مقدمة

يُعدّ اختبار رفع الساق المستقيمة (SLR) اختباراً يتم تطبيقه بشكل متكرر في الممارسة السريرية، لكن خصائصه التشخيصية تترك مجالات للتحسين. يعمل اختبار SLR الكلاسيكي على إجهاد العصب الوركي لكن الأنسجة المحيطة بمسار العصب الوركي تتوتر أيضاً. ولذلك، فإن نتيجة إيجابية لاختبار الحساسية الميكانيكية العصبية تعني أكثر من مجرد انفتاق القرص القطني كما كان يُعتقد من قبل، ويستخدم هذا الاختبار في الوقت الحاضر كاختبار لتقييم الحساسية الميكانيكية العصبية. وصف المؤلفون مناورتين للتمييز الهيكلي لمناورة التمايز الهيكلي لـ SLR الممتد (ESLR) لتمييز المشاكل العصبية عن المشاكل العضلية الهيكلية واختبروا موثوقيتها بين المراجعين للتأكد مما إذا كان الدوران الداخلي للورك وثني ظهر الكاحل سيؤدي إلى استجابات متسقة في المرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر، مع عرق النسا وبدونه.

الأساليب

تم تضمين أربعين شخصًا قدموا إلى مركز العمود الفقري المؤسسي للمؤلفين في الدراسة، عشرون منهم في مجموعة عرق النسا والنصف الآخر في مجموعة المراقبة. تم فحصهم جميعًا من قبل مراقب الدراسة مع إجراء فحص سريري كامل وتاريخ مرضي شامل. تم تعريف معايير أعراض عرق النسا على أنها وجود ألم في الساق من جانب واحد، أسوأ من ألم الظهر، وظهور عجز عصبي سريري في قوة العضلات و/أو الإحساس بالجلد وردود الفعل) وعلامات إيجابية لاختبار التوتر العصبي بما في ذلك رفع الساق المستقيمة (SLR) وعلامات رفع الساق الممتدة (ESLR). كان الأشخاص في المجموعة الضابطة يعانون من ألم في أسفل الظهر و/أو المدور الأكبر و/أو الورك مع أو بدون شد في الجزء الخلفي من الفخذ.

تم تنفيذ ESLR مثل SLR الكلاسيكي ولكن تم تنفيذ تعديلين. عندما تم استفزاز أعراض المريض، تم إجراء مناورتي تمايز هيكليتين. مع استفزاز الأعراض في منطقة الألوية أو أوتار الركبة، كان التفريق هو ثني الكاحل الظهري السلبي، بينما تم استخدام الدوران الداخلي للورك في حالة استفزاز الألم في ربلة الساق. وقد تم توضيح أن هذا يجهد العصب أكثر دون تحريك الأنسجة العضلية الهيكلية المجاورة. على سبيل المثال، مع ظهور ألم في ربلة الساق، فإن الدوران الداخلي للورك لا يزيد من الشد على عضلات الساق، مما قد يسبب مشكلة في تفسير النتيجة لأنه قد يزيد من عدم الراحة. بل يزيد من الضغط على العصب الوركي ويحرّك العصب دون تحريك عضلات الربلة.

اعتُبر اختبار التمايز الهيكلي للوركين إيجابيًا عندما أدت مناورتا التمايز الهيكلي إلى زيادة الأعراض لدى الشخص، وسلبيًا عندما لم يؤد التمايز إلى زيادة الأعراض أو في حالة عدم ظهور أعراض قبل أو عند ثني الورك بزاوية 90 درجة. كانت النتائج المثيرة للاهتمام هي الاتفاق بين المراجعين، والاتفاق العام بين اختبار ESLR واختبار SLR التقليدي. تم استخدام قيم Kappa للتعبير عن هذه النتائج.

النتائج

تم تضمين أربعين شخصًا في الدراسة بمتوسط عمر 41 عامًا (يتراوح بين 22-64 سنة). كان متوسط زاوية ESLR للمجموعة الوركية 60 ± 19 درجة (نطاق 30 درجة - 85 درجة) بينما كان متوسط زاوية ESLR للمجموعة الضابطة 84 درجة ± 8 درجات (نطاق 70 درجة - 90 درجة).

كان الاتفاق العام 92.5%. كان هناك اتفاق شبه تام بين الممتحنين 1 و2 حيث بلغت نسبة التوافق 0.85. كان الاتفاق العام بين الفاحصين المختلفين ومراقبي الدراسة عالياً: 92.5% و95% و97.5%. كان معدل انتشار الأعراض الوركية مرتفعًا، حيث ظهرت هذه العلامات والأعراض على ما يقرب من نصف المرضى المشمولين (48.75%).

أسئلة وأفكار

عندما تمت مقارنة ESLR بـ SLR التقليدي، لم يكن الاتفاق مثاليًا: 0.50 (النطاق 0.27-0.73). لم يتم اعتبار جميع المرضى الذين حصلوا على نتيجة إيجابية في اختبار ESLR إيجابيًا مع تنفيذ اختبار SLR الكلاسيكي. كان لدى ستة من أصل عشرين شخصًا من مجموعة الورك الوركي أعراض سلبية لزاوية انثناء الورك التي وصلت إلى أكثر من 70 درجة، وأربعة من أصل عشرين شخصًا كانت الأعراض التي تم استحضارها مع SLR التقليدي كانت سلبية لأن الأعراض التي تم استحضارها مع SLR التقليدي كانت مقتصرة على منطقة أوتار الركبة و/أو الألوية. قد يعني هذا أن اختبار ESLR قد يكون أكثر قيمة لأنه يمكن أن يفرق بشكل أفضل بين الأعراض ذات المنشأ العصبي والعضلي الهيكلي، خاصة وأن الاتفاق بين الفاحصين كان مرتفعاً إلى حد ما.

ومع ذلك، يجب تفسير النتائج بشيء من الحذر لأن الأشخاص الذين تم تجنيدهم من عيادة العمود الفقري. كما ترى من الانتشار المرتفع (ما يقرب من 50%!)، يجب أن نفترض أن هذه النتائج لا يمكن تعميمها على نطاق واسع على ممارسة العلاج الطبيعي الشائعة حيث يمكن توقع معدلات انتشار أقل بكثير.

"يشير الاتفاق المعتدل الذي تم العثور عليه بين اختبار ESLR واختبار SLR الذي يتم إجراؤه تقليديًا إلى إمكانية استخدام ESLR في التفسير التكاملي لإزالة الغموض الموجود في اختبار SLR التقليدي، خاصة في الحالات التي يستنبط فيها اختبار SLR التقليدي أعراضًا تزيد عن 70 درجة وعندما لا يحدث تكاثر للأعراض تحت الركبة."

تحدثي إليّ بذكاء

لم يتم استخدام معيار مرجعي، ويمكن اعتبار ذلك قيدًا. وبدلاً من ذلك، تم إجراء فحص شامل للسوابق المرضية، إلى جانب تقييم العلامات والأعراض السريرية. ومع ذلك، لم يكن الهدف من هذه الدراسة هو مقارنة دقة التشخيص، بل كان الهدف منها هو التفكير في تفسير الفاحصين المختلفين، وبالتالي فإن عدم وجود معيار مرجعي لا يمثل مشكلة.

والأهم من ذلك، لا يمكن أن يخبرك ظهور اختبار إيجابي عن المصدر الدقيق للأعراض، حيث يمكن أن تؤدي العديد من الآليات إلى زيادة الحساسية العصبية. ومع ذلك، يبدو أن اختبار ESLR قد يكون مفيدًا للتمييز بين الأسباب العضلية الهيكلية والعصبية لأعراض عرق النسا (الشبيهة). استندت هذه التمايزات إلى الدراسات العلمية التي فحصت تأثيرات هذه التجزئات على حركة العصب الوركي.

الجانب الجيد الآخر في إجراء التمايز هو أنه قد يحدد الأعراض العصبية في الجزء العلوي من الساق، في حين أن إجراء SLR الكلاسيكي يتطلب تكاثر الأعراض تحت الركبة حتى يتم اعتباره إيجابيًا.

يكمن أحد أوجه القصور في هذه الدراسة الحالية في حقيقة أن الفحص التقليدي للعيون المقطعية تم إجراؤه بواسطة طبيب غير معمم. إن توظيف الأشخاص في مركز متخصص في العمود الفقري يؤثر بشدة على انتشار عرق النسا، وبالتالي فإن هذه النتائج لا يمكن تعميمها مباشرة على ممارسة العلاج الطبيعي الشائعة.

الرسائل الرئيسية

أظهرت الدراسة الحالية أن التوافق بين المراقبين في اختبار ESLR مرتفع. على الرغم من عدم وجود معلومات عن دقة التشخيص، إلا أن ESLR مع مناورتي التمايز الهيكليتين الموصوفتين في هذه الدراسة قد تكون ذات قيمة للتمييز بين الأعراض ذات المنشأ العصبي أو العضلي الهيكلي عند تقييم مريض يشتبه في إصابته بعرق النسا.

المرجع

Pesonen, J., Shacklock, M., Suomalainen, J. S., Karttunen, L., Mäki, J., Airaksinen, O., & Rade, M. (2021). توسيع نطاق اختبار رفع الساق المستقيمة لتحسين التقييم السريري لعرق النسا: الصلاحية والأداء التشخيصي بالرجوع إلى التصوير بالرنين المغناطيسي. BMC الاضطرابات العضلية الهيكلية، 22(1), 1-9.