مقدمة

تعتبر الاختلالات الحسية الحركية الحسية شائعة بعد إصابات الرباط الصليبي الأمامي، ويمكن أن تستمر لفترة طويلة، حتى بعد إعادة البناء وإعادة التأهيل، مما يساهم في ارتفاع خطر الإصابة مرة أخرى إذا لم تتأثر. هذه الدراسة هي الجزء الثاني من التعليق السريري لفيثارانا وآخرين. (2025)، والتي تناولناها في مراجعة بحثية سابقة. بينما ركز الجزء الأول على تقييم وجود الخلل الوظيفي الحسي الحركي في إصابات الرباط الصليبي الأمامي، يركز هذا الجزء على كيفية إعادة تأهيل الخلل الوظيفي الحسي الحركي لإصابات الرباط الصليبي الأمامي. 

الأساليب

من خلال مراجعة الأدلة المتعلقة بإعادة تأهيل الخلل الوظيفي الحسي الحركي لإصابات الرباط الصليبي الأمامي، يريد المؤلفون تزويدك بالمعرفة اللازمة لتحديد (الجزء الأول) وإعادة تأهيل هذه الاختلالات. كُتبت هذه الورقة على شكل تعليق سريري يتضمن منهجية منهجية لمراجعة الأدبيات لإثراء الممارسة السريرية. ومع ذلك، فهي ليست مراجعة منهجية رسمية مع تحليل تلوي للدراسات الأولية، والتي تلتزم بمعايير إحصائية ومنهجية أكثر صرامة.

يقترح المؤلفون أولويتين رئيسيتين لإعادة تأهيل الخلل الوظيفي الحسي الحركي لإصابات الرباط الصليبي الأمامي للركبة الأمامية والرباط الصليبي الأمامي من أجل إدارة الخلل الوظيفي الحسي الحركي بفعالية

1. تحسين الوظيفة التأثيرية الطرفية والمركزية: يركز هذا على المسارات التي تنقل النشاط العصبي إلى العضلات من أجل الحركة، بما في ذلك التنشيط داخل الدماغ والمسارات الحركية الهابطة 
2. تحسين الوظيفة الحسية الجسدية وتقليل الاعتماد على النظام البصري الحركي: يعالج هذا الأمر المشاكل المتعلقة باستشعار وضع الجسم (الحس الحركي) والحركة واللمس والضغط والألم، بالإضافة إلى ميل الأفراد المصابين بإصابات الرباط الصليبي الأمامي والرباط الصليبي الأمامي إلى الاعتماد أكثر على الرؤية في الحركة.

النتائج

أوجز التعليق السريري الأولويات الرئيسية التالية لإعادة تأهيل الخلل الوظيفي الحسي الحركي لإصابات الرباط الصليبي الأمامي.

1. تحسين وظيفة الطرفية والمركزية:

في إعادة التأهيل في المرحلة المبكرةوهي الأسابيع القليلة الأولى بعد الإصابة/العملية الجراحية، يؤدي الألم والتورم إلى انخفاض في استثارة القشرة الحركية والقشرة الحركية، مما يؤدي بدوره إلى انخفاض التنشيط الإرادي للعضلات رباعية الرؤوس وفقدان القوة والحس الحركي. لذلك، فإن الأولوية هي السيطرة على الألم والتورم حول الركبة.

يقترح المؤلفان الطرائق التالية للمساعدة في تقليل التورم والألم:

• الحركة المنتظمة للركبة
• تمارين قوة الطرف السفلي
• إعادة التدريب

بالإضافة إلى ذلك، يشير المؤلفون إلى المؤشرات التالية

• يمكن أن تكون الأدوية المضادة للالتهاب والمسكنات مفيدة، خاصةً في الأيام الثلاثة الأولى بعد الجراحة، حيث يكون الألم عادةً أسوأ. يجب أن يصف ذلك الطبيب المعالج أو الجراح المعالج. في بعض الأحيان، يتم إجراء إحصار العصب بواسطة الجراح لتقليل الألم بعد الجراحة واستخدام المسكنات. 
• التحفيز الكهربائي للأعصاب عبر الجلد (TENS) يمكن أن يكون بديلاً لدواء المسكنات، حيث إنه يحفز الأعصاب الواردة ذات القطر الكبير، والتي تتم معالجتها في القشرة وتحفز المسارات المثبطة الهابطة. يوصي المقال باستخدام TENS لمدة 20 دقيقة في 5 جلسات علاج على الأقل. يوصى باستخدام التحفيز بترددات منخفضة (1-8 هرتز) أو عالية (2-120 هرتز). 
• يعد استخدام العلاج بالتبريد (مع أجهزة الضغط أو بدونها) بديلاً آخر لدواء الألم. يوصى باستخدامه 3 مرات يوميًا لمدة 6 أسابيع الأولى بعد الجراحة، أو مرة واحدة على الأقل يوميًا في حالة محدودية إمكانية الوصول. تعتبر الأجهزة مثل "Game Ready" أو "Cryocuff IC Cooler" أكثر فعالية من كمادات الثلج وحدها، وفقًا للمؤلفين.

طوال فترة إعادة التأهيلبعد الأسابيع الأولى، يجب أن يكون تدريب القوة حجر الزاوية في جلسات العلاج الطبيعي. يُعد تدريب القوة تحفيزاً فعالاً لتحسين الوظيفة الطرفية والوظيفة المركزية للعضلات. 

• التدريب بالشدة الصحيحة أمر بالغ الأهمية. يزيد تدريب القوة التدريجي عند أكثر من 75% من الحد الأقصى للتكرار (1RM) بشكل ملحوظ من الإثارة الشوكية، بينما لا تظهر الشدة الأقل (25% 1RM) أي تغييرات، وفقًا ويلينج وآخرون. (2019). لقد ثبت أن برنامج المقاومة مع الحمل الزائد التدريجي (>90% 1RM) يحقق قوة متماثلة مقارنة بالضوابط الصحية بعد 7 أشهر من الجراحة. 
• يمكن استخدام التحفيز العصبي العضلي (NMES) كعامل مساعد لتمارين القوة. يحفز جهاز NMES وظيفة التأثير، مع الحد الأدنى من التحميل على مفصل الركبة، وبالتالي فهو مفيد بشكل خاص في المراحل المبكرة. يوصي المؤلفون باستخدام NMES مع أوقات انقباض تتراوح بين 15-20 ثانية وأوقات راحة تتراوح بين 15-50 ثانية. تشير الدراسات إلى استخدام NMES، خاصة في أول 5-7 أيام في الأسبوع لأول 4-12 أسبوعًا. بعد ذلك، يمكن استخدامه في أيام التدريب غير المتعلقة بالقوة أو كجزء من الإحماء (5-10 دقائق) في المراحل الجانبية.
• ومن الوسائل المساعدة الأخرى لتدريبات القوة استخدام تخطيط كهربية العضلات السطحي (EMG) الارتجاع البيولوجي. تقوم أجهزة تخطيط كهربية العضلات بقياس تجنيد الوحدة الحركية وتوفر تغذية راجعة بصرية/سمعية للرياضي حول تقلصاته. نظرًا لأنه يوفر تركيزًا خارجيًا، فإنه يحسن الإثارة القشرية الشوكية (على عكس NMES) ويزيد من قوة العضلات الرباعية الرؤوس. يمكن استخدام NMES مع تمارين إيزومتري وتمارين إيزومتري، لمدة 5-7 أيام في الأسبوع، ويمكن دمجها في جلسات التقوية.

2. تحسين الوظيفة الحسية الجسدية الحسية وتقليل الاعتماد على الجهاز البصري الحركي

التدريب التحسسي الحركي ضروري لإعادة التأهيل المبكر للخلل الوظيفي الحسي الحركي لإصابات الرباط الصليبي الأمامي، ويوصى به خلال الأسابيع الستة الأولى من الإصابة/الجراحة لاستعادة الوظيفة الطبيعية وتقليل خطر معاودة الإصابة وتقليل الاعتماد على الحركة البصرية.

ومع إصابة الرباط الصليبي الأمامي، يحدث انخفاض أو فقدان في التغذية الواردة الحسية الحسية الحسية مما يساهم في تطور الخلل الحسي الحركي. من غير الواضح ما إذا كانت الألياف العصبية الحسية الحركية تنمو بالكامل في الرباط الصليبي الأمامي بعد الإصابة ومدى سرعة حدوث ذلك. ولذلك، من المهم بشكل خاص تحسين الحس الحركي للعضلات والمفاصل المحيطة. تركز الآلية الأساسية للتدريب التحسسي الحركي على استخدام المعلومات الحسية الجسدية في غياب الرؤية. 

يمكنك البدء بتمارين التوازن، ولكن يجب عليك زيادة تعقيد التمارين تدريجياً طوال فترة إعادة التأهيل. 

• التقدم في التعقيد:
  • نوع المهمة: التقدم من المهام ذات الأحمال المنخفضة والسرعة المنخفضة (على سبيل المثال، الوقوف/جلوس القرفصاء بساق واحدة) إلى أحمال وسرعات أعلى في مستويات متعددة (على سبيل المثال، الخطو والهبوط والتباطؤ وتغيير الاتجاه) 
  • المعلومات المرئية: تقليل المدخلات البصرية. ابدأ بالرؤية الكاملة، ثم الرؤية العمياء (عيون مغلقة). للمهام الديناميكية، نظارات ستروبوسكوبية
  • التحميل الإدراكي: أضف المهام الإدراكية إلى التدريبات الحسية الحركية لمحاكاة البيئات الرياضية الفوضوية. يمكن أن يشمل ذلك رد الفعل على التحفيز (سمعي/بصري)، أو مهام الذاكرة (أرقام/ألوان)، أو اتخاذ القرارات، أو العمليات الحسابية
  • الاضطراب: دمج قوى غير متوقعة لتحفيز الاستجابات الحركية السريعة والمفاجئة وتحدي الثبات. تشمل الأمثلة على ذلك الأسطح الرغوية أو حصائر القفز أو حبال البنجي أو وسادات التثبيت أو الأكياس المائية

أسئلة وأفكار

لم يشر التعليق السريري على وجه التحديد إلى المرضى وخصائص الإصابة التي تخدمها هذه التوصيات. قد تكون هناك فئات محددة من المرضى (على سبيل المثال، بناءً على العمر ومستوى النشاط ووجود أمراض مصاحبة) قد تحتاج استراتيجيات إعادة التأهيل هذه إلى تكييفها. كما يمكن أن تختلف الإصابات كثيراً، فكر في إصابات الرباط الصليبي الأمامي والرباط الصليبي الأمامي المتلازم وإصابات الغضروف الهلالي أو عيوب الغضروف التي قد تتطلب استراتيجيات إعادة تأهيل أخرى في البداية (عدم تحمل الوزن لفترة معينة، على سبيل المثال). في حين أن الأشخاص الذين يعانون من إصابات مصاحبة يجب أن يتخلصوا أيضاً من الاختلالات الحسية الحركية حول ركبتهم، فإن الجداول الزمنية المقترحة هنا يمكن أن تختلف.

يعتمد علاج إعادة التأهيل بالعلاج الطبيعي أيضًا على نوع إصابة الرباط الصليبي الأمامي والرباط الصليبي الأمامي (التلامس مقابل عدم التلامس)، والعلاج الأولي (الجراحة مقابل الرعاية التحفظية). تستخدم الورقة أمثلة من كل من الحالات الجراحية وغير الجراحية، ولكنها لا تفرق على وجه التحديد بين طرق إعادة التأهيل المقترحة. 

يركز التعليق في المقام الأول على الجوانب الفسيولوجية لإعادة تأهيل الخلل الوظيفي الحسي الحركي للرباط الصليبي الأمامي. ومع ذلك، تلعب العوامل النفسية مثل الخوف من معاودة الإصابة، والكفاءة الذاتية، والدافع دورًا مهمًا في نتائج إعادة التأهيل. 

تحدثي إليّ بذكاء

في حين أن هذا تعليق إكلينيكي وليس مراجعة منهجية رسمية، إلا أنه بمثابة منشور رأي للخبراء، يجمع الأبحاث الموجودة للتطبيق السريري. تكمن قوته في توفير استراتيجيات تقييم مفيدة وقابلة للتنفيذ لإعادة تأهيل الخلل الوظيفي الحسي الحركي لإصابات الرباط الصليبي الأمامي، على الرغم من أنه مستوى أقل من الأدلة. وهذا يعني أن التوصيات، على الرغم من أنها قائمة على الأدلة، قد لا تكون مدعومة بدقة من خلال تحليل شامل لجميع الأبحاث المتاحة.

أشار مؤلفو التعليق السريري إلى وجود مؤشرات على نقص الأبحاث المستقبلية حول قدرة التدريب التحسسي الحركي الحركي على تقليل الاعتماد على الحركة البصرية. لذلك يجب أن ندرك أن هذه التوصيات قد تكون أولية وقابلة للتغيير.  

على الرغم من أن تأثير إصابات الرباط الصليبي الأمامي والرباط الصليبي الأمامي على الجهاز الحسي الحركي موثق جيداً، إلا أن أكثر من الركبة فقط يتأثر. يجب أن ندرك أن المفاصل الأخرى المحيطة بالركبة المصابة من المحتمل أن تتأثر أيضاً، لذلك من المهم توسيع نطاق الفحص للحصول على صورة أفضل للمريض الذي أمامك. 

الرسائل المستفادة

يجب أن تركز إعادة تأهيل الخلل الوظيفي الحسي الحركي لإصابات الرباط الصليبي الأمامي على تحسين الوظيفة الحسية الحسية الجسدية مع تقليل الاعتماد على الوظيفة الحسية البصرية الحركية. يجب تنفيذ التدخلات في وقت مبكر والتقدم مع مرور الوقت. إن تدريب القوة، و NMES، والارتجاع البيولوجي لتخطيط كهربية العضلات السطحي فعال في الوظيفة الحسية الجسدية، لكن الشدة هي المفتاح. يحسن التدريب التحسسي الحركي الحركي والعلاج بالتحفيز الكهربائي عبر الجلد والعلاج بالتبريد من الوظيفة الحسية الجسدية. قد تساعد زيادة تعقيد التدريب الحسي الحركي الحركي (نوع المهمة، والمعلومات البصرية، والحمل الإدراكي، والاضطرابات) في تقليل الاعتماد على الحركة البصرية الحركية.

المرجع

Vitharana TN, King E, Welch N, Devitt B, Moran K. الخلل الوظيفي الحسي الحركي بعد إصابة الرباط الصليبي الأمامي (الجزء 2): كيف يمكن للأطباء إعادة تأهيله؟ J Orthop Sports Phys Ther. 2025 يوليو؛ 55(7):1-9: 10.2519/jospt.2025.12726. PMID: 40536482.