مقدمة

يُعد الفصال العظمي المفصلي في الركبة (OA) سببًا رئيسيًا للإعاقة. يشيع استخدام حقن الغلوكوكوكورتيكويد (GCI) كخط علاج أولي، ومع ذلك توجد تقارير متضاربة. وغالباً ما تختلف إرشادات الممارسة السريرية في توصياتها بشأن مؤشرات الترابط العالمي.

قد تمنح علاجات العلاج الطبيعي راحة قصيرة الأمد وطويلة الأمد من الأعراض الشائعة والإعاقات الوظيفية. إضافة إلى ذلك، سيكون انخفاض أدوية علاج الألم نتيجة ثانوية مثيرة للاهتمام. ومن المثير للاهتمام، كشف تحليل قاعدة بيانات كبيرة عن أن احتمالية الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي العالمي تزيد أربع مرات عن احتمالية تلقي العلاج الطبيعي قبل الاستبدال الكلي للركبة.

قارنت الدراسة الحالية بين فعالية GCI والعلاج الطبيعي.

الأساليب

كان المرضى الذين شملتهم الدراسة مستفيدين من النظام الصحي العسكري وكانوا في الخدمة الفعلية أو متقاعدين أو من أفراد أسرهم. كانت المعايير التي يجب استيفاؤها هي معايير الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم، إلى جانب دليل إشعاعي على وجود التهاب المفاصل الروماتيزمي العظمي الذي تم تقييمه على أنه من الدرجة 1-4 من كيلغرين-لورانس. تم استبعاد المرضى الذين تلقوا إما علاجاً بالتهاب المفاصل الروماتويدي العالمي أو علاجاً فيزيائياً للركبة خلال الاثني عشر شهراً السابقة. تم تخصيص المرضى بنسبة 1:1 إما للعلاج الطبيعي أو للعلاج بالليزر. قبل الاختيار العشوائي، تم تزويد المرضى بالتثقيف، استنادًا إلى الإرشادات الحالية، التي تتناول العلاقة بين مرض التصلب الجانبي الضموري والنشاط البدني والتغذية والسمنة.

تمت إدارة مؤشرات الترابط العالمي من قبل أطباء مهرة.

تم إعادة تقييم المرضى بعد أربعة أشهر وتسعة أشهر، بما في ذلك مدى ملاءمة الحقن الإضافية (لا تزيد عن ثلاثة). وشمل العلاج الطبيعي تمارين العلاج الطبيعي وتحريك المفاصل والتفكير السريري فيما يتعلق بالأولويات والجرعات والتقدم في العلاج. تضمنت الجلسة النموذجية تقنيات يدوية تسبق التمارين. خضع الأشخاص لما يصل إلى ثماني جلسات علاجية على مدار الأسابيع الأربعة إلى الستة الأولى ويمكنهم اختيار جلسة إلى ثلاث جلسات إضافية في الشهر الرابع والتاسع إذا تم الاتفاق مع أخصائي العلاج الطبيعي.

كان مقياس النتائج الأولية هو مؤشر جامعة ويسترن أونتاريو وجامعات ماكماستر لهشاشة العظام (WOMAC) في عام واحد. كانت مقاييس النتائج الثانوية هي مقياس التقييم العالمي للتغير (GRC) ومقياس التوقيت للأعلى والانطلاق (TUG) واختبار الخطوة البديلة (AST). كان التحسّن في مؤشر WOMAC MCID بنسبة 12-16% عن خط الأساس.

كشف تحليل القدرة المبدئي عن الحاجة إلى 138 موضوعًا للكشف عن تأثيرات التفاعل بين الوقت والمجموعة.

النتائج

شارك في الدراسة 156 مريضًا؛ وكانت نسبة الذكور إلى الإناث متساوية عمليًا وكان متوسط مؤشر كتلة الجسم 31.5. تلقى المرضى في مجموعة GCI متوسط 2.6 حقنة. تلقى المرضى في مجموعة العلاج الطبيعي متوسط 11.8 جلسة علاجية. كما تلقى تسعة في المئة من مجموعة العلاج الطبيعي حقنة. وعلى العكس من ذلك، تلقى 18% من مجموعة GCI العلاج الطبيعي أيضًا.

كان متوسط درجة WOMAC في خط الأساس حوالي 93/240 لكلا المجموعتين. وبعد مرور عام واحد، انخفضت مجموعة GCI إلى 55.8/240 ومجموعة العلاج الطبيعي إلى 37.0 - وكلما انخفضت كانت النتيجة أفضل.

أشار مقياس GRC إلى "أفضل قليلاً" (+5) في مجموعة العلاج الطبيعي و"أفضل إلى حد ما" (+4) في مجموعة GCI. وبالإضافة إلى ذلك، كان أداء المرضى الذين يتلقون العلاج الطبيعي أفضل في اختباري TUG وAST.

أسئلة وأفكار

"فوز كبير" للعلاج الطبيعي على ما يبدو. دعنا ندخل في التفاصيل. أولاً وقبل كل شيء، لم يشهد كل مريض تحسناً كبيراً. لم يتحسن حوالي 10% من المرضى سريريًا بشكل مفيد في مجموعة العلاج الطبيعي، مقارنة بـ 25% في مجموعة الحقن.

تلك التي تحسنت بالفعل، تحسنت بشكل كبير جدًا في الأسابيع الأربعة الأولى، مقارنةً بالمتابعة. يمكن تفسير ذلك من خلال الاتصال بمقدمي الخدمة لشكواهم أو الجلسات التثقيفية أو التراجع إلى المتوسط أو مزيج من هذه العوامل. وقت الاتصال هو أحد القيود الأولى للدراسة. كان لدى المرضى في مجموعة العلاج الطبيعي مواعيد أكثر بشكل ملحوظ، مما قد يغير النتائج.

أيضًا، هل هذه مقارنة عادلة فيما يتعلق بالأطر الزمنية؟ وبدون تقريع حقن الجلوكوكوكورتيكويد تمامًا، إذا تم استخدامها فنحن نعلم أنها لن تدوم لأكثر من بضعة أسابيع. ناهيك عن أشهر(المرجع).

تحدثي إليّ بذكاء

الأمر الجدير بالملاحظة هو فاصل الثقة الكبير (CI)، الذي يشير إلى عدم اليقين، حول الفرق بين المجموعات (18.8، 95% CI 5.0 - 32.6).

تلقت مجموعة العلاج الطبيعي عددًا من الأساليب المختلفة بما في ذلك العلاج اليدوي والتمارين والتثقيف. وفي المقابل، توصي الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم/مؤسسة التهاب المفاصل بعدم اللجوء إلى العلاج اليدوي. وبغض النظر عن ذلك، فإن التدخلات المتعددة تجعل من الصعب تقييم "عنصر العمل".
تُظهر الأبحاث أن فوائد الحقن قصيرة الأجل. قد يقول المرء إن المتابعة لمدة اثني عشر شهرًا أمر غير معقول؛ ومع ذلك، كانت الحقنة الثانية والثالثة خيارًا مطروحًا.

يتمثل القيد الأخير لهذه الدراسة في أنه تم إعدادها لتكون تجربة متعددة المراكز. لم يسر كل شيء وفقًا للخطة لأن أحد المركزين لم يقدم سوى أربعة مرضى مؤهلين فقط.

أظهر التحليل الثانوي تأثيرات متفوقة للعلاج الطبيعي. ومع ذلك، لا يمكن الإدلاء ببيانات قاطعة لأن هذا لم يكن هدف الدراسة، كما أشار المؤلفون بشكل صحيح. يجب أن تؤخذ النتائج الثانوية بقليل من التفاؤل لأن الدراسات غير مدعومة لهذا الغرض.

هذه دراسة عالية الجودة ومطلوبة بشدة. يجب أن نرى المزيد منها يتم نشرها، على الرغم من صعوبة تكرارها لأن "العلاج الطبيعي متعدد الوسائط القائم على المبادئ التوجيهية" متروك لتفسير المعالج.

الرسائل الرئيسية

• قد يكون العلاج الطبيعي أفضل من العلاج بالحقن بالجلوكوكورتيكويد على المدى القصير والمتوسط والطويل
• يجب أن تضمن الدراسات المستقبلية المزيد من اليقين فيما يتعلق بالآثار المحددة والمالية والوقائية للعلاج الطبيعي
• العلاج الطبيعي هو خط التدخل الأول الجدير بالاهتمام في علاج التهاب المفاصل الرخو في الركبة

المرجع

Deyle, G. D., Allen, C. S. S., Allison, S. C., Gill, N. W., Hando, B. R., Petersen, E. J., ... & Rhon, D. I. (2020). العلاج الطبيعي مقابل الحقن بالجلوكوكوكورتيكويد لعلاج الفصال العظمي للركبة. مجلة نيو إنجلاند جورنال أوف ميديسن، 382(15)، 1420-1429.