظهر اعتلالات الأعصاب المحيطية المحتبسة تدريجيًا وتتطور ببطء مع مرور الوقت. قد يجد المرضى صعوبة في تحديد متى بدأت الأعراض لديهم، واصفين الزيادة التدريجية في الوخز أو الخدر أو الألم.
في المقابل، غالباً ما تظهر اعتلالات الجذور، مثل تلك الناجمة عن انضغاط جذر العصب في العمود الفقري العنقي أو القطني، ببداية أكثر حدة. قد يتذكر المرضى حدثًا معينًا أو لحظة معينة، مثل رفع جسم ثقيل، أدى إلى ظهور الأعراض لديهم. - الجانبية
غالبًا ما تحدث الاحتباسات الطرفية، مثل متلازمة النفق الرسغي، بشكل ثنائي، مما يؤثر على كلتا اليدين أو الرسغين. في حين أن اعتلالات الجذور يمكن أن تظهر على كلا الجانبين، إلا أنها أقل شيوعاً. - العوامل المشددة والعوامل المخففة
يمكن أن توفر حركات أو أوضاع معينة أدلة:- غالبًا ما يؤدي هز اليدين إلى تغيير أعراض متلازمة النفق الرسغي ولكنه لا يؤثر على أعراض اعتلال الجذور العنقية.
- قد يؤدي رفع الذراع إلى أعلى إلى تخفيف أعراض اعتلال الجذور العنقية (على سبيل المثال، جذر الفقرة العنقية السابعة)، ولكن هذه الوضعية ليس لها أي تأثير على اعتلالات الأعصاب في الطرف العلوي.
- اختبارات الاستفزاز
يمكن أن تثير اختبارات جسدية مختلفة الأعراض اعتماداً على موقع انضغاط العصب:- في حالة اعتلال الجذور العنقية، يمكن أن تؤدي أوضاع الرقبة، مثل تلك الموجودة في اختبار سبيرلنغ، إلى تفاقم الأعراض.
- بالنسبة للاحتباس المحيطي، فإن الحركات أو الأوضاع التي تنطوي على المعصم أو المرفق أو مناطق تشريحية محددة أخرى، مثل اختبار فالين لمرض متلازمة الأمعاء المقطعية (CTS)، من المرجح أن تؤدي إلى ظهور الأعراض.
- جس العصب
يمكن أن يكون جس العصب مفيدًا بشكل خاص في حالات اعتلال الأعصاب القاصي. على سبيل المثال، قد يؤدي ملامسة العصب الزندي في النفق المرفقي إلى ظهور أعراض متلازمة النفق المرفقي. في حالات اعتلال الجذور، يقل احتمال أن يؤدي ملامسة العصب إلى إثارة الألم أو أعراض أخرى. - العجز العصبي
في حالة وجود ضعف أو فقدان حسي، يمكن أن يكون توزيع هذا العجز عاملاً حاسمًا في التمييز:
يسبب انحباس العصب المحيطي عجزاً في المنطقة المحددة للعصب المصاب. على سبيل المثال، قد يؤدي انحباس العصب المتوسط إلى تغيرات حسية وحركية في المناطق المعصبة بالعصب المتوسط. من ناحية أخرى، تؤدي اعتلالات الجذور إلى عجز يتبع نمطًا جلديًا أو عضليًا يتوافق مع جذر العصب المصاب. وفيما يلي مثال على التفريق بين مشاكل الأعصاب المحيطية أو اعتلال الجذور C8:- تقييم العجز العصبي
ابدأ باختبار العضلات التي تشترك في نفس الجذر العصبي (C8) ولكنها معصبة بأعصاب محيطية مختلفة. إذا وجدت ضعفاً، قارن دائماً مع عضلات الطرف المقابل للاختبار الأساسي. إذا كانت العضلة المثنية القطبية (العصب الناصف) أو العضلة العضلية المبعدة للعضلة العضلية الصغرى (العصب الزندي) ضعيفة إلى جانب العضلة الباسطة القطبية الطولية، فمن المحتمل أن تكون مشكلة في جذر العصب C8، حيث أن جميع هذه العضلات تشترك في تعصيب C8. - تقييم العضلات الخاصة بالعصب المحيطي
لتحديد ما إذا كانت المشكلة خاصة بالعصب الكعبري على سبيل المثال، قم باختبار العضلات المعصبة بالعصب الزندي ولكن لا تشمل العصب الزندي C8 ومرة أخرى، قارن مع الطرف المقابل لخط الأساس. على سبيل المثال، يتم تعصيب العضلة العضدية العضدية بواسطة العصب الكعبري ولكن ليس بواسطة جذر العصب C8. إذا كانت هذه العضلات ضعيفة، في حين أن العضلات المعصبة بواسطة جذر العصب C8 والعصب الزندي (العصب الزندي (العضلة المبعدة للعضلة الصغرى) أو العصب المتوسط (العصب المثني القطبي) تظهر أداءً طبيعياً، فإن هذا يشير بقوة إلى وجود مشكلة في العصب الكعبري وليس مشكلة في جذر العصب C8. - تقييم التوزيع الحسي
يمكن أن يساعد الفحص الحسي أيضًا في توضيح التشخيص في حالة فقدان الحواس. قد تتسبب مشكلة جذر العصب C8 في فقدان الإحساس في الجانب الزندي من الساعد، وتمتد إلى البنصر والأصابع الصغيرة. في المقابل، قد تؤدي مشكلة العصب الكعبري إلى فقدان الإحساس في الجانب الظهري من الساعد وفي ظهر اليد.
- تقييم العجز العصبي
- الاختبارات التشخيصية
تعتبر أدوات التشخيص المتقدمة، مثل التصوير بالرنين المغناطيسي والتشخيص الكهربائي، أدوات مفيدة لتأكيد التشخيص في الحالات المعقدة. ويفيد التصوير بالرنين المغناطيسي في تحديد التغيرات الهيكلية في الأنسجة المسببة للاعتلالات العصبية، بينما يمكن لدراسات التوصيل العصبي تقييم الحالة الوظيفية للأعصاب المصابة. ويشكل هذا التوقيت تحديًا كبيرًا، حيث أن الصداع النصفي يحدث في الغالب عندما يكون الأفراد منشغلين في الغالب بالوظائف والعمل وتربية الأطفال. بعد الوصول إلى هذه الذروة، يعاني العديد من الأشخاص من انخفاض تدريجي في تواتر الصداع النصفي مع تقدمهم في العمر، وخاصةً النساء اللاتي قد يلاحظن انخفاضاً في حالات الصداع النصفي في فترة انقطاع الطمث.
موثوقية اختبار الجلدية
وغالباً ما تُستخدم المناطق الجلدية، أو المناطق الحسية المعصبة بجذور عصبية معينة، لتوجيه التشخيص. ومع ذلك، فإن موثوقيتها تعتمد على ما إذا كان الاعتلال العصبي يؤدي إلى فقدان الوظيفة أو اكتساب الوظيفة.
في حالات فقدان الوظيفة، مثل التنميل مثلاً، تكون الأشكال الجلدية موثوقة للغاية في تحديد المستوى الحسي المتأثر. على سبيل المثال، قد يعاني المريض الذي يعاني من مشكلة في جذر العصب L5 من ضعف في تمديد إصبع القدم الكبير وعجز حسي بنمط مميز، وعادةً ما يتم اختباره على ظهر القدم بالقرب من مفصل MTP2.
وعلى العكس من ذلك، فإن التقطيعات الجلدية أقل موثوقية في حالة ظهور أعراض اكتساب الوظائف، مثل الوخز أو الألم. تُظهر الأبحاث أن ما يصل إلى ثلثي المرضى الذين يعانون من اعتلال الجذور لديهم توزيعات أعراض لا تتماشى مع خرائط الجلد في الكتب المدرسية في حالة زيادة الوظائف.
مناهج العلاج
يتنوع علاج اعتلالات الأعصاب المحتبسة بتنوع الحالات نفسها. غالبًا ما يكون التدبير التحفظي هو خط العلاج الأول، خاصةً في الحالات الخفيفة إلى المتوسطة. ومع ذلك، يُنصح بشدة بالمراقبة عن كثب وإيلاء اهتمام خاص للأعراض المتفاقمة، حيث أنه في هذه الحالات قد يكون هناك ما يبرر تدخلات أكثر صرامة (مثل جراحة تخفيف الضغط) لتجنب تلف الأعصاب الشديد.
تُستخدمالتمارين الديناميكية العصبية، مثل تقنيات انزلاق الأعصاب، على نطاق واسع لتحسين حركة الأعصاب وتقليل الأعراض. وقد أظهرت الدراسات أن هذه التمارين يمكن أن تقلل من وذمة الأعصاب والالتهابات، خاصة في حالات مثل متلازمة النفق الرسغي. يوصى بتحرير الأنسجة التي يُحتمل أن تكون مسببة للانحباس قبل تحريك العصب، على الرغم من أن هذا غير ممكن في كثير من الأحيان بسبب موقع أو طبيعة الأنسجة المسببة لانضغاط العصب.
يُعد التجبير استراتيجية فعالة أخرى، خاصةً في حالة متلازمة النفق الرسغي. من خلال الحفاظ على المعصم في وضع محايد، يمكن للجبائر أن تمنع اتخاذ وضعيات تزيد من الضغط على العصب المتوسط وتوفر الراحة من الأعراض.
في حالات آلام الاعتلال العصبي، قد تكون التدخلات الدوائية ضرورية في الحالات الأكثر شدة. يمكن أن تساعد الأدوية مثل الجابابنتين أو بريجابالين في السيطرة على الألم، خاصةً عندما لا تنجح العلاجات التحفظية.
يتم حجز الجراحة للحالات الشديدة، مثل تلك التي تنطوي على عجز عصبي كبير أو ألم مستعصٍ. يمكن لإجراءات مثل تحرير النفق الرسغي أو جراحة تخفيف الضغط أن تخفف الضغط على العصب المصاب وتمنع المزيد من الضرر.
هل يمكن أن تتجدد الأعصاب؟
تُعد مسألة تجدد الأعصاب أمرًا أساسيًا لفهم التشخيص طويل الأمد لاعتلالات الأعصاب المحتبسة. في حين أن الأعصاب يمكن أن تتجدد إلى حد ما، إلا أن العملية بطيئة وغالباً ما تكون غير مكتملة.
أظهرت الأبحاث التي أجرتها الدكتورة شميد وفريقها أن الضغط المزمن على العصب يمكن أن يحد من قدرة العصب على إعادة تعصيب المناطق المصابة بالكامل. على سبيل المثال، في المرضى الذين يعانون من متلازمة النفق الرسغي طويلة الأمد، يمكن للجراحة أن تخفف الأعراض ولكن قد لا تستعيد وظيفة العصب بالكامل أو ببطء شديد فقط.
ومن المثير للاهتمام، كشفت الدراسات التي أجريت على الاعتلالات العصبية المحتبسة المزمنة، مثل ورم مورتون العصبي، عن وجود التهاب مستمر منخفض الدرجة في الأعصاب المصابة، مع وجود التهاب مختلف عن ذلك الذي يحدث في العضلات على سبيل المثال. تشير هذه النتيجة إلى أن العلاجات التقليدية المضادة للالتهابات قد تكون غير كافية وتسلط الضوء على الحاجة إلى أساليب جديدة، مثل الاستراتيجيات الدوائية التي من شأنها أن تحول الالتهاب إلى التهاب مؤيد للشفاء بدلاً من تثبيطه.
البحوث الناشئة والتوجهات المستقبلية
إن مستقبل تشخيص الاعتلال العصبي الداخلي وعلاجه واعد، وذلك بفضل التقدم في التصوير والطب الدقيق. يُمهد التصوير بالرنين المغناطيسي فائق المجال والتصوير بالرنين المغناطيسي للأعصاب الطريق لتشخيص أكثر دقة من خلال السماح للأطباء بتصوير الأعصاب بتفاصيل غير مسبوقة. هذه التقنيات ذات قيمة خاصة لتحديد التغيرات الطفيفة في بنية العصب التي قد لا تكون مرئية بالتصوير التقليدي.
يُعد التنميط الظاهري السريري العميق مجالًا آخر مثيرًا للبحث. وباستخدام التصوير المتقدم والخزعات والاختبارات الفسيولوجية العصبية والعوامل النفسية والاجتماعية وما إلى ذلك، يحدد الباحثون مجموعات فرعية من المرضى الذين يعانون من أعراض مختلفة (مثل الحساسية الميكانيكية مقابل فقدان الإحساس) لنفس الحالة. يمكن أن يؤدي هذا النهج إلى علاجات أكثر استهدافاً ونتائج أفضل للمرضى.
اشترك في دورة ماستر كلاس مجاناً الآن!
شاهد هذه الدورة التدريبية المجانية مع أخصائي العلاج الطبيعي للمعصم واليد توماس ميتشل حصرياً على تطبيق فيزيوتوترز
المراجع
Silver, S., Ledford, C. C., Vogel, K. J., & Arnold, J. J. (2021). انحباس العصب المحيطي والإصابة في الطرف العلوي. طبيب الأسرة الأمريكي, 103(5), 275-285.
Zvonickova, K., Rhee, A., Sandy-Hindmarch, O., Furniss, D., Wiberg, A., & Schmid, A. B. (2024). يرتبط بروتين سي التفاعلي الجهازي منخفض الدرجة بانتشار الأعراض القريبة في متلازمة النفق الرسغي. تقارير الألم, 9(3), e1156. https://doi.org/10.1097/PR9.0000000000001156
