مقدمة

اعتلال الوتر الخلفي للظنبوب الخلفي هو حالة قد تصيب الشباب النشطين وكذلك كبار السن. وهو السبب الأكثر شيوعًا لتشوه القدم المسطحة المكتسب، والذي يمكن أن يؤدي إلى تشوه شديد في المفاصل في أسوأ حالاته. نظرًا لأنه غالبًا ما يظل غير مشخص في المراحل المبكرة، يميل الأشخاص إلى تطوير تشوهات هيكلية يمكن أن تؤدي إلى تقييد النشاط تدريجيًا. إن إيجاد طريقة دقيقة لتشخيص هذه الحالة أمر مهم لتجنب الأشخاص الذين يمرون بهذه السلسلة المتصلة من اعتلال الأوتار الذي يتطور إلى تمزق مع تشوه القدم. لتشخيص هذه الحالة، تُستخدم حتى الآن فحوصات الموجات فوق الصوتية والاختبارات السريرية على نطاق واسع. توصي الندوة الدولية العلمية الدولية لاعتلال الأوتار بعدم استخدام الموجات فوق الصوتية لتشخيص اعتلال الأوتار، على الرغم من إجرائها في كثير من الأحيان. تظل الاختبارات السريرية مهمة وتظل موثوقية هذه الاختبارات مهمة لتحديد فائدتها في تشخيص اعتلال الأوتار الخلفية للظنبوب الظنبوبي الخلفي. ولذلك، هدفت هذه الدراسة إلى تقييم موثوقية اختبارات التشخيص السريري الشائعة لاعتلال الأوتار الخلفية للظنبوب الخلفي وارتباطها بالتصوير بالموجات فوق الصوتية ذات التدرج الرمادي لدى الأشخاص الذين يعانون من آلام القدم/القدم الوسطى. 

الأساليب

شملت هذه الدراسة الفوجية المرتقبة الأشخاص الذين يعانون من آلام الطعام و/أو الكاحل الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و70 عاماً. كان تقييم الألم لديهم أكبر من 2/10 على مقياس رقمي وكان موجودًا معظم الأيام لمدة 3 أشهر على الأقل. كانوا خالين من أي اضطراب عصبي أو حالات طبية معروفة.

خضعوا لتقييم سريري حيث تم فحص الاختبارات التالية:

1. ألم عند ملامسة الأوتار: تم تحسس الوتر الظنبوبي الخلفي من الوصلة العضلية الوترية إلى الوتر المدخل على الحدبة الزندية كجزء من هذا الاختبار. إذا تم الكشف عن وجود إيلام عند الجس، تم تصنيف الاختبار على أنه إيجابي.
2. التورم المحيط بالوتر: تم فحص مسار الوتر الظنبوبي الخلفي لتحديد ما إذا كان هناك أي تورم محسوس أو واضح. إذا تم اكتشاف تورم، صُنف الاختبار على أنه إيجابي.
3. ألم/ضعف أثناء انقباض العضلة الظنبوبية الخلفية: يقيّم هذا الاختبار الألم أو الضعف أثناء الانقباض متساوي القياس لانثناء الكاحل الأخمصي في وضع محايد. إذا شعرت بألم أو ضعف، تم تصنيف الاختبار على أنه إيجابي.
4. ألم أثناء أو عدم القدرة على القيام برفع الكعب بساق واحدة (SLHR): تم اختبار رفع الكعب بساق واحدة. إذا شعر الفرد بعدم الارتياح أثناء الاختبار أو لم يتمكن من إكماله، كان الاختبار إيجابياً.

تم إجراء التصوير بالموجات فوق الصوتية للعضلات والعظام لتقييم وتر الظنبوب الخلفي لتغيرات التدرج الرمادي، والتي يُعتقد أنها تمثل أمراض الأوتار الهيكلية. تم إجراء الفحص بالموجات فوق الصوتية بواسطة مصور أشعة/مصور أشعة فوق صوتية بحثي يتمتع بخبرة تزيد عن 20 عاماً. تم وضع المشاركين وكاحليهم في وضع محايد. استخدم أخصائي التصوير بالموجات فوق الصوتية أسلوب فحص موحد، حيث أخذ مناظر طولية وعرضية للوتر الظنبوبي الخلفي.

هدفت هذه الدراسة إلى مقارنة الأشخاص الذين ثبتت إصابتهم بالفيروس بأولئك الذين لم تثبت إصابتهم بالفيروس في كل من الاختبارات السريرية والموجات فوق الصوتية. كما تم فحص موثوقية اختبارات اعتلال الأوتار الخلفية للظنبوب الخلفي وتم استكشاف العلاقة بين الاختبارات السريرية والموجات فوق الصوتية. 

النتائج

تم تضمين اثنين وخمسين مشاركاً يعانون من آلام الكاحل و/أو القدم الوسطى في الدراسة. كان متوسط عمرهم 46.2 سنة وأبلغوا عن إصابتهم بألم بنسبة 6.5/10 في أسوأ حالاته خلال الأسبوع الماضي.

من بين 52 مشاركًا، كان لدى 22 مشاركًا تغيرات في الأوتار بتدرج الرمادي، وبالتالي كانت الأشعة فوق الصوتية "إيجابية". بالنظر إلى اختبارات اعتلال الأوتار الخلفية للظنبوب الخلفي، وجدت الدراسة أن

• أما أولئك الذين كانت نتيجة اختبار رفع الكعب بساق واحدة لديهم قدم أكثر انبساطاً وفقاً لقياس مؤشر وضعية القدمين، وكانت أقدامهم أكثر حركة، وكانوا أثقل وزناً بمعدل 10 كجم. وقد تم التكهن بأن هذه الزيادة في حركة منتصف القدم وارتفاع مؤشر كتلة الجسم يزيد من الطلب على الوتر الظنبوبي الخلفي لأن عمله هو الحفاظ على صلابة القدم وتوفير قاعدة دعم ثابتة للدفع.
• أما أولئك الذين كانت نتيجة اختبارهم إيجابية للتورم المرئي و/أو المحسوس والوجع عند الجس، فقد كان مؤشر كتلة الجسم لديهم أعلى من أولئك الذين كانت نتيجة اختبارهم إيجابية. 
• لم تظهر أي اختلافات بين أولئك الذين كانت نتيجة اختبارهم إيجابية أو سلبية للألم أو الضعف عند الانقباض المتساوي القياس.
• كان الأشخاص الذين يعانون من تغيرات هيكلية على الموجات فوق الصوتية أكبر سناً بمعدل 10 سنوات وكانت أقدامهم أكثر انثناءً.

كشف فحص الموثوقية عن أن اختبار رفع الكعب بساق واحدة كان الاختبار الذي حقق أعلى نسبة اتفاق بين المُقيّمين، حيث يمثل اختبار كابا اتفاقاً كبيراً. في 87.5% من الحالات، وافق الفاحصون على ذلك. 

عندما تمت مقارنة الموجات فوق الصوتية باختبارات اعتلال الأوتار الخلفية للظنبوب الخلفي، لم يتم العثور على أي ارتباطات ذات مغزى.

• كان الألم أثناء اختبار رفع الكعب بساق واحدة أو عدم القدرة على إجراء هذا الاختبار هو الاختبار الذي كان له أعلى ارتباط بنتائج الموجات فوق الصوتية. كانت نسبة الاحتمالات 5.8 لكن فترة الثقة كانت غير دقيقة حيث تراوحت بين 1.7 و20.4. 
• ارتبط الجمع بين الجس والتحميل بشكل معتدل مع نتائج الموجات فوق الصوتية. هنا أيضًا، كانت فترة الثقة غير دقيقة وتراوحت من 1.2 إلى 13.1)
• كانت نتيجة فحص الموجات فوق الصوتية إيجابية في العديد من الحالات التي كانت نتيجة اختبار رفع الكعب بساق واحدة إيجابية أو سلبية.

أسئلة وأفكار

تقودنا هذه الدراسة إلى استنتاج ما يلي: 

• كان اختبار رفع الكعب بساق واحدة هو الأكثر موثوقية من حيث الاتفاق بين الفاحصين. كان له أعلى ارتباط بالتغيرات الهيكلية على الموجات فوق الصوتية. 
• كان هذا الاختبار متفوقاً على اختبار المقاومة اليدوية المتساوية القياس لثني أخمص الكاحل وانقلاب الكاحل من الوضع المحايد. 
• من ناحية أخرى، كان الوجع عند الجس هو الاختبار الأقل موثوقية وكان ارتباطه بنتائج الموجات فوق الصوتية ضعيفاً. 
• لم يكن للفحص بالموجات فوق الصوتية بمفرده مكان في تشخيص اعتلال الأوتار الخلفية للظنبوب الظنبوبي الخلفي لأن العديد من المرضى كانت نتائج الفحوصات السريرية إيجابية دون وجود تشوهات هيكلية في الفحص بالموجات فوق الصوتية والعكس صحيح. 

كان اللافت للنظر بالنسبة لي هو أن المؤلفين أشاروا إلى أن الموجات فوق الصوتية لم تكن ضرورية لتشخيص الحالة، وهي النتيجة التي أكدها إجماع الندوة الدولية لاعتلال الأوتار العلمي. ومع ذلك، فقد قارنوا اختبارات اعتلال أوتار الظنبوب الخلفي الشائعة بالتقييم بالموجات فوق الصوتية للوتر لتحديد العلاقة بين الاثنين. وخلصوا إلى أنه "على مستوى المجموعة، فإن احتمال ارتباط اختبار رفع الكعب بساق واحدة إيجابي على مستوى المجموعة هو 6 أضعاف احتمال ارتباطه بالتغيرات الهيكلية على الموجات فوق الصوتية مقارنةً باختبار رفع الكعب بساق واحدة سلبي"، وبالتالي فإن أفضل اختبار لتشخيص الحالة. في غياب معيار ذهبي، أفهم أن هذه هي أفضل طريقة لإجراء هذه الدراسة. من ناحية أخرى، يبدو الأمر غريباً بعض الشيء.

في غياب معيار ذهبي، يبقى اعتلال الأوتار الخلفية للظنبوب الخلفي تشخيصاً سريرياً يمكن تأكيده بالموجات فوق الصوتية، ولكن لا يمكن استخدام التغيرات بالموجات فوق الصوتية وحدها لتشخيص اعتلال الأوتار الخلفية للظنبوب. كانت اختبارات اعتلال الوتر الخلفي للظنبوب الظنبوبي الخلفي التي أظهرت أفضل ارتباط مع التغيرات بالموجات فوق الصوتية هي الألم و/أو عدم القدرة على إجراء اختبار رفع الكعب بساق واحدة أو الجمع بين الجس الإيجابي بالإضافة إلى اختبار رفع الكعب بساق واحدة إيجابي أو مقاومة ثني أخمصي معكوس. ومع ذلك، كانت فترات الثقة واسعة وبالتالي افتقر هذا الارتباط إلى الدقة.

تحدثي إليّ بذكاء

كانت مستويات الألم الأساسية لهذه العينة مرتفعة نسبيًا ومستويات الألم الأسوأ 4.4/10 و6.5/10 على التوالي. ولكننا لا نعرف كم من الوقت عانوا من آلام في القدم أو الكاحل. وكان مؤشر كتلة الجسم في العينة أيضاً مرتفعاً. يجب عليك مراعاة ذلك عند مقارنة مريضك بهذه العينة.

كانت الإيجابية أن المؤلفين اختاروا الاختبارات بناءً على الأدلة التي ظهرت من مراجعتهم المنهجية في عام 2017. وبهذه الطريقة امتنعوا عن استخدام جميع الحركات والاختبارات الممكنة ولكنهم أبقوا التحليل بسيطاً. 

من ناحية أخرى، استخدموا أقصى ارتفاع لرفع الكعب بساق واحدة ولكن تم ملاحظة هذا الارتفاع بصريًا، وهو أقل موثوقية. من المحتمل أن بعض المشاركين لم يرفعوا كعوبهم بالكامل مما أدى إلى استفزاز أقل للألم وبالتالي كانت نتيجة الاختبار سلبية. كان من الأفضل التأكد من أن المشاركين قد رفعوا كعبيهم لأعلى حتى الكعبين ثم تقييم اختبار رفع الكعب بساق واحدة على أنه إيجابي أو سلبي.

وعلاوة على ذلك، ذكر المؤلفون أن العديد من الأشخاص كانت نتيجة فحصهم إيجابية عند الجس وسلبية عند التصوير بالموجات فوق الصوتية. ثم خلصوا إلى أن العديد من الهياكل الأخرى في هذه المنطقة قد تكون مسؤولة عن الاستفزاز الإيجابي للألم. وبالطبع، قد يعني الألم عند الجس في هذه المنطقة الكثير، ولكن الهدف من إجراء هذه الدراسة هو إيجاد اختبار سريري لتشخيص الحالة لأننا نعلم أن الموجات فوق الصوتية غير قادرة على التفريق بين شخص يعاني من الألم وشخص لا يعاني من الألم (ميلز وآخرون). 2020). وجدت هذه الدراسة ارتباطًا ضعيفًا بين اختبارات اعتلال الأوتار الخلفية للظنبوب الخلفي والموجات فوق الصوتية، ولكن يبدو أنها لا تزال تعتمد كثيرًا على نتائج الموجات فوق الصوتية، وهو ما أجده غريبًا.

الرسائل الرئيسية

فحصت هذه الدراسة اختبارات اعتلال الأوتار الخلفية للظنبوب الخلفي ووجدت أن اختبار رفع الكعب بساق واحدة هو الأكثر موثوقية والأكثر ارتباطًا بالنتائج الإيجابية بالموجات فوق الصوتية في الوتر. كانت الاختبارات الأخرى مثل ملامسة الوتر، ومقاومة الانقباض اليدوي للانثناء الأخمصي المقلوب من الوضع المحايد، وتورم الوتر، مرتبطة بشكل ضعيف بنتائج الموجات فوق الصوتية وموثوقة بشكل معتدل. لا يمكن استخدام الموجات فوق الصوتية بمفردها كأداة تشخيصية لاعتلال الأوتار الخلفي للظنبوب الظنبوبي الخلفي.

المرجع

Ross MH, Smith MD, Mellor R, Durbridge G, Vicenzino B. الاختبارات السريرية لاعتلال الأوتار الخلفية للظنبوب الظنبوبي: هل هي موثوقة، وما مدى انعكاسها في التغييرات الهيكلية على التصوير؟ J Orthop Sports Phys Phys Ther. 2021 مايو؛ 51 (5): 253-260: 10.2519/jospt.2021.9707. إيبوب 2021 مارس 28. م.م.د: 33779216. 

مرجع إضافي

ميلز إف بي 4، ويليامز ك، تشو تش، بورنيمان ب، جاكسون جيه بي 3. انتشار النتائج غير الطبيعية للموجات فوق الصوتية غير الطبيعية في الأوتار الظنبوبية الخلفية غير المصحوبة بأعراض. فوت أنكل إنتل. 2020 سبتمبر؛ 41 (9): 1049-1055: 10.1177/1071100720931085. Epub 2020 يونيو 21. م.م.د: 32567358.