مقدمة

بعض الأشخاص الذين يعانون من آلام أسفل الظهر المزمنة يتم إحالتهم عندما يثبت أن تجربة العلاج المحافظ لم تكن كافية للقضاء على الألم. من بين الأساليب الجراحية الممكنة في هذه الفئة إجراء تثبيت فقري للقطن (تثبيت الفقرات القطنية). تعمل هذه الجراحة على تثبيت واحدة أو أكثر من المفاصل بين الفقرات في منطقة أسفل الظهر. لقد تناولت كمية كبيرة من الأبحاث النتائج بعد الجراحة من حيث الألم والإعاقة وجودة الحياة، لكن النتائج الوظيفية لا تزال شبه غير مدروسة. ومن المجالات الوظيفية التي حظيت باهتمام محدود مجال الوضعية والمشي. لذلك، هدفت هذه الدراسة إلى خطوة إلى الأمام عبر مقارنة خصائص المشي لدى مجموعة سليمة مع الأشخاص بعد جراحة تثبيت الفقرات القطنية.

الأساليب

كانت هذه دراسة مقطعية تحليلية، حيث قام الباحثون بدراسة مجموعة من الأشخاص بعد إجراء تثبيت فقرات قطني مُدعّم بأدوات مقارنةً بالأشخاص الأصحّاء. تم تجنيد المشاركين خلال الفترة من مايو 2021 إلى مارس 2022.

تقييم الوضعية

تم قياس تقعر أسفل الظهر (الحدبة القطنية) وتقعّر الصدر (الحدبة الصدرية) باستخدام نظام التقاط الحركة VICON وبطريقة A-Palp. قام الفاحص بالتحسس اليدوي للعمود الفقري من النتوء القذالي الخارجي وصولاً إلى S2 باستخدام جهاز مدعوم بطرف الإصبع ويحمل علامات عاكسة. تم رقمنة المسار الفقري ثلاث مرات.

من هذه المنحنى الشوكي المُعاد بناؤه، قام الباحثون بحساب الانحناء القَطَني (lumbar lordosis) والحدْب الصدري (thoracic kyphosis) باستخدام خطوط مماسية موضوعة عند نقاط انعطاف العمود الفقري. لم تكن هذه أشعة سينية عادية أثناء الوقوف. أعاد الباحثون بناء الملامح الخارجية للعمود الفقري عبر الجسّ وتقنيات التقاط الحركة. لذلك فهي قياس مخبري متقدم لانحناء المستوى السهمي، وليس تقييمًا شعاعيًا مباشرًا من نوع Cobb.

تقييم المشية

مشَلَكُ المشاركين على ممرّ زينو حساس للضغط بطول 6.10 أمتار. بدأوا تقريبًا على بُعد مترين قبل الممرّ واستمرّوا تقريبًا على بُعد مترين بعده، وذلك لتقليل تأثيرات التسارع والتباطؤ.

أكمل كل مشارك جولتين على سرعة بطيئة، وسرعته المفضّلة، وسرعة سريعة، ما نتج عنه 12 مرة عبور للممر.

من خلال ذلك، قام الباحثون بقياس متغيرات دورة المشي التالية:

• زاوية تقدّم القدم
• طول الخطوة/طول التَّمايل (stride length
• عرض الخطوة
• سرعة خطوة/الخطوة
• مرحلة التأرجح
• المرحلة التأرجحية
• دعم فردي
• الدعم المزدوج
• سرعة المشي
• الإيقاع

النتائج

شملت الدراسة 13 مريضًا بعد إجراء التحام قطني مُثبت (instrumented lumbar arthrodesis)، بواقع 5 نساء و8 رجال، وكان متوسط العمر 50.7 ± 8.7 سنة. بلغ مؤشر كتلة الجسم لديهم 28.5 ± 3.0 كجم/م². كان لدى سبعة منهم اندماج على مستوى واحد، بينما كان لدى 6 اندماج على مستويين.

بعد ذلك، تم إدراج خمسة عشر مشاركاً من الأصحّاء كضابطة؛ 6 نساء و9 رجال، بمتوسط عمر 52.5 ± 10.0 سنة، وبمؤشر كتلة جسم قدره 27.6 ± 3.0 كجم/م².

أظهر تحليل انحناء العمود الفقري عدم وجود فرق ذي دلالة إحصائية بين المجموعات في تقوس أسفل الظهر (lumbar lordosis) أو في الحداب الصدري (thoracic kyphosis).

وبالنظر إلى تحليل المشية، برزت ثلاث متغيرات.

١. كانت مدة خطوة المشي أقصر بشكل مستمر

تم تقليل طول الخطوة بشكل ملحوظ في مجموعة التثبيت العظمي (arthrodesis) عند جميع سرعات المشي الثلاث. يُرجّح أن هذه هي أوضح نتيجة تتعلق بنمط المشي (gait) في الدراسة.

٢. كان عرض خطوة المشي أضيق

بسرعتك المفضّلة وبسرعة عالية.

3. كان زاوية تقدّم/اتجاه القدم أكبر عند السرعة السريعة

وبالتالي، سار المرضى مع توجّهٍ خارجي بسيط في القدمين، خصوصاً عندما كانت المطالب أكبر أثناء المشي السريع.

لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات في:

• سرعة المشي
• سرعة خطوة/الخطوة
• الإيقاع
• نسبة الوضعية المئوية
• نسبة الاعتماد على دعم واحد
• نسبة فترة الازدواج المدعوم

العلاقة بين انحناء العمود الفقري والمشي

يعرض الجدول 3 معاملات الارتباط بيرسون بين انحناء العمود الفقري ومتغيرات المشي. كانت أغلب المعاملات صغيرة. في مجموعة التثبيت الفقاري (arthrodesis)، كان أكبر معامل بين الحدبة الصدرية وزاوية تقدّم القدم عند سرعة المشي المفضّلة (r = -0.53).

تُوضح الأشكال 2 و3 العلاقات بين زاوية تقدّم القدم وانحناء أسفل الظهر للأمام (lumbar lordosis) وكذلك بين زاوية تقدّم القدم وزيادة التقوّس في الجزء الصدري من العمود الفقري (thoracic kyphosis) على التوالي. رغم ملاحظة ارتباطات سلبية، فإن قيم p المذكورة في الأشكال لم تكن دالّة إحصائياً.

أسئلة وأفكار

جزء حاسم من التصميم يجب أخذه في الاعتبار عند النظر إلى هذه النتائج. وبما أنّ هذا كان دراسة مقطعية، فلا يمكننا ببساطة الحديث عن تغيّرات/تكيّفات المشية بعد جراحة دمج فقرات أسفل الظهر (lumbar spine arthrodesis). التصميم المقطعي يعني أنّه لا يتم الحصول إلا على قياس واحد. هنا، تم الحصول على القياس في نقطة زمنية محدّدة واحدة عند أشخاص بعد إجراء عملية دمج فقرات أسفل الظهر، وتمت مقارنته بمجموعة من الأشخاص الأصحّاء الذين تم قياسهم مرة واحدة فقط. لذلك، وبما أنّه ليس تصميمًا تقليديًا “قبل-بعد”، فأرى أنّ استخدام مصطلح “تكيّفات” المشية قد يكون مُضلِّلًا قليلًا. يمكن للمقارنة المقطعية أن تحدد اختلافات بين المجموعات، لكنها لا تستطيع إثبات أن هذه الاختلافات تمثل تكيّفات ظهرت كنتيجة مباشرة للجراحة. نحن جميعًا نتحرك بطريقة مختلفة قليلًا، ولا يوجد نمط مشية واحد صحيح عالميًا—ولا ينبغي أن يكون كذلك. وعلاوة على ذلك، نحن غير متأكدين أيضًا مما إذا كان هؤلاء المرضى يتحركون بشكل مختلف بالفعل قبل الجراحة (بسبب الألم، الخوف من الحركة، سلوكيات الحماية، إلخ)، أو أن الجراحة هي التي جعلتهم يتحركون بشكل مختلف. وهذا بحد ذاته أحد القيود الجوهرية للدراسة المقطعية. لذلك يمكن استخدام هذه الدراسة لتوليد الفرضيات واستكشافها، لكن لا ينبغي استخدامها كـ“دليل” على أن الجراحة تؤدي إلى تكيّفات في المشية.

شيء لفتني بشدة وأنا أقرأ هذا البحث هو التركيز الكبير على المشكلات البنيوية داخل الجسم. وبالرغم من أننا تجاوزنا بالفعل فكرة أن الألم يساوي ضررًا، بدا أن هذا البحث ما زال يركّز كثيرًا على هذه “الانحرافات”. على سبيل المثال، ذكر الجزء التمهيدي:

يكون العلاج في الخط الأول عادةً عبر أدوية مسكّنة للألم، خصوصاً مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، بينما قد تشمل الخيارات الدوائية في الخط الثاني أفيونات، ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، ومرخيات العضلات، وغابابنتين. يمكن أن تعمل العلاجات غير الدوائية مثل العلاج الطبيعي، والعلاج النفسي، والوخز بالإبر، والعلاج بالموجات فوق الصوتية، والأحزمة القطنية الداعمة والأطراف التعويضية، والتحفيز الكهربائي عبر الجلد للأعصاب، واليوغا كعلاجات مساعدة أو بدائل. وبالنسبة للتداخلات الغازية غير الجراحية، تُستخدم حقن الكورتيكوستيرويد فوق الجافية أو داخل المفصل الوجيهية، وكذلك استئصال الأعصاب بالترددات الراديوية بشكل شائع. لقد أثبتت النعال/الفرشات العظمية (Orthopedic insoles) تحسّنات في ألم أسفل الظهر لدى المرضى ذوي الأقدام المنبسطة، والتي قد تؤدي إلى عجز بنيوي وحركي/ميكانيكي أثناء المشي يؤثر على منطقة أسفل الظهر. ومع ذلك، لا يزال مدى فعاليتها عبر جميع مسببات/أنواع ألم أسفل الظهر غير مؤكّد. عندما تفشل التدخلات المحافظة، قد يُنظر في التدخل الجراحي.

هناك بعض الأمور التي تستحق التوقّف عندها وفكّها في هذه العبارة. أولاً، رغم أن العلاج الطبيعي ليس “بديلًا أو علاجًا مساعدًا” وفق إرشادات منظمة الصحة العالمية لإدارة غير جراحية لآلام أسفل الظهر المزمنة الأولية لدى البالغين في بيئات الرعاية الأولية والمجتمعية، فإن هذه الورقة تُقدّم استخدام العلاج الطبيعي والتدخّلات القائمة على التمرين كبدائل لآلام أسفل الظهر المزمنة. هذا التأطير يبدو قديمًا. ثانيًا، وضعوا الموجات فوق الصوتية وTENS والأجهزة التقويمية في المكان نفسه المخصّص للعلاج الطبيعي، بينما الإرشادات الصادرة عن منظمة الصحة العالمية توصي صراحةً بعدم استخدام هذه الوسائط. ثالثًا، يقترحون إدراجات تقويمية للأحذية لمن لديهم أقدام مائلة للداخل (pronation)، على أساس أن هذا التموضع للقدم يمكن أن “يُحدِث عيوبًا بنيوية وحركية حيوية أثناء المشي تؤثر على المنطقة القطنية”. هذه الصياغة قد تنزلق نحو مبالغة من نوع nocebic، ومن المحتمل أنها مبسّطة أكثر من اللازم. وأخيرًا، العبارة التي تقول إن الجراحة قد تصبح ضرورية عندما يفشل العلاج المحافظ تستحق بعض التوضيح. لو كان لدي مريض يعاني من آلام أسفل الظهر المزمنة وبدأتُ بمسكنات NSAIDs، ثم تدرّجت إلى الموجات فوق الصوتية وTENS وربما إدراجات مخصّصة حسب المقاس، مع اعتبار العلاج الطبيعي عاملًا مُساعدًا، فلن أستغرب إذا فشل هذا المسار المحافظ، خصوصًا عندما يكون ذلك مصحوبًا بلغة قد تكون nocebic حول العيوب البنيوية والحركية الحيوية.

على الرغم من أن الجمعية الأمريكية لآلام الظهر تقترح التدخل الجراحي (مثل التثبيت الفقري القطني و/أو استبدال القرص) خارج حالات الطوارئ عندما يستمر التدهور التنكّسي رغم مرور ما لا يقل عن عام على العلاج المحافظ المناسب، فإن دورنا هو أن نفعل الأفضل. بمجرد أن يُوصَف المريض بأن حالته “فشلت مع العلاج المحافظ”، يصبح من السهل افتراض أن الجراحة هي الخيار الوحيد المتبقي.

غالباً ما يفترض اختصاصي العمود الفقري في مجال العظام أنّه عندما يجرب المريض العلاج المحافظ ولا يحدث تحسّن، فليس هناك ما يُمكن فعله سوى اللجوء إلى الجراحة. لكن قبل أن تُحيل الموضوع إلى هذه النتيجة، اسأل نفسك أولاً: هل جرّبتَ أكثر الخيارات اعتماداً على الدليل؟ مثل التعليم والإرشاد المنظّمين والمُوحّدين، وعلاج التمرينات المنظّم، والعلاج السلوكي المعرفي (CBT)، والرعاية البيوبسيكوسوسيال متعددة المكوّنات التي تُقدَّم ضمن فريق متعدد التخصصات—قبل أن تخلص إلى أن “العلاج المحافظ فشل”. عندها فقط يصبح توصيف “فشل العلاج المحافظ” أكثر وضوحاً وذا معنى، لكن ليس لمجرد أنهم جرّبوا الفرشات/الدعّامات (insoles) وTENS والموجات فوق الصوتية، مع الوقت نفسه تعزيز سردية تهديدٍ هيكلية.

على قدر من الإنصاف، يتعامل المؤلفون لاحقًا مع هذه النقطة بحذر أكبر بكثير في جزء المناقشة، حيث يعترفون بأن فروقات المشية المُلاحَظة لا يمكن إرجاعها على وجه التحديد إلى التثبيت الفقاري (arthrodesis)، وربما تعكس بدلًا من ذلك ألمًا مزمنًا أسفل الظهر أو إعادة تأهيل سابقة.

تحدثي إليّ بذكاء

الجدول 3 يستحق بعض الاهتمام. يعرض حجم واتجاه معاملات الارتباط، لكنه لا يعرض قيم p أو فترات الثقة. وهذا يعني أن الجدول يخبرنا بمدى قوة الارتباطات التي لوحظت في هذه العيّنة، لكن لا يخبرنا مدى دقّتها أو مدى إقناعها إحصائياً. وهذا يجعل من الصعب تقدير عدم اليقين الإحصائي (عدم اليقين) حول الارتباطات الضعيفة إلى المتوسطة التي تم الإبلاغ عنها، وقد يجعل تسميات الفئات «ضعيفة» أو «متوسطة» تبدو أكثر إقناعاً مما تسمح به الأدلة الأساسية.

الأشكال 2 و3 تساعد على توضيح ذلك. يوضح الشكل 2 العلاقة بين قعس أسفل الظهر وزاوية تقدّم القدم في مجموعة التثبيت (arthrodesis)، بينما يوضح الشكل 3 العلاقة بين حداب الصدر وزاوية تقدّم القدم. العلاقات المرسومة هي علاقات سالبة، لكن قيم p المبلّغ عنها في هذه الأشكال لم تكن دالّة إحصائياً. بعبارة أخرى، أظهر العيّنة ميلاً لأنْ ترتبط زيادة انحناء العمود الفقري بانخفاض زاوية تقدّم القدم، لكن البيانات لم تكن قوية بما يكفي للقول إنّ هذه العلاقات غير مرجّح أن تكون ناتجة عن الصدفة.

يُبلغ الشكل 2 أيضًا عن قيمة R² تقارب 0.17. ‏R² هو معامل التحديد، وهو ببساطة معامل الارتباط المربّع. تعني قيمة R² البالغة 0.17 أنه، ضمن هذه العيّنة، تمّ تفسير حوالي 17% من التغيّر في زاوية تقدّم القدم إحصائيًا من خلال علاقته الخطية بفرط تقوّس أسفل الظهر. هذا لا يعني أن فرط تقوّس أسفل الظهر تسبب في 17% من زاوية تقدّم القدم، وبما أن العلاقة لم تكن ذات دلالة إحصائية، فلا ينبغي التعامل معها كحالة تفسيرية قوية.

مشكلة أخرى هي العدد الكبير من الارتباطات التي تم استكشافها. قام المؤلفون بربط مقياسين لانحناء العمود الفقري بعدّة متغيرات للمشي عبر ثلاث سرعات مشي، وفي مجموعتين. كلما زادت المقارنات الإحصائية التي يتم إجراؤها، زادت احتمالية ظهور بعض معاملات تبدو مثيرة للاهتمام، لكنها تظهر فقط بالصدفة. يُقرّ المؤلفون بأن تحليلات الارتباط كانت استكشافية، لكن لم يتم الإبلاغ عن أي تصحيح لِتعدّد المقارنات.

حجم العيّنة الصغير يزيد الأمور تعقيداً عند تفسير النتائج. ومع وجود 13 مريضاً فقط في مجموعة التثبيت (الارتباط العظمي)، قد يظلّ حتى معامل ارتباط متوسط غير دالّ إحصائياً؛ لأن التقدير غير دقيق. لذلك يمكن وصف قيمة مُلاحَظة مثل r = -0.53 على أنها معامل متوسط بشكل معقول، لكن ليس كدليل مقنع على وجود علاقة حقيقية.

والأهم من ذلك أنّ معلومات ما بعد الجراحة مثل شدة الألم، ومستوى الإعاقة، واستخدام الأدوية، وتاريخ التأهيل لم تكن متاحة بشكلٍ متّسق. كنتُ أودّ أن أعرف ما إذا كانت هذه الحالات قد خضعت للجراحة منذ زمن بعيد، أم مؤخرًا فقط. كيف قاموا بإعادة التأهيل بعد الجراحة؟ هل كانوا يخشون الحركة ويظهرون حذرًا عند المشي؟ عدم معرفة كل هذه العوامل المهمة يشبه التقييم بشكلٍ أعمى. بالنسبة لنا، يبدو أن أكثر جزء في هذه الطريقة قابلًا للنقل هو تقييم تعدد السرعات. تشير النتائج إلى أن تقييم شخص ما فقط أثناء المشي المريح قد يفوّت التكيّفات التي تصبح أكثر وضوحًا عند المشي بسرعة أعلى.

من المثير للاهتمام أن المرضى لم يعتمدوا قاعدة ارتكاز أوسع، وهو ما قد نتوقعه إذا كانوا ببساطة يبحثون عن مزيد من الثبات. يُرجّح المؤلفون أن المشية الأكثر ضيقًا قد تعكس انخفاض اتساع حركة الحوض، أو انخفاض حركة الجذع، أو اعتماد استراتيجية مشية أكثر تيبّسًا بشكل عام، لكنهم لم يقيسوا هذه الآليات مباشرةً. كما أن الأمر كان عكس ما قد نفترضه؛ فمجموعة الجراحة لم تكن بالضرورة تمشي بشكل أبطأ من المجموعة الضابطة. بدلاً من ذلك، اختلفت بعض جوانب الطريقة التي أنتجوا بها سرعة المشي. لا ينبغي تفسير نتيجة وجود فرق في زاوية توجيه القدم، حيث كان لدى مجموعة الجراحة قدمٌ موجّهة بشكل أكثر للخارج قليلًا أثناء المشي السريع، على أنها تعويض خاص بالمنطقة القطنية؛ إذ يتأثر ذلك بعدة بنى، بما في ذلك دوران الورك، وحركة الحوض، والتواء الظنبوب، ومحاذاة القدم.

الرسائل المستفادة

ومن المهم نسبياً أن تتذكّر أنّ هذه الدراسة درست الفروق بين مجموعتين مختلفتين في نقطة واحدة فقط من الزمن.

المرضى الذين خضعوا لعملية اندماج الفقرات القطنية كانوا يمشون بطريقة مختلفة إلى حدّ ما عن الأشخاص الأصحّاء، رغم أن سرعات المشي لديهم كانت متشابهة. كانت أوضح الفروق تتمثّل في قِصَر أطوال الخطوة خلال المشي البطيء والمشي بالمستوى المفضّل والمشي السريع. كما مشى هؤلاء المرضى بعرض خطوة أضيق عند السرعات المفضّلة والسرعات السريعة، وأظهروا زاوية تقدّم القدم أكبر قليلاً أثناء المشي السريع.

بشكلٍ ملفت، لم تكن انحناءات المنطقة القطنية (lordosis) والمنطقة الصدرية (kyphosis) مختلفة بشكلٍ ملحوظ عن تلك الموجودة لدى الضوابط الأصحّاء. وهذا يشير إلى أنّ الانحناء السهمي (sagittal) الثابت وحده قد لا يلتقط الفروق الوظيفية التي يمكن ملاحظتها أثناء المشي.

قد يوفّر تقييم المشية معلومات إضافية بعد إتمام التحام الفقرات القَطَنية (lumbar arthrodesis)، خصوصًا عندما يتم تقييم المرضى على أكثر من سرعة مشي. ومع ذلك، لا يزال غير واضحًا ما إذا كانت الفروق التي لوحظت في المشية قد ظهرت بعد الجراحة، أم كانت موجودة مسبقًا قبلها. الخطر الأكبر على الاستنتاج هو أن الباحثين لم يقيسوا هؤلاء المرضى قبل الجراحة. لذلك لا يمكننا تحديد ما إذا كانت فروق المشية ناتجة عن إتمام التحام الفقرات القَطَنية، أو ما إذا كانت مستمرة من آلام أسفل الظهر المزمنة السابقة لديهم، أو ما إذا نتجت عن مزيج ما بين الألم والجراحة وإعادة التأهيل.

المرجع

بوتزولو، أ.، كلاوس، ج.، ديلافونتين، أ. وآخرون تكيّفات المشي وعلاقات تغيّرات انحناء العمود الفقري بعد تثبيت الفقرات القَطَنية: دراسة تحليلية مقطعية مجلة BMC للأمراض العضلية الهيكلية (2026). دوي: 10.1186/s12891-026-10264-7