الأبحاث
التشخيص والتصوير
9 ديسمبر 2024
التدخين ونتائج إصلاح الوتر فوق الشوكة بعد عامين
مقدمة
بما أننا كأخصائيي علاج طبيعي كثيراً ما نواجه مرضى يعانون من مشاكل في العضلات والعظام تتطلب شفاء الأنسجة وتكيفها، يجب أن نكون على دراية بعمليات الشفاء التي تحدث داخل الجسم وكيف تؤثر العوامل المختلفة على هذه العمليات. التدخين هو عامل يقلل من تروية الأنسجة بالدم وتخليق الكولاجين، مما قد يؤدي إلى تغيير وإعاقة التئام الأنسجة بشكل كبير. يدرك معظم الناس جيدًا الآثار الضارة التي يمكن أن يسببها التدخين على أجسامهم. يعرف الناس أن التدخين يمكن أن يتسبب في الإصابة بالسرطان، ويرجع ذلك جزئيًا إلى زيادة المعرفة والحملات الصحية. ومع ذلك، يجهل العديد من المرضى الآثار السلبية للتدخين على التئام الأنسجة وتأثيره على نتائج الألم. تقدم هذه الدراسة نظرة ثاقبة حول التدخين وإصلاح الوتر فوق الشوكة.
الأساليب
تم إجراء دراسة جماعية بأثر رجعي لتحديد تأثير التدخين ونتائج إصلاح الوتر فوق الشوكة. استخدمت الدراسة جمع البيانات المستقبلية في قسم جراحة العظام في هونغ كونغ. تم تضمين المرضى المقرر خضوعهم لجراحة الكفة المدورة الأولية بالمنظار بعد تمزق الوتر فوق الشوكة (القابل للإصلاح) عندما حدد التصوير بالرنين المغناطيسي وجود إصلاح سليم.
تمت مراجعة تقييمات خط الأساس الخاصة بهم بأثر رجعي ولكن تم جمعها بأثر رجعي. تضمنت التقييمات الأساسية قبل أسبوعين من الجراحة ما يلي:
- البيانات الديموغرافية
- التاريخ الطبي بما في ذلك حالة التدخين ووجود أو عدم وجود داء السكري وفرط شحميات الدم والسمنة
- تقاس شدة الألم من خلال المقياس التناظري البصري 0-10 (VAS)
- التقييم الوظيفي لدرجات جرّاحي الكتف والمرفق الأمريكيين (ASES)
- الفحص البدني للكتف
تم تعريفالتدخين بأنه أي نوع من استنشاق أبخرة التبغ المحترق وتم تسجيله بغض النظر عن كمية التبغ المستهلكة.
تألفت الجراحة من إصلاح قياسي بالمنظار للوتر فوق الشوكة وإجراءات مصاحبة ضرورية مثل إصلاح وتر العضلة ذات الرأسين أو رأب الأخرم.
اتبع المرضى بروتوكولًا قياسيًا لإعادة التأهيل بالعلاج الطبيعي بعد الجراحة. تم إرشادهم إلى ارتداء دعامة لتثبيت الكتف لمدة 6 أسابيع. في الأسبوع السابع بعد الجراحة، تم البدء في التنقل النشط بمساعدة الطبيب. في الأسبوع 13 بعد العملية الجراحية، بدأت الحركات النشطة الحرة. أُجريت تمارين الإطالة السلبية وتقوية العضلات واستمرت حتى 9 إلى 12 شهرًا بعد العملية الجراحية.
كانت مقاييس النتائج الأولية هي درجة الألم بعد العملية الجراحية التي تم الحصول عليها من خلال مقياس الألم بعد الجراحة، والحالة الوظيفية للكتف التي تم قياسها باستخدام درجة ASES، والانثناء الأمامي النشط للكتف. تم تقييم هذه النتائج بعد عامين من الجراحة. تم الإبلاغ عن أن الحد الأدنى للفرق المهم سريريًا (MCID) في اختبار ASES يبلغ 15.2 نقطة استنادًا إلى طريقة الارتكاز و26.3 نقطة عند النظر في الحد الأدنى للتغيير الذي يمكن اكتشافه (MDC).
النتائج
في المجموع، تم تحليل 100 مريض بمتابعة لا تقل عن سنتين. في هذا الوقت، خضعوا أيضًا لفحص بالرنين المغناطيسي لإعادة التقييم بمتوسط 18.5 شهرًا (+/- 11 شهرًا) بعد العملية. تم تحديد اثنين وعشرين مدخنًا وثمانية وسبعين من غير المدخنين.
عند تحليل المجموعة بأكملها، اتضح أنه في ثلاثة عشر مريضًا، تم العثور على تمزق كامل السُمك في الوتر فوق الشوكة الذي تم إصلاحه. من بين 22 مدخنًا، كان لدى 5 مدخنين من أصل 22 مدخنًا (23%) بينما كان لدى 8 غير مدخنين من أصل 78 مدخنًا (10%). ولوحظ تحسن كبير في الألم والحالة الوظيفية بعد عامين من الجراحة للمجموعة بأكملها.
كشفت تحسينات ASES عن قيم تتجاوز المتوسط المتوسط الحسابي المتوسط لكلا المجموعتين. ومع ذلك، عند النظر في اتفاقية التنوع البيولوجي بناءً على الدراسة التي أجراها مالافولتا وآخرون. 2022، تجاوزت مجموعة غير المدخنين فقط مجموعة غير المدخنين الحد الأدنى للفرق المهم سريريًا وهو 26.3 نقطة. لم يتحسن نطاق حركة الانثناء الأمامي النشط لدى أولئك الذين تعرضوا لإعادة تمزق كامل السُمك في المتابعة لمدة عامين.
وجدت التحليلات أحادية المتغير العديد من الارتباطات المحتملة بين المتغيرات المشتركة ونتائج السنتين. عندما تم إجراء تحليل الانحدار الخطي، تم العثور على الارتباطات التالية فقط بين المتغيرات المشتركة ونتائج السنتين:
- كشف تحليل الانحدار للارتباطات المحتملة بين النتائج السريرية لمدة عامين والمتغيرات المشتركة أن التدخين كان المؤشر الوحيد المهم لدرجات الألم الأسوأ في عامين.
- تم العثور على نفس الشيء بالنسبة للنتائج الوظيفية: كان التدخين هو العامل الوحيد الذي يتنبأ بشكل كبير بنتائج وظيفية أسوأ في ASES بعد عامين.
- فيما يتعلق بنطاق حركة الانثناء الأمامي، كان وجود تمزق في الوتر فوق الشوكة هو المؤشر الوحيد المهم على مدى سوء نطاق حركة الانثناء الأمامي لمدة عامين.
الوتر فوق الشوكة السليمة بعد الإصلاح
عند النظر إلى أولئك الذين لديهم وتر فوق الشوكة سليم بعد الإصلاح، لوحظ تحسن كبير في درجات VAS وASES، بغض النظر عن حالة التدخين.
- ومع ذلك، حققت مجموعة غير المدخنين فروقًا كبيرة في الانثناء الأمامي النشط من 115 درجة إلى 161 درجة، بينما لم يلاحظ أي فرق كبير في الانثناء الأمامي النشط للمدخنين من خط الأساس إلى المتابعة لمدة عامين.
- 99% من غير المدخنين حققوا الحد الأدنى من الفرق المهم سريريًا في درجات VAS بينما حقق 82% فقط من المدخنين هذا الفرق. وهذا يعني أن غير المدخنين كانوا أكثر احتمالاً ب 14.6 مرة من المدخنين لتحقيق متوسط درجة الألم في اختبار تقييم الألم في الجهاز العصبي المركزي في عامين.
- 98% من غير المدخنين حققوا معدل الذكاء الاصطناعي المتوسط المتوسط (MCID) لدرجات ASES لمدة عامين مقارنة ب 71% من المدخنين. وهذا يعني أن احتمالية وصول غير المدخنين إلى معدل انتشار العدوى بين المدخنين بعد مرور عامين كانت 24 مرة أكثر من غير المدخنين.
- 90% من غير المدخنين حققوا الحد الأدنى من نطاق حركة انثناء الكتف الأمامي النشط بمقدار 150 درجة بينما حقق 71% من المدخنين ذلك. كان لدى غير المدخنين فرصة أكبر بـ 3.8 فرصة أكبر من غير المدخنين للحصول على 150 درجة على الأقل من نطاق حركة ثني الكتف للأمام عند بلوغهم عامين.
المطابقة بين المدخنين وغير المدخنين مع إصلاح سليم:
أمكن مطابقة سبعة عشر زوجًا مع عدم وجود اختلافات في حجم التمزق وانكماش التمزق وحالة تعويض العمال. ومع ذلك، فقد اختلفوا من حيث الجنس ومؤشر كتلة الجسم. كشف تحليل هذه المجموعة الفرعية أن درجة الألم لمدة عامين ودرجة وظيفة ASES كانت أفضل بكثير لدى غير المدخنين. حقق أربعة وتسعون في المائة من غير المدخنين معدل الذكاء الاصطناعي المتعدد المؤشرات عند عامين بالنسبة إلى VAS مقارنة بـ 82 في المائة من المدخنين. وحققت نفس النسبة المئوية من غير المدخنين (94%) النسبة المئوية نفسها من غير المدخنين (94%) في اختبار MCID لـ ASES في عامين مقارنة بـ 71% من المدخنين.
إعادة الكفة
أصيب ثلاثة عشر مريضاً بتمزق كامل السمك في العضلة فوق الشوكة. من بين 22 مدخنًا، كان لدى 5 مدخنين من أصل 22 مدخنًا (23%) بينما كان لدى 8 غير مدخنين من أصل 78 مدخنًا (10%). عند خط الأساس، كان لديهم درجات ألم متقاربة ودرجات ASES ونطاق حركة ثني الكتف الأمامي النشط. بعد عامين من إجراء العملية، كانت درجة الألم لدى المدخنين 3 درجات مقارنة بـ 1.9 لدى غير المدخنين. كانت درجات ASES لمدة عامين لدى المدخنين 63.3 مقارنة ب 70.6 لدى غير المدخنين. كان نطاق حركة ثني الكتف النشط لمدة عامين لدى المدخنين 110 درجة و129 درجة لدى غير المدخنين على التوالي. كان لدى 13% من غير المدخنين شلل كاذب مستمر لمدة عامين (كما هو محدد) مقارنة بـ 40% من المدخنين. 38% من غير المدخنين حققوا معدل الحركة النشط للثني الأمامي النشط في غضون عامين، مقارنة ب 20% فقط من المدخنين.
أسئلة وأفكار
حللت الورقة البحثية الحالية العلاقة بين التدخين وإصلاح الوتر فوق الشوكة. تم العثور على معدل إعادة تمزق بنسبة 13% لدى الأشخاص الذين خضعوا لعملية جراحية لإصلاح تمزق العضلة فوق الشوكة في المجموعة بأكملها، ومع ذلك يبدو أن نسبة إعادة التمزق (23%) حدثت لدى المدخنين أكثر من غير المدخنين (10%).
وجد تحليل المجموعة بأكملها تحسنًا ملحوظًا في درجات الألم والنتائج الوظيفية خلال عامين. لوحظ تحسن في نطاق حركة الانثناء الأمامي فقط لدى المشاركين الذين لم يتعرضوا لتمزق في الظهر. وأظهر تحليل الانحدار أن التدخين كان مرتبطًا بسوء الألم والوظيفة في عامين وارتبط وجود تمزق في الظهر بسوء نطاق حركة الانثناء الأمامي في عامين.
عندما كان الإصلاح سليمًا بعد مرور عامين، بدا أن غير المدخنين قد تحسنوا بشكل ملحوظ في نطاق حركة الانثناء الأمامي من 115 درجة إلى 161 درجة بينما لم يلاحظ أي فرق لدى المدخنين. وحقق عدد أكبر من غير المدخنين نتائج اختبار MCID للألم والوظيفة ونطاق الحركة عند الثني الأمامي مقارنة بالمدخنين. وهذا يعني أنه حتى لو كان الإصلاح سليماً، فإن المدخنين لديهم فرصة أكبر في الحصول على نتائج أسوأ مقارنة بغير المدخنين.
أفاد المشاركون الذين يعانون من إعادة تمزق في العضلة فوق الشوكة عند بلوغهم عامين بألم أكبر ووظيفة أسوأ ونطاق حركة انثناء للأمام عندما كانوا مدخنين مقارنة بالمشاركين غير المدخنين. على الرغم من أن هذا تم تحليله في أقلية فقط (13 عملية إعادة تمزق) ولا يمكن استخلاص استنتاجات قاطعة من هذا التحليل الاستكشافي، إلا أن هذا يكشف عن ارتباط محتمل ذي صلة يجب مراعاته بشأن التدخين وإصلاح الوتر فوق الشوكة.
قد يكون من المناسب مشاركة هذه المعلومات لإعلام الأشخاص الذين خضعوا أو الذين خضعوا لمثل هذه الجراحة مؤخراً والذين حضروا للعلاج الطبيعي بشكل كامل. من المهم إضافة هذا التأثير للتدخين وخطر إعادة ترميم الوتر فوق الشوكة إلى التشخيص، كما يمكن أن يكون ذا صلة بمساعدة الشخص على الإقلاع عن التدخين.
لا يمكننا اتخاذ أي قرارات بشأن الإقلاع عن التدخين باسم المريض بالطبع. ولكنني أعتقد أن مشاركة هذه المعلومات عندما يكون المريض منفتحًا للتفكير في تأثير التدخين قد يكون جزءًا مهمًا من إرشاداتنا. خاصةً إذا أخذنا في الاعتبار مقدار الوقت الذي نقضيه في الاستشارة. بيجناتارو وآخرون. 2012 نشرت ورقة بحثية عن دور أخصائيي العلاج الطبيعي في الإقلاع عن التدخين. ويشيرون إلى أن "التأثيرات العديدة للتدخين على أمراض القلب والأوعية الدموية والعضلات والعظام والعضلات والعضلات العصبية والعضلية والعضلية والعضلية والتكاملية تشير بوضوح إلى التزام أساسي لأخصائيي العلاج الطبيعي ومساعدي أخصائيي العلاج الطبيعي بأداء دور أكبر في الإقلاع عن التدخين من أجل تعزيز نتائج العلاج وتعزيز الوقاية."
خاصة عندما تعلم أن ما يصل إلى 60٪ من المدخنين الحاليين يرغبون في الإقلاع عن التدخين ولكن إدمانهم يعيقهم عن ذلك، فإن تقديم النصيحة الصحيحة لشخص ما قد يكون دفعة صغيرة لجعل النرد يتدحرج. قد لا نكون مدربين على توجيه الإقلاع عن التدخين، ولكن يمكننا على الأقل إبلاغ المريض وإحالته في حال كان المريض مستعدًا لتغيير سلوكه.
تحدثي إليّ بذكاء
تسلط هذه الدراسة الضوء على الارتباطات بين التدخين وإصلاح الوتر فوق الشوكة ومخاطر إعادة التمزق، وكذلك على مخاطر النتائج المحتملة الأسوأ لدى المدخنين حتى مع الإصلاحات السليمة. هناك ملاحظة ذات صلة يجب إضافتها وهي أن بعض تحليلات المجموعات الفرعية أجريت على مجموعات فرعية صغيرة نسبياً من المرضى. ربما أدى ذلك إلى انخفاض الطاقة وربما أثر على الاستنتاجات. ومع ذلك، تعطينا هذه الدراسة رؤى مهمة في العلاقة بين التدخين ونتائج إصلاح الوتر فوق الشوكة.
يكمن أحد القيود في الاختلافات الملحوظة بين المدخنين وغير المدخنين في العمر والجنس ومؤشر كتلة الجسم والمشاركة في قضايا تعويضات العمال عند خط الأساس. قد يؤدي ذلك إلى تعريض الاستنتاجات للخطر وينبغي أن يؤدي إلى إجراء تحليلات في مجموعات سكانية أفضل توازناً. وللأسف لم يجرِ المؤلفون تحليلات إضافية للمجموعات الفرعية لمعرفة تأثير هذا التفاوت عند خط الأساس.
لحسن الحظ لم تشمل الدراسة سوى 22 مدخنًا فقط، ولكن قد يكون هذا أيضًا قيدًا محتملًا. نظرًا لأنه لم يكن بالإمكان إجراء تحليلات حول التدخين وآثاره إلا في عينة واحدة من أصل 5 في هذه العينة، فقد يكون ذلك قد أدى إلى عينة ضعيفة من وجهة نظر منهجية. ولكن بالطبع، من منظور الرعاية الصحية، لا يمكننا بالطبع أن نكون سعداء بوجود 20% فقط من المدخنين "فقط" لأن قلة عدد المدخنين أفضل دائمًا!
ومع ذلك، حاول المؤلفان التغلب على مشكلة المجموعات غير المتوازنة هذه من خلال إجراء تحليل للمجموعات الفرعية للأزواج المتطابقة. ومع ذلك، فإن هذا يعطينا رؤى مثيرة للاهتمام، ولكن يجب أن نكون على دراية بالقدرة المنخفضة التي يخلقها هذا في التحليلات.
الرسائل الرئيسية
وجدت هذه الدراسة ارتباطات سلبية بين التدخين ونتائج إصلاح الوتر فوق الشوكة. ينبغي أن يؤدي تسليط الضوء على التأثير السلبي للتدخين على معدلات إعادة التمزق، بالإضافة إلى سوء الوظيفة والألم ونطاق الحركة بعد عامين إلى زيادة الوعي بالآثار الضارة للتدخين على التئام الأنسجة، حتى بعد الإصلاح الجراحي. كان لدى المدخنين الذين خضعوا لإصلاحات سليمة نتائج أسوأ من حيث الألم والنتائج الوظيفية مقارنة بغير المدخنين، مع التأكيد على أنه حتى عندما كانت الإصلاحات الجراحية ناجحة، لوحظت نتائج سلبية أكثر.
المرجع
كيف يمكن أن تكون التغذية عاملاً حاسماً في التحسس المركزي - محاضرة بالفيديو
شاهد هذه المحاضرة المصورة المجانية عن التغذية والحساسية المركزية التي يقدمها الباحث الأوروبي رقم 1 في مجال الألم المزمن جو نيجز. ما هي الأطعمة التي يجب على المرضى تجنبها ربما تفاجئك!
