مقدمة

تلعب التغذية الراجعة الخارجية، والتي تشير إلى المعلومات المقدمة للفرد حول أدائه من مصدر خارجي (مثل المدرب أو المعالج أو الجهاز التكنولوجي)، دورًا مهمًا في التحكم الحركي. وقد ثبت أنه يعزز الأداء والتعلم لدى الأفراد الأصحاء والناجين من السكتة الدماغية. ومع ذلك، لا يوجد توافق واضح في الآراء بشأن أكثر الطرق فعالية لتنفيذها أو النتائج المحددة التي ينبغي استهدافها.

تُظهر الأبحاث أن الأنواع المختلفة من التغذية الراجعة - مثل تصحيح الأخطاء والمكافآت والعقوبات - يمكن أن تؤثر على التعلم الحركي والمرونة العصبية، اعتمادًا على عوامل مثل الطريقة الحسية والتوقيت والتكرار. يمكن للتغذية الراجعة أن تؤثر على الأداء الحركي والتعلم طويل الأمد واختيار الإجراءات، وكلها أمور ضرورية للتعافي من السكتة الدماغية.

تهدف هذه المراجعة إلى سد الثغرات في الأدبيات من خلال دراسة كيفية تأثير التغذية الراجعة الخارجية على الوظيفة الحركية للأطراف العلوية بعد السكتة الدماغية. يقارن بين ظروف التغذية الراجعة ويستكشف كيف تؤثر معايير مثل الطريقة الحسية والدوافع على التعافي، ويقدم تحليلاً أكثر حداثة وشمولاً للتغذية الراجعة في إعادة التأهيل للتعافي من السكتة الدماغية.

الأساليب

وقد اتبعت هذه المراجعة الاستطلاعية المبادئ التوجيهية للمراجعات المنهجية والتحليلات الوصفية PRISMA. تضمنت الدراسات المؤهلة مقالات باللغة الإنجليزية تمت مراجعتها من قبل الأقران بالمعايير التالية: كان المشاركون من الناجين من السكتة الدماغية البالغين (أكبر من 18 عامًا)، وقاموا بمهام أو علاجات تتضمن الطرف العلوي المصاب مع تغذية راجعة خارجية، وتضمنت مجموعتين تجريبيتين على الأقل مع اختلاف ظروف التغذية الراجعة. تم استبعاد الدراسات التي ركزت على زيادة الأخطاء أو تقليلها.

أُجريت استراتيجية البحث، التي وضعها أمين مكتبة العلوم الصحية، في MEDLINE و Embase و PsycInfo و CINAHL. لم يتم تطبيق أي قيود على التاريخ أو اللغة. بعد إلغاء التكرار في Endnote، تم فحص المقالات من قبل اثنين من المراجعين المستقلين باستخدام برنامج ريان. تم حل التناقضات من خلال المناقشة.

تم إجراء استخراج البيانات باستخدام نموذج موحد في برنامج Covidence، مع اثنين من المراجعين المستقلين. تضمنت البيانات المستخلصة تصميم الدراسة وخصائص المشاركين (العمر والجنس ونوع السكتة الدماغية وموقع الإصابة، إلخ)، وتفاصيل التدخل (المهمة المنجزة، وعدد الحركات)، وخصائص التغذية الراجعة (المتزامنة مع الحركة، والملخص)، والتكافل (محفزات التغذية الراجعة المقدمة للأداء الجيد أو السيئ) ونتائج الدراسة (النتائج الحركية). تم تلخيص هذه البيانات في جداول ونظرات وصفية عامة، مع التركيز على النتائج السريرية والأداء الحركي (التغيرات الفورية في الوظيفة الحركية استجابة للتغذية الراجعة)، والتعلم الحركي (التغيرات في الأداء الحركي التي تقاس في غياب التغذية الراجعة بعد الممارسة المتكررة لمهمة معينة)، واختيار الحركة (زيادة استخدام الطرف العلوي المصاب أو انخفاض استخدام أنماط الحركة التعويضية).

النتائج

عملية البحث والفرز:

من أصل 4,139 سجلاً، تمت إزالة 1,799 سجلاً مكررًا، وتم استبعاد 2,213 سجلاً أثناء الفحص الأولي. تمت مراجعة 127 مقالة كاملة النص، مما أدى إلى إدراج 30 دراسة. تم تجميع منشورين كدراسة واحدة للتحليل.

خصائص الدراسة:

استخدمت خمس عشرة دراسة تصاميم بين المجموعات، منها 13 دراسة كانت عبارة عن تجارب عشوائية مضبوطة (RCTs). تراوحت أحجام العينات في هذه الدراسات من 11 إلى 45 مشاركًا. بالإضافة إلى ذلك، استخدمت ثلاث عشرة دراسة تصاميم داخل المشاركين، وتراوحت أحجام العينات من 5 إلى 43 عينة. كان غالبية المشاركين في هذه الدراسات من مرضى السكتة الدماغية، بما في ذلك الأفراد الذين يعانون من أنواع السكتة الدماغية الإقفارية أو النزفية أو غير المحددة.

الخصائص السريرية:

تفاوتت الخصائص السريرية للمشاركين في مختلف الدراسات. ركزت دراستان على السكتة الدماغية الإقفارية فقط، بينما شملت 14 دراسة مرضى السكتة الدماغية الإقفارية والنزفية على حد سواء. لم تحدد ثلاث عشرة دراسة نوع السكتة الدماغية، ولم تذكر 22 دراسة المنطقة الوعائية للسكتة الدماغية. بالنسبة لأولئك الذين فعلوا ذلك، شملت المناطق المصابة الشريان الدماغي الأوسط والشريان الدماغي الأمامي والدورة الدموية الأمامية والخلفية والسكتات الدماغية الجوبيّة. شملت سبع دراسات كلاً من الآفات القشرية وتحت القشرية، بينما لم تحدد 22 دراسة نوع الآفة. لم تفحص أي دراسة العلاقة بين خصائص الآفة وتأثيرات التغذية الراجعة.

تفاوتت مدة السكتة الدماغية بين الحادة (أقل من أسبوعين) في أربع دراسات، وتحت الحادة المبكرة (من أسبوعين إلى 3 أشهر) في 12 دراسة، وتحت الحادة المتأخرة (من 3 إلى 6 أشهر) في 10 دراسات، والمزمنة (أكثر من 6 أشهر) في 20 دراسة. لم تحدد إحدى الدراسات مدة السكتة الدماغية، ولم تحلل أي دراسات كيفية ارتباط المزمنة بالنتائج.

فيما يتعلق بالضعف الإدراكي، استبعدت 12 دراسة المشاركين الذين تقل وظائفهم الإدراكية عن عتبة معينة (MMSE أو MoCA)، واستبعدت 13 دراسة المشاركين الذين يعانون من الحبسة الكلامية. استبعدت تسع دراسات المشاركين الذين يعانون من الإهمال، وأدرجت دراستان فقط الوظيفة الإدراكية كجزء من التحليل. وجد Cirstea وآخرون أن ضعف الإدراك الأكبر ارتبط بالتعلم الحركي الأسوأ، خاصةً في المهام التي تتضمن تغذية راجعة لفظية. قام كواتروتشي وآخرون بالتحكم في الوظيفة الإدراكية ولكنهم لم يبلغوا عن تأثيرها على النتائج.

آثار التغذية الراجعة:

النتائج السريرية: أبلغت تسع دراسات عن تأثيرات كبيرة للتغذية الراجعة على النتائج السريرية. وفقًا لنموذج التصنيف الدولي للأداء الوظيفي أظهرت ثماني دراسات تأثيرات على وظائف الجسم وهياكله، وسبع دراسات على الأنشطة، وثلاث دراسات على المشاركة. كانت الحركات التي تم أداؤها أثناء مهام إعادة التأهيل متنوعة، بدءًا من الوصول ثلاثي الأبعاد إلى مهام وظيفية أكثر تعقيدًا مثل صب الماء أو تمشيط الشعر. تستهدف التغذية الراجعة عادةً جوانب محددة من الحركة، بما في ذلك الدقة والسرعة ونطاق الحركة وحركية الطرف العلوي وحركية الجذع وإنتاج القوة.

ومع ذلك، تفاوتت أحجام التأثير، حيث أظهرت أربع دراسات فقط فوائد تجاوزت العتبات المحددة للحد الأدنى من الاختلافات المهمة سريريًا. قد يُعزى عدم وجود أحجام تأثير متسقة إلى صغر أحجام العينات وعدم تجانس التدخلات وغياب تقديرات الحد الأدنى من الفروق المهمة سريريًا للعديد من مقاييس النتائج.

الأداء: ذكرت خمس دراسات أن التغذية الراجعة حسّنت الأداء الحركي، وتحديدًا تحسين سرعة ودقة وجودة الحركات أثناء مهام الوصول إلى اليد. كانت هذه التحسينات فورية ولكنها لم تستمر دائمًا بعد إزالة الملاحظات. وجد كروز وآخرون أن التغذية الراجعة القائمة على معدل الحركة وسعتها قد حسنت كلا العاملين. اكتشف دورهام وآخرون أن التغذية الراجعة التي تحث على التركيز الخارجي للانتباه قد حسنت من مدة الحركة وسرعتها وتسارعها. وأظهر ريزو وآخرون أن التغذية الراجعة حول موضع النظرة تحسن الدقة وزمن رد الفعل.

التعلّم الحركي: استكشفت أربع دراسات آثار التغذية الراجعة على التعلّم الحركي، والتي تم تعريفها على أنها التحسينات في أداء المهام التي تم تقييمها بعد التمرين دون تغذية راجعة. ركزت ثلاث دراسات على حركات الوصول ثلاثية الأبعاد. وجد Maulucci وEckhouse أن التغذية الراجعة حول انحراف المسار حسّنت من الالتزام بالمسار المثالي وقللت من تذبذبات اليد. أظهر سيرستيا وليفين، إلى جانب سيرستيا وآخرون، أن التغذية الراجعة حول تمديد الكتف والمرفق حسّنت نطاق حركة المفصل والتنسيق، بينما حسّنت التغذية الراجعة حول موقع اليد دقة نقطة النهاية. وقد وجد سوبرامانيان وآخرون أن التغذية الراجعة في الواقع الافتراضي القائم على الألعاب قد حسّنت نطاق حركة الكتف، ولكن ليس في البيئة المادية. واكتشف كواتروتشي وآخرون أن التغذية الراجعة المرتبطة بالمكافآت المالية والعقوبات المالية عززت التعلم، حيث دعمت المكافآت فقط الاحتفاظ أثناء مهمة الوصول إلى ثنائية الأبعاد.

اختيار الإجراء: استكشفت خمس دراسات تأثيرات التغذية الراجعة على اختيار الحركة، والتي تم تعريفها على أنها تغييرات في أنماط الحركة. ذكرت أربع دراسات أن التغذية الراجعة أدت إلى انخفاضات فورية وقصيرة الأجل في الحركات التعويضية أثناء مهام الوصول البسيطة. على سبيل المثال، وجد تساي وآخرون أن التغذية الراجعة السمعية والبصرية في الواقع الافتراضي قللت من حركات الجذع التعويضية. وبالمثل، استخدم دوغلاس-كيرك وآخرون التغذية الراجعة الموسيقية للتوقف كلما تم اكتشاف حركات تعويضية، مما أدى إلى تقليل التعويض. وجدت دراسات أخرى أن كلاً من التغذية الراجعة البصرية واللمسية قللت من إزاحة الجذع. بشكل عام، قللت التغذية الراجعة باستمرار من الحركات التعويضية بحوالي 40-50%. ومع ذلك، لم تجد إحدى الدراسات التي أجراها Fruchter وآخرون انخفاضًا في معدل التغذية الراجعة، ويرجع ذلك على الأرجح إلى تعقيد المهمة والتحكم اليدوي في التغذية الراجعة. وجد شفيرز دي لوسينا وآخرون أن التغذية الراجعة القابلة للارتداء زادت من استخدام اليدين ولكنها لم تظهر أي اختلافات في النتائج السريرية أو استخدام اليدين في المتابعة.

خصائص التغذية الراجعة:

الطريقة: استخدمت ست عشرة دراسة التغذية الراجعة السمعية غير اللفظية، واستخدمت 18 دراسة التغذية الراجعة البصرية غير اللفظية، واستخدمت 4 دراسات التغذية الراجعة اللمسية، واستخدمت 4 دراسات التغذية الراجعة اللفظية (إما عن طريق المعالجين أو الأنظمة الآلية). قارنت دراسة واحدة فقط بين تأثيرات التغذية الراجعة ذات المحتوى المعلوماتي المماثل التي يتم تقديمها من خلال طرائق حسية مختلفة ووجدت أن التغذية الراجعة البصرية واللمسية أدت إلى انخفاض مماثل في الحركات التعويضية.

التكافؤ تضمنت 19 دراسة تغذية راجعة تشير إلى الأداء غير الناجح للمهمة (التكافؤ السلبي)، واستخدمت 14 دراسة تغذية راجعة تشير إلى الأداء الناجح للمهمة (التكافؤ الإيجابي)، وقدمت 8 دراسات تغذية راجعة للأداء بتكافؤ محايد، مثل درجة النقاط دون تأطيرها على أنها جيدة أو سيئة. قارنت إحدى الدراسات بشكل مباشر بين التغذية الراجعة الإيجابية والسلبية، ووجدت أنه على الرغم من أن كلاهما يحسنان اكتساب التعلم الحركي، إلا أن التغذية الراجعة الإيجابية فقط هي التي تعزز الاحتفاظ.

التوقيت: قدمت 15 دراسة تغذية راجعة مستمرة أثناء الحركات، بينما قدمت 15 دراسة أخرى تغذية راجعة نهائية في نهاية الحركات. لم تحدد إحدى الدراسات توقيت التغذية الراجعة. أشارت دراستان فقط إلى تأخر التغذية الراجعة النهائية: أبلغ Fruchter وآخرون عن تأخير لمدة 3-4 ثوانٍ، وفرض Widmer وآخرون تأخيرًا لمدة ثانية واحدة في حالة التحكم لتقليل فعالية التغذية الراجعة. لم تغير أي دراسة على وجه التحديد توقيت التغذية الراجعة مع التحكم في خصائص التغذية الراجعة الأخرى.

الجدولة: قدمت اثنتان وعشرون دراسة تغذية راجعة لكل حركة أو إمكانية التغذية الراجعة مع كل حركة. استخدمت ثلاث دراسات التغذية الراجعة الباهتة، حيث تم تقليل وتيرة التغذية الراجعة تدريجيًا بمرور الوقت. قدمت دراستان ملاحظات موجزة متقطعة حول استخدام الأطراف العلوية أثناء الحياة اليومية. واستخدمت إحدى الدراسات خوارزمية شجرة القرار لتحديد وقت تقديم الملاحظات. لم تحدد دراستان تواتر التغذية الراجعة. لم تغير أي دراسة على وجه التحديد جدولة التغذية الراجعة مع التحكم في العوامل الأخرى.

العناصر التحفيزية: ربطت دراستان بين المكافآت النقدية وملاحظات الأداء، واستخدمت دراسة واحدة العقاب النقدي. تضمنت إحدى عشرة دراسة تسجيل النقاط باستخدام الألعاب، بينما استخدمت خمس دراسات الواقع الافتراضي أو الواقع المعزز. قدمت دراستان التغذية الراجعة من خلال المحفزات الموسيقية، واستخدمت دراسة واحدة المقارنة الاجتماعية في شكل قائمة درجات عالية. قارنت أربع دراسات ظروف التغذية الراجعة مع عناصر تحفيزية مختلفة، مثل الحوافز المالية، والتسجيل بالألعاب، والمحفزات المعقدة متعددة الحواس. وقد وجدت هذه الدراسات أن إضافة عناصر تحفيزية حسنت من التعلم الحركي والتعافي من السكتة الدماغية. وقد أدى تسجيل نقاط بسيطة في الألعاب ومحفزات الواقع الافتراضي إلى تحسين الوصول إلى الحركيات، بينما أدت تجربة أكثر تفصيلاً في الألعاب مع المكافآت المالية إلى تحقيق مكاسب سريرية أعلى بكثير من الحد الأدنى من الفروق المهمة سريريًا.

أسئلة وأفكار

وتفتقر الدراسات التي تمت مراجعتها إلى معايير متسقة لاختيار المشاركين، لا سيما فيما يتعلق بالضعف الإدراكي. واستثنى معظمهم الأفراد الذين يعانون من اضطرابات إدراكية، مما يترك ثغرات حرجة في فهم كيفية تأثير هذه الإعاقات على تدخلات التغذية الراجعة. نظرًا للتنوع في الخصائص الإدراكية والسكتة الدماغية (على سبيل المثال، الإقفارية مقابل النزفية وموقع الإصابة)، يجب أن تصنف الأبحاث المستقبلية المشاركين في طبقات بناءً على هذه العوامل لتحسين قابلية التعميم واستكشاف ما إذا كانت التدخلات الراجعة تحتاج إلى تكييفها مع خصائص محددة.

تركز العديد من الدراسات فقط على تأثيرات التغذية الراجعة قصيرة المدى، وغالبًا ما يكون ذلك في جلسة واحدة، مع إهمال تقييم الاحتفاظ بالتعلم الحركي ونقله إلى سياقات العالم الحقيقي. ويظل تقييم الفعالية على المدى الطويل، مثل القدرة على أداء المهام الحركية بشكل مستقل في الحياة اليومية، أمرًا بالغ الأهمية. يجب أن تعطي الدراسات المستقبلية الأولوية لاختبار الاستبقاء خارج الإطار السريري للحصول على نتائج ذات مغزى ودائمة بشكل أفضل.

في حين أن التغذية الراجعة البصرية والحسية الحركية تبشر بالخير، إلا أن آثارها طويلة المدى وقدرتها على الانتقال إلى المهام الوظيفية اليومية لم تُستكشف بشكل كافٍ. قد لا تُترجم التحسينات في الأداء الخاص بمهمة محددة (مثل الإمساك أو الوصول) بالضرورة إلى تعافي وظيفي أوسع نطاقًا. يجب أن تركز بروتوكولات إعادة التأهيل على المهام التي تتماشى مع أهداف الحياة الواقعية للمرضى لتحقيق أقصى قدر من الملاءمة الوظيفية.

تعمل التغذية الراجعة الخارجية على تعزيز الأداء الحركي على المدى القصير، ولكنها تخاطر بتعزيز الاعتمادية مما يعيق التعافي من السكتة الدماغية على المدى الطويل. إن استراتيجيات منع الاعتماد المفرط على التغذية الراجعة ضرورية لتعزيز التحكم الحركي المستقل. يمكننا أن نفترض أن اتباع نهج تدريجي يدمج بين التغذية الراجعة الخارجية والداخلية يمكن أن يعزز الاستقلالية مع توفير الدعم الأولي. يجب أن تدرس الأبحاث المستقبلية كيفية تحقيق التوازن بين هذه الأنظمة لتحقيق نتائج إعادة تأهيل مستدامة.

تحدث معي بذكاء شديد

قابلية تعميم النتائج محدودة بسبب عدم اتساق معايير المشاركين. استبعدت العديد من الدراسات الأفراد الذين يعانون من إعاقات إدراكية أو فشلوا في حساب شدة السكتة الدماغية أو موقع الإصابة أو نوعها (إقفارية مقابل نزفية). يقيد هذا السهو فهم كيفية تأثير هذه العوامل على فعالية التغذية الراجعة. تضمنت دراستان فقط دراستان فقط مقاييس معرفية، مما يسلط الضوء على وجود فجوة كبيرة في معالجة كيفية تفاعل العجز المعرفي مع آليات التغذية الراجعة.

استخدمت الدراسات مناهج إحصائية متنوعة (على سبيل المثال، القياسات المتكررة ANOVA، واختبارات t، ونماذج الانحدار)، لكن أحجام العينات الصغيرة غالبًا ما أضعفت القوة الإحصائية. عندما تكون الدراسات ناقصة القوة، يكون هناك احتمال أكبر لحدوث أخطاء من النوع الثاني، والتي تحدث عندما تفشل الدراسة في اكتشاف تأثير حقيقي على الرغم من وجود تأثير حقيقي. على سبيل المثال، قد يبدو التدخل الذي يحسن حقًا من التعلم الحركي غير فعال لمجرد أن حجم العينة كان صغيرًا جدًا بحيث لا يكشف عن اختلافات ذات دلالة إحصائية. بالإضافة إلى ذلك، فإن العديد من التحليلات لم تأخذ في الحسبان بشكل كافٍ العوامل الوسيطة مثل الوظيفة الحركية الأساسية أو القدرة الإدراكية، والتي تعتبر حاسمة لفهم فعالية التغذية الراجعة. تفاوتت أحجام التأثيرات بشكل كبير بين الدراسات، مما يعكس على الأرجح التنوع المنهجي بدلاً من وجود دليل ثابت على فعالية التغذية الراجعة.

الرسائل المستفادة

تُظهر التغذية الراجعة الخارجية، التي يتم تقديمها من خلال طرائق مختلفة (بصرية وسمعية ولمسية)، نتائج واعدة في تعزيز الأداء الحركي وتقليل الحركات التعويضية في إعادة تأهيل السكتة الدماغية. يمكنه تحسين أداء المهام على الفور، مثل السرعة والدقة ونطاق حركة المفاصل. ومع ذلك، لا يزال التأثير طويل الأمد على التعلم الحركي والتعافي الوظيفي خارج الإطار السريري غير واضح. يمكن أن تساعد التغذية الراجعة في تشجيع الاستخدام السليم للأطراف، ولكن الإفراط في الاعتماد عليها قد يعيق تطور التحكم الحركي المستقل. يبدو أن دمج عناصر التحفيز، مثل التلعيب والمكافآت، يحسّن التعلّم الحركي، ومع ذلك لا تزال الآليات الأساسية غير مفهومة جيدًا. يجب على الأطباء السريريين اختيار الأنشطة العلاجية التي تتماشى بشكل وثيق مع الأهداف الوظيفية للمريض لتعزيز قابلية نقل المهارات وتحسين فعالية التغذية الراجعة الخارجية. يجب أن تركز الأبحاث المستقبلية على التدخلات الشخصية، والنظر في الإعاقات الإدراكية، وتقييم الاستدامة طويلة الأمد لتدخلات التغذية الراجعة لزيادة نتائج التعافي من السكتة الدماغية إلى أقصى حد.

المرجع

Balidis, D. J., Gardiner, Z., Stephenson, A., Zhang, K., Boruff, J., & Fellows, L. K. (2024). استخدام التغذية الراجعة للأداء الخارجي والمكافأة لتعزيز السلوك الحركي للأطراف العلوية والتعافي بعد السكتة الدماغية : مراجعة استكشافية. إعادة التأهيل العصبي والإصلاح العصبي. https://doi.org/10.1177/15459683241298262

اعرف المزيد

تحسين الوظيفة الحركية لليد بعد السكتة الدماغية