الأبحاث
الورك
نوفمبر 29, 2021
تنظير مفصل الورك مقابل العلاج الطبيعي لتمزقات الشفا الحقي العرضية لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا
مقدمة
وُجد أن إصلاح الشفة بالمنظار أفضل من الرعاية التحفظية في دراستين سابقتين متعددتي المراكز في تجارب علاجية معشاة بالمنظار ولكن هذه الدراسات ركزت على المرضى الأصغر سنًا. بالنسبة للأفراد الأكبر سنًا الذين يعانون من تمزقات الشفا الحقي المصحوبة بأعراض، من غير المؤكد أي خيار علاجي مفضل. علاوة على ذلك، غالبًا ما تظهر على كبار السن بعض علامات التهاب مفاصل الورك، مما قد يؤثر سلبًا على النتائج بعد تنظير مفصل الورك. لذلك من غير الواضح ما إذا كان الأفراد الأكبر سنًا قد يستفيدون من إصلاح الشفا بالمنظار. ركزت هذه الدراسة على المرضى الذين يعانون من تمزقات الشفرين المصحوبة بأعراض تزيد أعمارهم عن 40 عامًا.
الأساليب
تم إجراء تجربة علاجية معشّاة ذات مركز واحد، بما في ذلك المرضى الذين يعانون من تمزقات الشفا المصحوبة بأعراض كما أكدها التصوير بالرنين المغناطيسي. قبل الاختيار العشوائي، أكمل جميع المشاركين 3 أشهر من الرعاية التحفظية التي تتألف من حقن الكورتيكوستيرويد و8 أسابيع على الأقل من العلاج الطبيعي تحت الإشراف الطبيعي، بما في ذلك برنامج تمارين منزلية. في حالة عدم ملاحظة أي تحسن بعد هذه الأشهر الثلاثة، تم اختيار المرضى عشوائيًا في هذه التجربة.
تم توحيد جميع إجراءات تنظير المفاصل وإجراؤها بواسطة جراح واحد. تم وضع بروتوكول ما بعد الجراحة بالاشتراك بين الجراح وأخصائيي العلاج الطبيعي. تألف بروتوكول العلاج الطبيعي للمشاركين الذين تم اختيارهم عشوائيًا لتلقي الرعاية التحفظية من برنامج تمارين تحت الإشراف لمدة 24 أسبوعًا بهدف تطبيع المشي وتحسين نطاق الحركة، مع دمج تدريبات القوة ببطء.
كانت نتائج هذه الدراسة هي الأداة الدولية لنتائج الورك (iHOT-33) ودرجة هاريس المعدلة للورك (mHHS) بعد 12 شهرًا من إجراء الاختبار العشوائي. كانت النتائج الثانوية هي مقياس نتائج الورك لنشاط الورك في الحياة اليومية والمقياس الفرعي للرياضة (HOS-ADL و HOS-SSS)، ودرجة الورك غير المصابة بالتهاب المفاصل، ودرجة وظيفة الأطراف السفلية، ودرجة الألم بالمقياس التناظري البصري. تم جمع هذه النتائج عند خط الأساس وبعد 3 و6 أشهر و12 شهرًا من إجراء التجربة العشوائية.
النتائج
تم تضمين تسعين مريضاً وتمت متابعة 81 منهم لمدة 12 شهراً. تراوحت أعمارهم بين 40 و67 عاماً. تألفت مجموعة تنظير المفاصل من 42 مشاركًا وتلقى 39 مشاركًا العلاج الطبيعي وحده. حدث تداخل كبير مع تحول 28 مريضًا إلى تنظير المفاصل، بعد 190 يومًا في المتوسط.
كشف تحليل نية العلاج أن تنظير المفاصل أدى إلى ارتفاع متوسط الدرجات الإجمالية لـ iHOT-33 و mHHS بشكل ملحوظ خلال فترة العلاج مقارنة بالعلاج الطبيعي وحده. أكدت تحليلات الحساسية نتائج تحليل نية العلاج.
أسئلة وأفكار
لم يُسمح بالانتقال إلا إذا كان المرضى قد أكملوا 14 أسبوعًا على الأقل من العلاج الطبيعي وعندما قرر أخصائي العلاج الطبيعي المعالج أن المرضى قد حققوا أقصى قدر ممكن من التحسن من العلاج الطبيعي وحده. يمكن أن يكون السماح للأشخاص الخاضعين للتجربة بالتناوب خياراً لمنع المرضى من الاستقالة من الدراسة. ومع ذلك، قد يعرض ذلك الاستنتاجات للخطر من خلال إبطال الدراسة. ومع ذلك، حاول المؤلفون التعامل مع هذا الأمر من خلال إجراء العديد من تحليلات الحساسية (تحليل كما تمت المعالجة وتحليل فشل العلاج) بجانب تحليل نية العلاج. كان التحليل حسب المعالجة يعني أن المشاركين تم تحليلهم كما عولجوا وأن درجات المشاركين قبل التحويل تم نسبها إلى مجموعة العلاج الطبيعي وبعد التحويل تم نسب الدرجات إلى مجموعة الجراحة. قام تحليل فشل العلاج باستقراء الدرجات قبل التقاطع كدرجات 12 شهرًا.
أكمل جميع المشاركين برنامجاً تحفظياً مدته 3 أشهر قبل التوزيع العشوائي. كان من المثير للاهتمام معرفة ما إذا كان ذلك قد أثر على النتائج. هل أدى ذلك إلى تضخم تأثير تنظير المفاصل وهل يجب أن ننصح المرضى بالالتحاق ببرنامج علاج طبيعي مكثف قبل الجراحة؟
عند إلقاء نظرة فاحصة على النتائج، يمكننا أن نرى أنه على الرغم من تفوق مجموعة تنظير المفاصل على مجموعة العلاج الطبيعي، إلا أن العديد من المشاركين الذين لم يتلقوا العلاج الطبيعي قد تحسنوا بشكل كبير. قد يعني هذا، إلى جانب حقيقة أن "الفشل" لمدة 3 أشهر على الأقل من العلاج غير الجراحي كان مطلوبًا قبل الإدراج في الدراسة والتوزيع العشوائي، أن بعض المرضى قد يحتاجون إلى قضاء وقت أطول في العلاج الطبيعي أكثر من الأشهر الثلاثة المطلوبة هنا قبل توقع حدوث تحسن. لسوء الحظ، لم تكن هذه التجربة مجهزة بشكل كافٍ لفحص العوامل التنبؤية لنجاح العلاج غير الجراحي، لذلك لا يزال هذا الأمر غير واضح.
تحدثي إليّ بذكاء
كانت الدراسة مصممة بشكل جيد للغاية وأخذت في الاعتبار عدة عوامل غالبًا ما يتم إغفالها في التجارب المعالجة بالحرارة مثل مشكلة التعامل مع الأشخاص الذين يتخطون مرحلة الدراسة وشرح الانحرافات البروتوكولية بوضوح. تم اتخاذ القرارات بشكل جيد وتم النظر في تأثيرها بشكل مناسب. على سبيل المثال، قد تبدو نتيجة 12 شهرًا قصيرة جدًا. ومع ذلك، جادل المؤلفون، باستخدام الأدلة، بأنهم توقعوا تقاطعًا بين الأشخاص. قد تكون نقطة النهاية الطويلة قد أدت إلى حدوث تقاطع عالٍ، مما يفرض خطر العثور على أخطاء من النوع الثاني. وقد اختاروا "نقطة نهاية أولية طويلة بما يكفي لتكون مفيدة سريريًا ولكنها قصيرة بما يكفي لتشجيع المرضى على البقاء في ذراع العلاج المخصص لهم... وتوفير الوقت لإعادة التأهيل الكامل"
أظهرت النتائج أن التحسينات بعد العملية الجراحية في علامات ما بعد الجراحة في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الإشعاعي المحدود كانت أعلى بكثير مقارنة بالمرضى الذين يعانون من درجات أعلى من Tönnis (وبالتالي علامات أكثر من هشاشة العظام الإشعاعية). يبدو أن هذا يشير إلى أن التدخل الجراحي المبكر يمكن أن يؤدي إلى نتائج أفضل لدى الأفراد الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا. ومع ذلك، لم يكن هذا هو الهدف الأساسي لهذه الدراسة ولم تكن الدراسة مدعومة لاستكشاف ذلك. لذلك، لا يمكن افتراض ذلك من هذه الدراسة الحالية.
الرسائل الرئيسية
يمكن اعتبار تنظير المفصل خيارًا علاجيًا للمرضى الذين يعانون من تمزقات الشفا الحقي المصحوبة بأعراض في سن 40 عامًا فأكثر. حتى في أولئك الذين يعانون من علامات الفصال العظمي، يمكن أن تؤدي الجراحة إلى نتائج جيدة. استخدمت هذه التجربة العلاج الطبيعي قبل الجراحة قبل اختيار المرضى عشوائيًا، لذلك ربما يكون هذا قد أثر على نتائج تنظير المفاصل. أظهر بعض المرضى الذين "فشلوا" لمدة 3 أشهر من العلاج التحفظي، بما في ذلك حقن الكورتيكوستيرويدات القشرية والعلاج الطبيعي الذين تم اختيارهم عشوائيًا في مجموعة العلاج الطبيعي تحسنًا ملحوظًا، مما قد يعني أن 3 أشهر من الرعاية التحفظية قبل التقدم إلى تنظير المفاصل قد تكون قصيرة جدًا.
المرجع
ارفع مستوى التشخيص التفريقي لآلام الورك المرتبطة بالجري - مجاناً!
لا تتعرض لخطر تفويت العلامات الحمراء المحتملة أو ينتهي بك الأمر بمعالجة العدائين بناءً على تشخيص خاطئ! ستمنعك هذه الندوة عبر الإنترنت من ارتكاب نفس الأخطاء التي يقع ضحيتها العديد من المعالجين!
