علاج اعتلال اللفافة الأخمصية: الموجات الصدمية أم التمارين أم النصائح؟

مقدمة

منذ عام تقريبًا، نشرنا مراجعة بحثية تستند إلى دراسة ريل وآخرين. (2023) التي درست خيارات تحسين الألم لدى المصابين باعتلال اللفافة الأخمصية. لم يتم العثور على أي تحسن سريري يتجاوز الحد الأدنى من الفرق المهم سريريًا في أي من المجموعات، سواءً كانوا قد تلقوا المشورة بالإضافة إلى كوب الكعب وحده (PAX) مقابل المشورة بالإضافة إلى كوب الكعب وتمرين الأطراف السفلية (PAX) مقابل PAX بالإضافة إلى حقن الكورتيكوستيرويدات القشرية (PAXI). وبما أن هذه الدراسة أظهرت عدم وجود علاج أفضل من الآخر، فإن علاج اعتلال اللفافة الأخمصية لا يزال صعباً على الطبيب. نظرًا لأنها حالة تنكسية عضلية هيكلية تصيب 3.6% إلى 9.6% من السكان، فإن العديد من أخصائيي العلاج الطبيعي يعاينون هؤلاء المرضى، ولكن للأسف تظل هذه الحالة مستعصية على العلاج. إن الفكرة العامة بأن التقوية قد تساعد في تخفيف شكاوى اعتلال اللفافة الأخمصية منقولة من الأدلة في اعتلال أوتار الرضفة وأوتار أخيل ولكن بما أن اللفافة الأخمصية لا تعتبر وتراً منتظماً، حيث لا يوجد لها ارتباط عضلي مباشر في الخط، فلا يمكن نقل الأدلة المستمدة من أجزاء الجسم الأخرى مباشرة هنا. وبالنظر إلى العلاج بموجات الصدمة، فإن الأدلة غير متناسقة وليست دائمًا صارمة من الناحية المنهجية. لهذا السبب أراد معدو هذه الدراسة إجراء هذا البحث الذي يقارن بين جميع الخيارات المتاحة في علاج اعتلال اللفافة الأخمصية.

الأساليب

هدفت هذه التجربة العشوائية المضبوطة إلى التحقق من فعالية العلاج بالموجات الصدمية الشعاعية خارج الجسم (rESWT)، والعلاج بالموجات الصدمية الشعاعية خارج الجسم (rESWT)، والعلاج بالموجات الصدمية الصامتة الوهمية، وبرنامج تمارين رياضية موحدة مع المشورة بالإضافة إلى أجهزة تقويم القدم المخصصة مقارنةً بالنصائح بالإضافة إلى أجهزة تقويم القدم المخصصة وحدها لعلاج آلام الكعب الناتجة عن اعتلال اللفافة الأخمصية.

كانت أعمارالمرضى المؤهلين تتراوح بين 18 و70 عاماً وتمت إحالتهم من قبل طبيبهم العام بسبب آلام الكعب. كان يجب أن يكون الألم الموضعي والوجع عند ملامسة الحدبة العقبية الإنسيّة موجودًا لأكثر من ثلاثة أشهر مع حد أدنى 3 نقاط على الأقل أثناء النشاط في الأسبوع السابق على مقياس التصنيف العددي (NRS).

تمت دعوة المرضى المطابقين لمعايير التضمين المطلوبة لإجراء فحص سريري وتقييم أساسي قبل أن يتم توزيعهم عشوائيًا على إحدى مجموعات العلاج الأربع. في هذه الزيارة، قام أخصائي العلاج الطبيعي بتوصيل معلومات موحدة عن مسببات المرض والمسببات والتشخيص، ونصحهم بالحفاظ على النشاط البدني في حدود تحمل الألم واستخدام أحذية مناسبة مع توسيد. كما تم توفير نشرة تثقيفية بهذه المعلومات. بعد ذلك، أُحيل جميع المرضى إلى أخصائي الأطراف الاصطناعية/أخصائي تقويم العظام المعتمد الذي أجرى مسحًا ثلاثي الأبعاد للقدم لإعداد أجهزة تقويم القدم المخصصة من مادة شبه صلبة.

بعد ذلك، تم توزيع المشاركين عشوائياً على واحدة من أربع مجموعات:

المشورة بالإضافة إلى أجهزة تقويم القدم المخصصة وحدها
نفس النصيحة وأجهزة التقويم بالإضافة إلى العلاج بالموجات الصدمية الشعاعية خارج الجسم (rESWT)
نفس النصائح وأجهزة تقويم العظام بالإضافة إلى العلاج بالعلاج الإشعاعي الصوري بالليزر
نفس النصائح وأجهزة تقويم العظام بالإضافة إلى برنامج تمارين رياضية عالية التحميل

علاج اعتلال اللفافة الأخمصية — من: هايدي وآخرون، بر جيه سبورتس ميد. (2024)

في المجموعة التي تتلقى المشورة وأجهزة التقويم المخصصة، تلقى جميع المشاركين نصائح موحدة حول الحفاظ على النشاط البدني والأحذية المناسبة وإدارة الأحمال. تم توفير أجهزة تقويم مخصصة بعد إجراء مسح ثلاثي الأبعاد للقدم وصُنعت من مادة شبه صلبة. هذه هي المجموعة الضابطة التي تتلقى بروتوكول الرعاية المعتاد.
تلقت مجموعة العلاج بالع لاج بالتسخين الموضعي بالليزر ثلاث جلسات علاجية أسبوعية.
تلقت مجموعة Sham-rESWT ثلاث جلسات علاجية أسبوعية من إجراء وهمي مماثل في التطبيق ولكن بدون تأثير علاجي
قامت مجموعة التمارين الرياضية بتنفيذ برنامج يتكون من تمرين رفع الكعبين من جانب واحد على درجة مع وضع منشفة ملفوفة تحت أصابع القدمين، وتمارين القرفصاء من جانب واحد للساق. تم تحميل التمارين تدريجيًا، بدءًا من الأحمال عند 12 تكرارًا كحد أقصى (RM) وتقليلها إلى 6 RM على مدار 12 أسبوعًا، مع ثلاث مجموعات لكل تمرين. تم تنفيذ هذا البرنامج ثلاث مرات أسبوعيًا لمدة 12 أسبوعًا، حيث أشرف أخصائي العلاج الطبيعي على ثماني جلسات منها.

كان مقياس النتائج الأساسي في هذه الدراسة هو ألم الكعب أثناء النشاط في الأسبوع السابق، وتم تقييمه باستخدام مقياس NRS في 6 أشهر. الحد الأدنى للفرق المهم سريريًا هو نقطتان. تم تقييم النتائج الثانوية الأخرى عند خط الأساس و3 أشهر و6 أشهر و12 شهرًا.

ألم الكعب أثناء الراحة في الأسبوع السابق (NRSr),
مقياس راند-12 للحالة الصحية (RAND-12)، الذي يقيِّم جودة الحياة المرتبطة بالصحة. يتكون الاختبار من 12 سؤالاً ويولد نتيجتين: درجة ملخص المكون العقلي (MCS12) ودرجة ملخص المكون البدني (PCS12). تتراوح الدرجات من 0 إلى 100، حيث تشير الدرجات الأعلى إلى صحة أفضل
درجة النموذج القصير المنقح لمؤشر وظيفة القدم المنقح (FFI-RS)، وهو مقياس نتائج خاص بالمنطقة التي يبلغ عنها المريض ويتكون من 34 سؤالاً مع خمسة مقاييس فرعية: الألم والتصلب والصعوبة ومحدودية النشاط والمشاكل الاجتماعية. يتراوح إجمالي الدرجات من 0 إلى 100، حيث تشير الدرجات الأقل إلى صحة أفضل للقدم.
مقياس الانطباع العام للمريض عن التغيير (PGIC)، حيث أجاب المرضى على سؤال واحد: "مقارنةً ببداية الدراسة، كيف هي حالتك الصحية العامة اليوم؟ وتراوحت الإجابات المحتملة من 1 إلى 7، حيث كان الرقم 1 يرمز إلى "أفضل بكثير"، والرقم 4 يرمز إلى "لا تغيير"، والرقم 7 يرمز إلى "أسوأ بكثير".

النتائج

تم توزيع مائتي مشارك بشكل عشوائي ومتساوٍ على واحدة من أربع مجموعات علاجية. بصرف النظر عن حالة التدخين ووجود ألم ثنائي ومدة الأعراض واستخدام المسكنات اليومية، بدت المجموعات متساوية.

النتيجة الأولية: لم يتم العثور على اختلافات كبيرة بين المجموعات في الحد من الألم بين مجموعات التدخل والمجموعة الضابطة في فترة المتابعة التي استمرت 6 أشهر. وقد لوحظت تحسينات ملحوظة تجاوزت العتبة المحددة مسبقًا للملاءمة السريرية ضمن كل مجموعة. وهذا يعني أن إضافة هذه العلاجات إلى النصائح وأجهزة تقويم القدم المخصصة لا توفر أي فائدة إضافية.

بالنسبة للنتائج الثانوية، وبالمثل، لم تلاحظ أي اختلافات كبيرة بين المجموعات في النتائج الثانوية، بما في ذلك ألم الكعب أثناء الراحة (NRSr)، والنموذج القصير المنقح لمؤشر وظيفة القدم (FFI-RS)، ودرجات مؤشر راند-12 للحالة الصحية، والانطباع العام للمريض عن التغيير (PGIC). أظهر متوسط التغييرات داخل المجموعة في مقاييس النتائج الثانوية من خط الأساس إلى المتابعة لمدة 6 أشهر تحسنًا ملحوظًا إحصائيًا في جميع مجموعات التدخل باستثناء درجة MCS12 المستمدة من RAND-12 في مجموعة العلاج بالعلاج بالعلاج بالتدليك الكهربائي بالليزر الخاطئ.

أسئلة وأفكار

أظهرت هذه الدراسة أنه لا توجد حالياً طريقة واحدة أفضل لعلاج اعتلال اللفافة الأخمصية. أدت جميع التدخلات إلى تحسين الشكاوى، ولكن ليس أكثر من التدخل المقارن الذي كان عبارة عن نصيحة بالإضافة إلى أجهزة تقويم القدم المخصصة. يبدو أنه عندما تقوم بتثقيف مريضك المصاب باعتلال اللفافة الأخمصية بشكل صحيح وتزويده بأجهزة تقويم القدمين، فلن تكون هناك حاجة إلى علاجات إضافية. قد يكون هذا الأمر محبطاً للبعض لأننا نريد مساعدة هؤلاء الأشخاص. ومع ذلك، استنادًا إلى نتائج هذه الدراسة، لا توجد فائدة من العلاجات الأخرى، وبالتالي لا يوجد دليل يدعم استخدامها.

تتبع نتائج هذه الدراسة نتائج الدراسة التي أجراها ريل وآخرون. (2023) التي قمنا بمراجعتها قبل عام تقريباً. قد يكون من الممكن أن يتم التوصل إلى نتائج أفضل في التجارب المستقبلية، خاصة وأننا نعلم أنه لا يمكن مقارنة اللفافة الأخمصية مباشرة بالأوتار الأخرى التي تستخدم فيها علاجات التمرينات الرياضية.

لم يكشف التحليل حسب البروتوكول عن وجود فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات. سُجلت نسبة امتثال عالية في مجموعتي ESWT و ESWT الوهمية، ولكن لم يتم تقديم أي تفاصيل. في مجموعة التمارين الرياضية، كانت هذه النسبة أقل قليلاً (74%). هل يمكن أن يكون هذا قد أحدث فرقاً؟ ومع ذلك، ليس من المستغرب أن الأشخاص الذين يتعين عليهم حضور 3 جلسات علاجية فقط مقارنةً بالأشخاص الذين يتعين عليهم حضور 36 جلسة علاجية من المتوقع أن يكون لديهم امتثال أعلى.

تحدثي إليّ بذكاء

بينما أجريت الدراسة في بيئة رعاية متخصصة مع أخصائيي العلاج الطبيعي ذوي الخبرة، تشير النتائج إلى أن إضافة العلاج بالعلاج بالعلاج بالعلاج بالعلاج بالعلاج بالعلاج بالعلاج بالعلاج بالعلاج بالعلاج بالعلاج بالعلاج بالعلاج بالعلاج بالعلاج بالعلاج بالعلاج بالعلاج بالعلاج بالعلاج بالعلاج بالعلاج بالعلاج بالعلاج بالعلاج بالعلاج بالعلاج بالعلاج بالعلاج بالعلاج بالعلاج بالعلاج بالعلاج بالعلاج بالعلاج، أو برنامج تمارين موحد إلى المشورة وأجهزة التقويم المخصصة لا يوفر فوائد إضافية. وهذا يعني أن مقدمي الرعاية الأولية قد لا يحتاجون إلى إعطاء الأولوية لهذه التدخلات على النصائح الأساسية وأجهزة التقويم عند علاج اعتلال اللفافة الأخمصية.

إن التصميم الدقيق للدراسة، بما في ذلك التعمية والعشوائية، يعزز نتائجها. ومع ذلك، فإن معدل الامتثال المرتفع في مجموعة التمارين الرياضية والتأثير المحتمل للعلاجات السابقة ومعتقدات المرضى حول تلقي العلاج بالعلاج بالليزر بالليزر الحقيقي يسلط الضوء على تعقيد إدارة اعتلال اللفافة الأخمصية.

تساهم هذه الدراسة في فهم إدارة اعتلال اللفافة الأخمصية، مع التأكيد على الفائدة الإضافية المحدودة للعلاج بالعلاج بالعلاج بالليزر المعزز بالليزر وبرامج التمارين الرياضية المنظمة على الرعاية القياسية مع تقديم المشورة وأجهزة التقويم المخصصة. يجب أن تستكشف الأبحاث المستقبلية تحسين محتوى النصائح وتقديمها، وفعالية أنواع مختلفة من أجهزة التقويم والمسار الطبيعي للحالة مع اتباع نهج "انتظر وشاهد".

الرسائل المستفادة

لعلاج اعتلال اللفافة الأخمصية، لا يحسن العلاج بالعلاج بالعلاج الإشعاعي بالليزر أو العلاج الإشعاعي الوهمي أو برنامج تمارين رياضية موحدة مع المشورة وأجهزة تقويم القدم المخصصة بشكل ملحوظ من ألم الكعب مقارنة بالنصائح وأجهزة تقويم القدم المخصصة وحدها. تدعم هذه النتائج التركيز على المشورة الموحدة وأجهزة تقويم العظام كنهج علاجي أساسي في الممارسة السريرية.