مقدمة

غالباً ما يكون من الصعب تشخيص مشاكل وأمراض الكتف ومعالجتها بسبب الفحوصات السريرية غير الموثوقة وعدم وضوح التشخيصات وعدم وجود إرشادات علاجية قوية. بينما تُظهر بعض طرق العلاج - مثل العلاج بالتمارين الرياضية - نتائج أفضل من الأساليب السلبية لأعراض الكتف المرتبطة بالتصلب الجانبي المقيَّد (للاطلاع على مراجعة آلام التصلب الجانبي المقيَّد انقر هنا) لم يتم تحديد تمارين محددة بشكل قاطع على أنها الأفضل، ويمكن أن تختلف استجابات المرضى بشكل كبير. يؤدي عدم اليقين هذا إلى تعقيد عملية اتخاذ القرارات السريرية، مما يترك أخصائيي العلاج الطبيعي دون مسار واضح عند إدارة حالات الكتف.

إن اتخاذ القرارات المشتركة في العلاج الطبيعي هو نهج يركز على المريض ويدمج تفضيلات المرضى وقيمهم وتوقعاتهم في خطة الرعاية الخاصة بهم. نظرًا للغموض في توصيات علاج الكتف، يمكن أن تلعب هذه الطريقة التعاونية دورًا حاسمًا في تحسين النتائج. على الرغم من فوائده المحتملة ومطالبة المرضى بمزيد من المشاركة في قرارات الرعاية، لم يتم بعد تطبيق المشاركة في اتخاذ القرارات على نطاق واسع في ممارسة العلاج الطبيعي.

تستكشف هذه الدراسة كيفية قيام أخصائيي العلاج الطبيعي بدمج اتخاذ القرارات المشتركة في العلاج الطبيعي عند إدارة حالات الكتف. من خلال مراجعة الممارسات والأدلة الحالية، نهدف إلى تسليط الضوء على أهمية هذا النهج في تعزيز الرعاية المتمحورة حول المريض.

الأساليب

قيمت هذه الدراسة الرصدية المقطعية التفاعلات السريرية في نقطة زمنية واحدة. تم تسجيل الاستشارات الأولية للعلاج الطبيعي في الرعاية الأولية وتحليلها لتقييم مدى تكامل عملية اتخاذ القرارات المشتركة في العلاج الطبيعي.

المشاركون

• أخصائي العلاج الطبيعي: تم تجنيد الممارسين المرخصين العاملين في مجال الرعاية الأولية الهولندية عن طريق أخذ عينات ملائمة، وذلك في المقام الأول من خلال انتماءات المؤلفين الجامعية وشبكاتهم المهنية. قد يؤدي أخذ العينات الملائمة من الشبكات الأكاديمية/المهنية إلى تحيز النتائج من خلال التمثيل الزائد لأخصائيي العلاج الطبيعي الذين يميلون إلى المشاركة في اتخاذ القرارات.
• المرضى: البالغون (أكبر من 18 سنة) الذين يعانون من أعراض مرتبطة بالكتف، بما في ذلك الألم أو الخلل الوظيفي الموضعي في الرقبة أو المنطقة الكتفية أو المنطقة الصدرية أو منطقة الصدر أو الذراع الأقرب (الحد البعيد: المرفق). كان على المشاركين المؤهلين التواصل بشكل مستقل لضمان المشاركة الهادفة في اتخاذ القرارات المشتركة في العلاج الطبيعي.

لتقليل التحيز، لم يتم إبلاغ أخصائيي العلاج الطبيعي ولا المرضى بالمكونات المحددة قيد البحث أثناء الاستشارات.

جمع البيانات

طُلب من كل أخصائي علاج طبيعي مشارك تسجيل ما يصل إلى ست استشارات أولية. تم تحديد حجم العينة استنادًا إلى أداة Observer أداة OPTION-5 (وهو مقياس صالح للاستخدام لتقييم اتخاذ القرارات المشتركة في اللقاءات السريرية) لضمان قوة إحصائية كافية لتحليلات الانحدار. سمح هذا النهج للباحثين بتحديد العلاقات المحتملة بين اتخاذ القرارات المشتركة في العلاج الطبيعي والمتغيرات الأخرى.

تم تسجيل الاستشارات صوتياً باستخدام جهاز ديكتافون رقمي. كما وثق أخصائيو العلاج الطبيعي أيضًا التركيبة السكانية للمرضى (مثل العمر والجنس) والخصائص السريرية (مدة أعراض الكتف) وأنماط التحويل (الوصول المباشر أو تحويل الطبيب). بالإضافة إلى ذلك، تم جمع بيانات على مستوى المعالج - بما في ذلك سنوات الخبرة ومستوى التعليم والعمر والجنس - لتحليلها.

الأساس المنطقي للمتغيرات

استند اختيار هذه المتغيرات إلى الأدلة التجريبية التي تسلط الضوء على كيفية تشكيل عملية صنع القرار المشترك في العلاج الطبيعي من خلال عوامل متعددة. من المعروف أن المتغيرات المتعلقة بالطبيب (مثل الخبرة والتدريب) والعوامل المتعلقة بالمريض (بما في ذلك المستوى التعليمي ومزمنة الأعراض) تؤثر على اتخاذ القرارات التعاونية. كما تم النظر أيضًا في مسارات التحويل (على سبيل المثال، التحويل الذاتي مقابل توجيه الطبيب)، حيث تشير الأبحاث السابقة إلى أنها قد تؤثر على ديناميكيات التواصل أثناء الاستشارات.

متغيرات النتائج

كانت النتيجة الأولية هي مستوى اتخاذ القرارات المشتركة في العلاج الطبيعي، وتم تقييمها باستخدام مقياس OPTION-5. تقيّم هذه الأداة الموثوقة والموثوقة أداء الطبيب في خمسة مجالات رئيسية لاتخاذ القرارات المشتركة: (1) تبرير العمل التداولي، (2) تبرير العمل التداولي كفريق، (3) إبلاغ المرضى ووصف الخيارات وتبادل وجهات النظر، (4) استنباط التفضيلات، (5) دمج التفضيلات في خطة الرعاية. تم تسجيل كل عنصر على مقياس ليكرت المكون من 5 نقاط (0 = لا جهد، 4 = جهد مثالي)، مع جمع الدرجات الإجمالية بحد أقصى 20 درجة. من أجل قابلية التفسير، تم إعادة قياس الدرجات الخام إلى نطاق 0-100.

تدريب المقيمين والموثوقية

خضع ثلاثة باحثين لتدريب موحد على تسجيل OPTION-5 لضمان الموثوقية بين المقيمين. وشمل التدريب التسجيل التكراري للاستشارات العملية باستخدام اقتباسات توضيحية حتى تم تحقيق معامل علاقة (ICC)>0.6.

عملية المعايرة

لزيادة تحسين الاتساق، قام الباحثون بتسجيل 12 استشارة علاج طبيعي بشكل مستقل عبر ثلاث جولات:

• الجولة 1: 3 استشارات (ICC = 0.25)
• الجولة 2: 4 استشارات (ICC = 0.50)
• الجولة 3 5 استشارات (ICC = 0.92)

بمجرد أن تجاوزت المجموعة عتبة ICC المحددة مسبقًا وهي 0.6 في الجولة الثالثة، تم تسجيل التسجيلات الصوتية المتبقية بواسطة مقيّم واحد للحفاظ على الكفاءة دون المساس بالموثوقية.

ستتم مناقشة تحليل البيانات بشكل أكبر في قسم "تحدث أيها المهووس بي".

النتائج

تم الاحتفاظ بما مجموعه 100 استشارة علاج طبيعي أولية للتحليل. شارك في هذه الاستشارات 41 أخصائي علاج طبيعي، وتراوحت المساهمات الفردية بين جلسة واحدة إلى 6 جلسات مسجلة لكل طبيب. يتم عرض خصائص المرضى وأخصائي العلاج الطبيعي في الجدول 1 التالي.

كان متوسط درجة OPTION-5 في جميع الاستشارات 27/100 تتراوح من 5 إلى 70 (انظر الشكل 1)، مما يشير إلى محدودية تنفيذ مبادئ اتخاذ القرارات المشتركة في الممارسة الروتينية. كما هو موضح في الشكل 2، كشفت توزيعات الدرجات أن:

• تم تعيين الدرجة 1 (الحد الأدنى من الجهد) في أغلب الأحيان في جميع العناصر الخمسة
• لم تحصل أي استشارات على درجة مثالية (4) في أي بند، مما يسلط الضوء على غياب عروض أفضل الممارسات

الخصائص المرتبطة بمستوى إدارة التنمية المستدامة.

كشف تحليل الانحدار متعدد المستويات عن ثلاثة مؤشرات تنبؤات مهمة لدرجات OPTION-5 الأعلى (*p* < .05):

1. تعليم الطبيب أظهر أخصائيو العلاج الطبيعي الحاصلون على تعليم على مستوى الماجستير تطبيقًا أكبر بكثير في اتخاذ القرارات المشتركة(*b* = 9.1، 95% CI [2.7، 15.4])
2. مدة الاستشارة ارتبطت الجلسات الأطول بتحسين الأداء في اتخاذ القرارات المشتركة (*ب* = 5.5، 95% CI [2.7، 8.3])
3. تلقىالمرضى الأكبر سنًا من المرضى الأكبر سنًا مشاركة أكبر في اتخاذ القرارات المشتركة (*b* = -1.8، 95% CI [-3.1، -0.4])

أسئلة وأفكار

تكشف الدراسة عن تنفيذ دون المستوى الأمثل لاتخاذ القرارات المشتركة في ممارسة العلاج الطبيعي، كما يتضح من متوسط درجة OPTION-5 البالغة 27/100، مما يشير إلى التزام محدود بمبادئ اتخاذ القرارات المشتركة.

يكشف الفحص الدقيق لعناصر محددة لصنع القرار المشترك من خلال الجدول 2 عن أنماط دقيقة. وبرزت مناقشة خيارات العلاج (البند 1) كأقوى مجال نسبيًا، وإن كان لا يزال دون المستوى الأمثل، حيث أظهر 74% من المعالجين الحد الأدنى من الجهد و22% منهم بذلوا جهدًا متوسطًا في تقديم البدائل. كان الأمر الأكثر إثارة للقلق هو النتيجة التي تفيد بأن 65% من المعالجين لم يبذلوا سوى الحد الأدنى من المحاولات لإقامة شراكات تعاونية حقيقية (البند 2) - وهو مطلب أساسي لصنع القرار المشترك الذي يتطلب الاعتراف بالمرضى كخبراء في تجربتهم المعاشة لحالتهم من خلال المشاركة المتساوية.

كانت النتائج المثيرة للقلق بشكل خاص هي النتائج المتعلقة بالعضلات الاساسية لاتخاذ القرار المشترك: لم يبذل ثلث المعالجين (33%) أي جهد على الإطلاق لشرح إيجابيات وسلبيات العلاج أو التحقق من فهم المريض (البند 3)، بينما لم يبذل 33% من المعالجين أي جهد، ولم يبذل 43% منهم سوى جهد ضئيل لاستكشاف تفضيلات المريض أو توقعاته أو مخاوفه بشأن العلاجات التي تمت مناقشتها (البند 4). تتماشى هذه النتائج مع مراجعتنا المنهجية السابقة التي تفحص ممارسات الطمأنة لمرضى آلام أسفل الظهر، والتي حددت بالمثل مشاركة الأطباء السريريين المحدودة في التعامل مع مخاوف المرضى. للاطلاع على تحليل شامل، انظر منشورنا السابق المنشور.

تسلط هذه النتائج الضوء على وجود انفصال كبير بين نظرية المشاركة في اتخاذ القرار والممارسة الحالية، وهي مثيرة للاهتمام بشكل خاص في سياق إدارة آلام الكتف حيث يجادل المؤلفون بأن المشاركة في اتخاذ القرار يمكن أن تكون ذات قيمة خاصة بالنظر إلى التعقيدات التشخيصية والعلاجية للحالة. ومع ذلك، يتطلب هذا المنظور دراسة متأنية في ضوء الأدلة الحالية التي تظهر تفوق العلاجات النشطة على العلاجات السلبية لآلام الكتف، إلى جانب تحسين دقة التشخيص من خلال بروتوكولات التقييم الموحدة.

يثير هذا التوتر أسئلة مهمة حول الطبيعة الحقيقية لعملية اتخاذ القرارات المشتركة وتنفيذها. والأهم من ذلك، لا ينبغي إساءة فهم اتخاذ القرار المشترك على أنه مجرد إرجاء اتخاذ القرارات للمرضى أو التخلي عن الخبرة السريرية. وكما توضح أداة OPTION-5، فإن اتخاذ القرار المشترك الفعال يمثل مهارة سريرية متطورة تدمج بشكل متعمد بين خبرة المريض حول أعراضه والمعرفة المهنية؛ وتستخدم تقنيات تواصل محددة مثل التعليم والاستماع النشط؛ وتنمي علاقات تعاونية حقيقية من خلال المشاركة اللفظية وغير اللفظية. للحصول على توصيات إضافية حول تعزيز التواصل السريري، نوصي بمراجعة هذا المورد الخاص بالطبيب المعالج المورد حول الرعاية المتمحورة حول المريض

في حين أن هذه الدراسة لم تفحص العلاقة بين اتخاذ القرارات المشتركة والنتائج السريرية، فإن الفجوة الصارخة بين تفضيلات المرضى للرعاية التعاونية وواقع الممارسة الحالية تؤكد حاجتين هامتين للمضي قدمًا. أولاً، يجب أن تحدد الأبحاث الدقيقة للنتائج ما إذا كان اتخاذ القرارات المشتركة يؤثر على نتائج العلاج في الرعاية العضلية الهيكلية وكيفية تأثيره. ثانيًا، يحتاج المجال إلى تدخلات تدريبية موجهة لمساعدة الأطباء على تطوير الكفاءات التي تتجاوز المشاركة السطحية للمعلومات نحو المشاركة الحقيقية في اتخاذ القرارات.

تحدثي إليّ بذكاء

جمعت الدراسة بين الأساليب الإحصائية الوصفية والاستدلالية لتقييم ممارسات اتخاذ القرارات المشتركة في استشارات العلاج الطبيعي بشكل منهجي. قام الباحثون أولاً بتوصيف مجتمع الدراسة من خلال تلخيص المتغيرات الديموغرافية والسريرية الرئيسية: البيانات الفئوية كترددات مع النسب المئوية، والمقاييس المستمرة إما كمتوسط ± انحراف معياري (للمتغيرات الموزعة بشكل طبيعي) أو كوسيط ومدى (للتوزيعات غير الطبيعية).

تم تقييم تنفيذ اتخاذ القرارات المشتركة من الناحية الكمية باستخدام أداة OPTION-5 التي تم التحقق من صحتها. وأبلغ الباحثون عن كل من الدرجات المركبة (المتوسط والمدى عبر جميع الاستشارات) والأداء على مستوى البند (التوزيعات التكرارية لكل عنصر من عناصر OPTION-5 الخمسة). مكّن هذا النهج المزدوج من إجراء تقييم شامل لأماكن تنفيذ عمليات اتخاذ القرارات المشتركة الأكثر والأقل فعالية خلال اللقاءات السريرية.

نظرًا للطبيعة الهرمية للبيانات - مع وجود استشارات متعددة للمرضى متداخلة مع معالجين فرديين - تطلب التحليل تقنيات انحدار خطي متعدد المستويات متخصصة. تعالج هذه المنهجية المتقدمة ثلاثة قيود أساسية للانحدار التقليدي عند تطبيقها على البيانات العنقودية:

1. يأخذ في الحسبان بشكل صحيح عدم الاستقلالية بين الاستشارات التي يجريها نفس الطبيب
2. يميز بين التأثيرات على مستوى المعالج (مثل التعليم المهني) والعوامل على مستوى المريض (مثل العمر أو مدة الأعراض)
3. يولد تقديرات أكثر دقة لتأثيرات المتنبئ من خلال نمذجة بنية البيانات المتداخلة بشكل صريح

أدرج نموذج الانحدار النهائي جميع خصائص المريض والمعالج ذات الصلة في وقت واحد، مع عرض النتائج على النحو التالي:

• معاملات الانحدار (ب) التي تمثل المقدار التأثيري على درجات OPTION-5
• 95% مؤشرات الثقة بنسبة 95% تشير إلى دقة التقدير
• ص-قيم تقييم الدلالة الإحصائية مقابل عتبة α 0.05

يوفر هذا الإطار التحليلي مزايا مميزة لفهم عملية اتخاذ القرارات المشتركة في الممارسة السريرية. على عكس الانحدار القياسي الذي يفترض الاستقلالية بين جميع الملاحظات، فإن النمذجة متعددة المستويات تقر بواقع أن المعالجين يطورون أنماط ممارسة متسقة تؤثر على مرضى متعددين. وبالتالي فإن هذا النهج يؤدي إلى نتائج تعكس بشكل أكثر واقعية تعقيدات العلاقات العلاجية وعمليات صنع القرار في العالم الحقيقي.

الرسائل المستفادة

صنع القرار المشترك مهم، لكنه غير مستخدم بشكل كافٍ

• حصل زملاؤك على متوسط 27/100 فقط في تنفيذ المشاركة في اتخاذ القرارات (الخيار 5). إعطاء الأولوية لمناقشة خيارات العلاج واستنباط التفضيلات وبناء الشراكات التعاونية.

التركيز على هذه الثغرات الحرجة

• 33% من المعالجين تخطوا شرح إيجابيات/سلبيات العلاجات.
• 65% بذلوا الحد الأدنى من الجهد للشراكة مع المرضى على قدم المساواة.

ابدأ بخطوات بسيطة: اسأل ("ما هو أكثر ما يهمك أنت؟")، شارك ("ما الذي يهمك أكثر؟"), شارك ("إليك ما يمكننا القيام به...")، قرروا معاً, قرروا معاً.

ساعد التدريب على مستوى الماجستير

• حصل المعالجون الحاصلون على تعليم متقدم (درجة الماجستير) على 9 نقاط أعلى على مقياس الخيار 5. النظر في التدريب المستهدف على اتخاذ القرارات المشتركة (مثل المقابلات التحفيزية واستنباط التفضيلات).
• يمكنك كذلك الرجوع إلى هذا مقالة المدونة توفير رؤى أكبر في اتخاذ القرارات المشتركة

خلاصة القول: لا يتعلق اتخاذ القرار المشترك بالتخلي عن الخبرة - بل يتعلق بمزج معرفتك السريرية مع تجربة المريض الحياتية لتحقيق نتائج أفضل.

المرجع

Hacquebord S, Kiers H, van der Wees P, Hoogeboom TJ. اتخاذ القرار المشترك في رعاية أخصائي العلاج الطبيعي للأشخاص الذين يعانون من مشاكل في الكتف: تحليل قائم على الملاحظة للاستشارات المسجلة صوتياً. Phys Ther. 2025 يونيو 2؛ 105(6):pzaf047: 10.1093/PTJ/pzaf047. PMID: 40184686؛ PMCID: PMC12163903903.