اعتلال الأوتار الكفة المدورة: دليل الممارسة السريرية الجديد لعام 2025

آلام الكتف المرتبطة بالكفة المدورة هي واحدة من أكثر شكاوى الجهاز العضلي الهيكلي شيوعًا التي تظهر في عيادات الرعاية الأولية والعلاج الطبيعي. ومع ذلك، لا يزال الإفراط في العلاج الطبي، واستراتيجيات التقييم غير المتسقة، والاعتماد على التصوير بالأشعة منتشرة على نطاق واسع.

تقدم إرشادات الممارسة السريرية لعام 2025 التي أعدها ديسمولز وآخرون، والتي نُشرت في مجلة جراحة العظام والعلاج الطبيعي الرياضي، نظرة عامة شاملة وقائمة على الأدلة لتشخيص اعتلال أوتار الكفة المدورة (RCT) للبالغين المصابين باعتلال أوتار الكفة المدورة (RCT) وإدارتها غير الجراحية وإعادة تأهيلهم. تلخص هذه المقالة التحديثات والنتائج الرئيسية من المبادئ التوجيهية لعام 2025، مما يساعد الأطباء السريريين على تطبيقها بثقة ووضوح في الممارسة اليومية.

أهمية هذا الدليل الإرشادي

تم تطوير هذا الدليل الإرشادي للممارسة السريرية من قبل فريق دولي من الخبراء في مجال العلاج الطبيعي وجراحة العظام والطب الفيزيائي، ويرتكز دليل الممارسة السريرية على المراجعات المنهجية ومشاركة المرضى والمعايير المنهجية الصارمة. بدعم من شبكة كيبيك لإعادة التأهيل (REPAR)، وشبكة كيبيك لأبحاث الألم (QPRN)، وأكاديمية العلاج الطبيعي لتقويم العظام (AOPT) التابعة للجمعية الأمريكية للعلاج الطبيعي (APTA)، فإنه يدمج أفضل الأدلة المتاحة للأطباء في جميع أنحاء العالم. مع مشاركة ثمانية ممثلين للمرضى من ثلاثة بلدان في عملية المراجعة، يعكس هذا المبدأ التوجيهي أيضًا التجربة الحية وتفضيلات أولئك الذين يتلقون الرعاية.

شرح درجات الأدلة

يتم تعيين درجة لكل توصية في دليل الممارسة السريرية في دليل الممارسة السريرية تعكس قوة الأدلة الداعمة ويقينها:

• الدرجة أ - الأدلة القوية: مدعومة بالعديد من التجارب العشوائية المنضبطة عالية الجودة أو المراجعات المنهجية.
• الدرجة ب - الأدلة المتوسطة: مدعوم بدراسة واحدة على الأقل عالية الجودة أو عدة دراسات جماعية أو دراسات معالجات معشاة ذات جودة أقل.
• الدرجة ج - الأدلة الضعيفة: استناداً إلى دراسات فردية ذات جودة منخفضة أو إجماع الخبراء حيث تكون الأبحاث محدودة.
• الدرجة د - الأدلة المتضاربة: تختلف الدراسات في نتائجها.
• الصف E - نظري/تأسيسي: استناداً إلى أبحاث جثث أو الميكانيكية الحيوية أو حيوانية.
• الدرجة F - رأي الخبراء: استناداً إلى أفضل الممارسات والإجماع السريري في غياب الأدلة التجريبية.

ألم الكتف المرتبط بالكفة المدورة

اكتسب الثقة والخبرة للتعامل بفعالية مع آلام الكتف المرتبطة بالكفة المدورة لدى مرضاك مع فيليب سترويف. ستعد لتجهيز الأدوات والمعرفة اللازمة لتحسين وظيفة الكتف وتقليل الألم وتحسين جودة الحياة لمرضاك.

تفاصيل الدورة

التوصيات السريرية الرئيسية

1. التقييم والتشخيص

• التاريخ الذاتي الشامل (الدرجة F): يجب على الأطباء تضمين التاريخ المرضي الشامل للمريض مع الأخذ في الاعتبار العمر والجنس وسيطرة اليد ومتطلبات الوظيفة والأنشطة الرياضية واستخدام الأدوية والأمراض المصاحبة والتأثيرات النفسية والاجتماعية وآلية الإصابة والعلاجات السابقة والأعراض الحالية (الألم، وتقييد نطاق الحركة [ROM] والضعف) وأهداف المريض.
• التقييم البدني (الدرجة F): يجب أن يشمل الفحص للكشف عن التشوه وضمور العضلات والتورم؛ وقياس الحركة النشطة/السلبية والقوة؛ والجس الاختياري والاختبارات الخاصة القائمة على المنطق السريري. يجب فحص العمود الفقري العنقي لاستبعاد الألم المحول.
• علم احمر ( الدرجة F): يجب أن يقوم الأطباء السريريون بفحص الأمراض الخطيرة مثل العدوى أو السرطان أو أمراض القلب والأوعية الدموية أو الإصابة الجهازية. العوامل المنذرة (الدرجة ب): يوصى بتحديد العوامل الشخصية والسريرية والمرتبطة بالعمل التي تؤثر على التكهن لتوجيه خطط الرعاية الفردية.
• الاختبارات الخاصة (الدرجة ب): يمكن أن يساعد اختبار القوس بالألم في تأكيد التشخيص، بينما يمكن أن يساعد اختبار هوكينز-كنيدي في استبعاده.
• المقاييس الموضوعية (الدرجة أ): يجب قياس ROM باستخدام مقياس الزوايا أو مقياس الميل أو تطبيق هاتف ذكي معتمد. لا يمكن الاعتماد على قياس الحركة الكتفية للكتف ولا يوصى به. يجب إجراء اختبار القوة باستخدام مقياس ديناميكي محمول باليد.
• مقاييس النتائج المبلغ عنها من المريض (الدرجة أ): استخدام أدوات معتمدة وموثوقة وسريعة الاستجابة مثل مؤشر ألم الكتف والإعاقة (SPADI) أو استبيان إعاقة الذراع والكتف واليد (DASH) لتتبع الألم والإعاقة.
• التصوير (الدرجة F): لا ينبغي استخدامه في البداية. يُفضل التصوير التشخيصي بالموجات فوق الصوتية التشخيصية إذا كانت هناك حاجة للتصوير بعد 12 أسبوعًا من الرعاية التحفظية الفاشلة. لا يوصى بالتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) بشكل روتيني. مناقشة إيجابيات/سلبيات التصوير بصراحة مع المرضى.
• تحويل (الدرجة F): يجب إحالة المرضى الذين يعانون من أعراض مستمرة وشديدة بعد 12 أسبوعًا من الرعاية إلى أخصائي في الجهاز العضلي الهيكلي (مثل طبيب رياضي أو طبيب فيزيائي أو جراح عظام).

2. العلاج الدوائي

• أسيتامينوفين (الدرجة C): قد يوصى به لتخفيف الألم على المدى القصير. غير الستيرويدية
• العقاقير المضادات الالتهاب (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية) (الدرجة ب): فعالة لإدارة الألم على المدى القصير.
• العقاقير أفيونية المفعول (الدرجات F/C): لا ينبغي استخدامها كخط علاج أولي. يمكن اعتبارها قصيرة الأجل في الحالات التي تكون فيها شدة الخيارات الأخرى غير فعالة أو موانع الاستعمال. تتطلب إعادة تقييم منتظمة للمخاطر.
• حقن الكورتيكوستيرويد القشرية (الدرجات ب/ج): يمكن استخدامها لتخفيف الألم على المدى القصير ولكن ليس كخط تدخل أول. يوصى بالتوجيه بالموجات فوق الصوتية في حالة إعطاء الحقن.
• الغسيل الكلسي (الدرجة ب): يوصى به لاعتلال الأوتار التكلسي الذي لا يستجيب للعلاج الأولي.
• البلازما الغنية بالصفائح الدموية (PRP) وحمض الهيالورونيك (الدرجات D/F): قد يؤخذ بعين الاعتبار

3. مبادئ إعادة التأهيل

• التثقيف (الدرجة ج): يجب على الأطباء السريريين تثقيف المرضى حول حالتهم وتعديل نشاطهم وعلم أعصاب الألم والتنبؤ بالتكهن واستراتيجيات الإدارة الذاتية. تكييف التواصل مع مستوى الإلمام بالقراءة والكتابة والسياق النفسي الاجتماعي.
• العلاج بالتمارين الرياضية (الدرجة أ): التدخل الأساسي. يجب أن يشمل تدريب المقاومة التدريجي وتمارين التحكم الحركي. التخصيص بناءً على مدى تحمل الألم وأهداف المريض.
• العلاج اليدوي (الدرجة ب): قد يقلل الألم على المدى القصير عند استخدامه مع التمارين الرياضية. تشمل التقنيات عمل الأنسجة الرخوة وتحريك/التلاعب بالمفاصل.
• الربط بالشريط اللاصق (الدرجة D): يمكن استخدامه بشكل مساعد لتخفيف الألم على المدى القصير.
• الوخز بالإبر الصينية (الدرجة C): قد يقدم فوائد إضافية قصيرة المدى عند دمجه مع إعادة التأهيل النشط.
• العلاج بالموجات الصدمية (الدرجة C): مفيد في اعتلال الأوتار التكلسي. غير موصى به في العلاج بالموجات الصدمية غير التكلسية.
• العلاج بالليزر (الدرجة C): قد يقلل من الألم في اعتلال الأوتار التكلسي.
• الموجات فوق الصوتية العلاجات (الدرجات ج/ب): غير موصى به سواءً في العلاج بالموجات فوق الصوتية العلاجية التكلسية أو غير التكلسية بسبب نقص الفائدة.
• التعديلات المريحة (درجة C): قد تساعد في تقليل التوتر المهني على الكتف.

4. العودة إلى رياضة

• تحمل الأحمال (الدرجة F): يجب أن تستند خطط العودة إلى الرياضة على قدرة الرياضي على تحمل أحمال الكتف والكفة المدورة.
• مقاييس النتيجة (الدرجة F): استخدام أدوات معتمدة لتقييم الألم والإعاقة والاستعداد للعودة والأداء الوظيفي. تشمل الأمثلة اختبارات الأداء الخاصة بالرياضة وقوائم مراجعة العودة إلى الرياضة.

الملخص

تقدم إرشادات الممارسة السريرية لعام 2025 بشأن اعتلال أوتار الكفة المدورة إطار عمل واضح وشامل للرعاية التحفظية للكتف. وهو يعطي الأولوية للتقييم الفردي بناءً على تاريخ المريض والفحص السريري، ولا يشجع على التصوير المبكر، ويدعم أدوات القياس الموضوعية لنطاق الحركة والقوة. تعتبر التدخلات الدوائية ثانوية بالنسبة لإعادة التأهيل النشط، مع وضع العلاج بالتمارين الرياضية في الوضعية كحجر الزاوية في الاستشفاء. يمكن النظر في العلاجات المساعدة مثل العلاج اليدوي والعلاج بالشريط اللاصق والوخز بالإبر الصينية بشكل انتقائي. كما يسلط الدليل الإرشادي الضوء على أهمية التثقيف الذي يركز على المريض والبرمجة التدريجية القائمة على العودة إلى رياضة. بشكل عام، يشجع الأطباء على الاعتماد بشكل أقل على التصوير التشخيصي والطرائق السلبية، والاعتماد بشكل أكبر على الاستراتيجيات النشطة المستنيرة بالأدلة التي تمكّن المرضى.

التغييرات من الدليل الإرشادي لعام 2022:

• دمج المراجعات المنهجية حتى أكتوبر 2023.
• توصيات جديدة تتناول على وجه التحديد العودة إلى الرياضة.
• تصنيف أوضح للأدلة باستخدام منهجية مكيفة مع GRADE.
• لغة محسنة تركز على المريض وإعطاء الأولوية لاتخاذ القرارات المشتركة.

شجرة قرارات إدارة الكفة المدورة

قدم المؤلفون شجرة قرارات إضافية توجه الأطباء السريريين في عملية إعادة تأهيل مرضاهم من اعتلال أوتار الكفة المدورة.

القيود والخلاصة

في حين أن هذا الدليل الإرشادي واسع النطاق، فإن بعض المجالات، مثل الجداول الزمنية للعودة إلى رياضة وفعالية البلازما الغنية بالصفائح الدموية لا تزال تفتقر إلى تجارب علاجية معشاة ذات جودة عالية. هناك حاجة إلى إجراء المزيد من الأبحاث لتخصيص العلاج وتحديد المجموعات الفرعية للتشخيص. يقدم الدليل الإرشادي لعلاج اعتلال الأوتار المدورة لعام 2025 نهجًا قائمًا على الأدلة يركز على المريض ويمكن أن يقلل من العلاج المفرط ويحسن النتائج السريرية. من خلال مواءمة الممارسة مع هذه التوصيات، يمكن للطبيب تقييم البالغين المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي الموضعي وتثقيفهم وإعادة التأهيل بثقة أكبر.

المرجع

Desmeules, F., Roy, J-S., Lafrance, S., et al. (2025). تشخيص اعتلال أوتار الكفة المدورة والرعاية الطبية غير الجراحية وإعادة التأهيل: دليل الممارسة السريرية. مجلة تقويم العظام والعلاج الطبيعي الرياضي. https://doi.org/10.2519/jospt.2025.13182