مقدمة

ألم الرقبة شائع للغاية، وفي حين أن معظم الحالات تصنف على أنها غير محددة وحميدة، إلا أن نسبة صغيرة ولكنها حرجة سريرياً قد تمثل أمراضاً خطيرة. في حين أن قواعد العمود الفقري العنقي الكندي يمكن استخدامها بشكل موثوق لفحص احتمالية وجود كسور في الرقبة، ولكننا نعرف القليل عن الإشارات الحمراء للأورام في العمود الفقري العنقي. يكمن التحدي الذي يواجه أخصائيي العلاج الطبيعي، الذين غالباً ما يعملون كممارسين للاتصال الأول، في التمييز بين الألم الحميد للجهاز العضلي الهيكلي وهذه الحالات النادرة التي قد تهدد الحياة.

على الرغم من أن الإرشادات السريرية تشجع في كثير من الأحيان على استخدام تحديد العلامات الحمراء لتحديد الأمراض الخطيرة، إلا أن الأدلة التي تدعم هذه العلامات الحمراء ضعيفة وغير متسقة وغالبًا ما تستند إلى رأي الخبراء بدلاً من البيانات القوية. ولذلك، كانت هذه المراجعة الاستطلاعية ضرورية لرسم خريطة للأدلة الموجودة وتحديد العلامات الحمراء التي يشيع الإبلاغ عنها لمساعدتنا على زيادة اليقين بالأدلة.

الأساليب

كانت هذه الدراسة عبارة عن مراجعة استكشافية أجريت باستخدام منهجية معهد جوانا بريغز (JBI) وتم الإبلاغ عنها وفقًا لإرشادات مراجعة النطاق PRISMA. كان أي تصميم دراسة مؤهلاً للإدراج عندما أبلغت عن المرضى الذين قدموا إلى طبيب الرعاية الأولية بشكوى أولية من ألم الرقبة الذي تم تشخيصه في النهاية على أنه ورم. يمكن أن يشمل تشخيص الورم كلاً من الأورام الخبيثة (الأولية أو النقيلية) والحميدة. تم البحث في الأدبيات حتى عام 2025. 

النتائج

من بين 10,211 سجلاً، تم تضمين 25 دراسة، كانت جميعها تقارير حالات. كانت تقارير الحالات الـ 25 هذه عن 25 شخصًا فريدًا قدموا إلى مقوم العظام أو طبيب الرعاية الأولية أو أخصائي العلاج الطبيعي أو أخصائي تقويم العظام بشكوى أولية من ألم الرقبة. كان متوسط عمر هؤلاء الأفراد 48 عامًا، لكنه تراوح بين 10 سنوات و81 عامًا. كانت عشر حالات من الإناث (40%) والباقي من الذكور (60%). 

في ثمانية مرضى، كانت الشكوى مقتصرة على منطقة الرقبة، وخمسة مرضى عانوا من ألم الرقبة والأطراف العلوية، و12 مريضًا عانوا من ألم الرقبة والأعراض العصبية المصاحبة، مع أو بدون ألم في الأطراف العلوية. 

نتائج تاريخ المريض

كشف أخذ التاريخ المرضي الذاتي عن أن ألم الرقبة بدأ لدى 10 أشخاص مع حدث معين، كحدث نتيجة اصطدام أو مناورة فالسالفا أو مجهود بدني، بينما عانى سبعة أشخاص من بداية خفية للأعراض. 

عانى 52% منهم من الأعراض لمدة تقل عن ثلاثة أشهر، وأفاد 36% منهم عن وجود ألم مزمن في الرقبة مع استمرار الأعراض لأكثر من ثلاثة أشهر، وفي الحالات الأخرى، لم يتم وصف الألم بالتفصيل. ذكرت 73% من الحالات أن الألم كان شديدًا على مقياس NRS، VAS، مع أكثر من 7/10 درجات. أبلغت الدراسات الأخرى عن ألم متوسط إلى خفيف في العنق. 

أبلغ ثلاثة عشر مريضاً عن وجود ألم إشعاعي. 77% من هؤلاء الأشخاص عانوا من ألم منتشر في الأطراف العلوية، و23% في أعلى الظهر، و15% في أعلى الصدر. أبلغت خمس عشرة دراسة حالة عن تغيرات حسية مصحوبة بأعراض تنميل أو تنمل في الأطراف العلوية. ذكرت أربع دراسات ضعف عضلات الأطراف العلوية. 

الفحص الموضوعي

في الفحص الموضوعي، تم الإبلاغ عن إيلام موضعي في العمود الفقري العنقي من قبل 5 أشخاص. في 70% تقريبًا، كان ذلك مصحوبًا بانخفاض نطاق الحركة للرقبة.  

العلامات الحمراء الأكثر شيوعًا التي تم تحديدها هي

1. ألم الرقبة الحاد والمتقدم والمستمر
2. العلامات والأعراض العصبية
   • ضعف
   • العجز الحسي
   • منعكسات متغيرة
   • إصابة العصب القحفي
3. ألم الرقبة الليلية

أُحيل هؤلاء المرضى إلى أخصائي في العيادات الخارجية أو إلى قسم الطوارئ، وتم تشخيص جميعهم بورم. كان تسعة مرضى مصابين بورم أولي في العمود الفقري العنقي، وثمانية أشخاص مصابين بورم خبيث في العمود الفقري العنقي، وثمانية أشخاص مصابين بورم أولي في أجزاء أخرى من الجسم. 

أسئلة وأفكار

ونادراً ما تم الإبلاغ عن العديد من العلامات الحمراء التقليدية (مثل فقدان الوزن غير المبرر والسرطان السابق)، ولم يتم الإبلاغ عن بعض العلامات الحمراء المتوقعة على الإطلاق. حددت المراجعة الاستطلاعية تباينًا كبيرًا في التوثيق، حيث لم تبلغ العديد من الدراسات عما إذا كانت العلامات الحمراء موجودة أو غائبة. يجب أن نظل مدركين أنه على الرغم من عدم الإبلاغ عن علامات حمراء أخرى، إلا أن هذا لا يعني أنها عديمة الفائدة أو غير صالحة.  

بل أشار التقرير إلى أن هناك حاجة إلى المزيد من الأبحاث لتوضيح العلامات الحمراء المحددة الموجودة في منطقة العمود الفقري العنقي، خاصة وأن العديد من العلامات الحمراء تستند إلى رأي الخبراء ومستمدة من مناطق أخرى من الجسم وليس الرقبة. ومع ذلك، ومع إدراكك لأهم 3 علامات حمراء موصوفة هنا، من المهم ملاحظة أن هذه النتائج نادراً ما تكون موجودة بمعزل عن غيرها. لذا، فإن وجود علم احمر واحد لا يثير الشك في وجود حالة مرضية كامنة خطيرة على الفور. يجب أن تدرك أن معيار الإدراج المحدد للدراسات التي سيتم تضمينها في هذه المراجعة الاستطلاعية هو أن الشكوى الأصلية من ألم الرقبة تم تشخيصها في النهاية على أنها ورم خبيث. ولكن، سترى العديد من المرضى الذين يعانون من ألم الرقبة الليلي على سبيل المثال الذين لا يعانون من أمراض خطيرة كامنة. ونتيجة لذلك، سيتعين عليك الاستمرار في الفحص بحثاً عن العلامات الحمراء، وعندما لا تتناسب العلامات والأعراض مع مسار متوقع معين، يمكنك عندئذٍ رفع مستوى الشك. 

في الإطار الدولي للإشارات الحمراء لأمراض العمود الفقري الخطيرة المحتملة من الاتحاد الدولي لأخصائيي العلاج الطبيعي لتقويم العظام والعلاج الطبيعي، والذي تم تطويره عن قصد لمساعدتنا في تحديد الأمراض الخطيرة الكامنة في العمود الفقري، تم اقتراح وضع "مؤشر للاشتباه". على الرغم من أن معظم الأدلة الواردة في هذا الإطار مستمدة من العمود الفقري القطني، يمكننا اعتماد استراتيجية مماثلة عند تقييم المرضى الذين يعانون من شكاوى في العمود الفقري العنقي. 

إن تحديد ما إذا كانت الشكوى الجهازية العضلية للمريض لها سبب محدد (خطير) كامن وراءها لا يتعلق بتحديد علامة حاسمة واحدة بقدر ما يتعلق ببناء مؤشر للاشتباه وتحديثه باستمرار. يؤكد إطار العمل على أن العلامات الحمراء ليست تشخيصية في حد ذاتها، ولكنها بدلاً من ذلك تعمل كإشارات سريرية يجب تفسيرها في سياقها، والأهم من ذلك، في مجموعة من الإشارات. 

يحددون الخطوات التالية:

تتمثل الخطوة الأولى في عملية التصفية هذه في النظر في الملف الشخصي الأساسي للمريضبما في ذلك العمر والجنس والأمراض المصاحبة وعوامل الخطر الاجتماعية أو البيئية. تشكل هذه العناصر احتمالية الإصابة بأمراض خطيرة قبل الاختبار. على سبيل المثال، يزيد كبر السن من احتمالية الإصابة بالكسور أو الأورام الخبيثة، في حين أن عوامل مثل كبت المناعة أو تعاطي الأدوية عن طريق الوريد تزيد من الشك في وجود عدوى. تُعد هذه الطبقة السياقية ضرورية، حيث أن نفس الأعراض قد تحمل آثاراً مختلفة جداً تبعاً للفرد.

بعد ذلك، يقوم الأطباء بتقييم العلامات الحمراء، ولكن دائمًا كمجموعات بدلاً من النتائج المعزولة. هناك أنماط معينة مثيرة للقلق أكثر من غيرها. تثير حالات العجز العصبي التدريجي الشكوك حول حالات مثل متلازمة ذنب الفرس. ويُعد سلوك الألم غير الميكانيكي، مثل الألم المستمر أو المتفاقم أو غير المألوف الذي لا يستجيب كما هو متوقع للعلاج، إشارة مهمة أخرى. قد تشير الملامح الجهازية مثل فقدان الوزن غير المبرر أو الحمى أو الإرهاق إلى وجود ورم خبيث أو عدوى، في حين أن الاصطدام البسيط لدى مريض مصاب بهشاشة العظام المعروفة يمكن أن يشكل مؤشراً على وجود كسر. إن وجود تاريخ مرضي للسرطان، خاصةً عندما يقترن بألم جديد أو متغير وأعراض ليلية، يزيد من القلق.

العنصر الحاسم في هذا الإطار هو تطور الأعراض بمرور الوقت. يدعم التحسن أو الثبات بشكل عام وجود أعراض عضلية هيكلية حميدة، في حين أن تفاقم الأعراض أو التقدم غير المتوقع أو عدم الاستجابة للرعاية المناسبة يجب أن يدفع إلى إعادة النظر في التشخيص. في الممارسة العملية، غالبًا ما يكون هذا السلوك الزمني أحد أقوى المؤشرات على احتمال حدوث شيء أكثر خطورة.

واستناداً إلى تكامل الملف الشخصي للمريض ومجموعات العلامات الحمراء وتقدم الأعراض، يصنف الأطباء السريريون بعد ذلك مستوى قلقهم. عندما يكون القلق منخفضًا، تكون التجربة العلاجية التحفظية مناسبة. مع وجود قلق معتدل، يمكن للطبيبين الشروع في العلاج ولكن يجب أن يطبقوا مراقبة دقيقة وشبكة أمان واضحة. في حالة وجود إشارات حمراء متعددة أو متدرجة، يلزم التحويل العاجل لإجراء مزيد من الفحوصات، وفي حالات الاشتباه الشديد (على سبيل المثال، وجود خطر عصبي كبير)، يلزم التحويل الفوري في حالات الطوارئ. تضمن عملية اتخاذ القرارات التدريجية هذه أن تكون الرعاية آمنة ومتناسبة مع المخاطر.

وأخيراً، يسلط الإطار الضوء على أهمية شبكة الأمان. حتى في حالة عدم الاشتباه في وجود حالة مرضية خطيرة في البداية، يجب إبلاغ المرضى بالعلامات التحذيرية والإجراءات التي يجب اتخاذها في حالة تفاقم الأعراض والإطار الزمني المتوقع للتحسن. هذا يقر بأن الحالات الخطيرة قد تتطور ويضمن إعادة التقييم في الوقت المناسب إذا تغيرت الصورة السريرية.

تحدثي إليّ بذكاء

يجب أن يُنظر إلى الأدلة المستمدة من هذه المراجعة الاستطلاعية على أنها ذات جودة منخفضة لأن الدراسات التي تم تضمينها كانت كلها تقارير حالات. ومع ذلك، في غياب أبحاث ذات جودة أفضل، لا يزال بإمكاننا استخدام هذه العلامات الحمراء كما هو مقترح هنا، إذا تذكرنا أنه قد يكون هناك أكثر من تلك التي تم تحديدها هنا. تم تحديد فجوة في الأدبيات من خلال عدم وجود معلومات نوعية بشأن العلامات الحمراء في منطقة الرقبة، وخلص المؤلفون إلى أن العديد من العلامات الحمراء المقترحة لأورام الرقبة الخبيثة مستمدة من منطقة أسفل الظهر. لهذا السبب من المهم اعتبار هذه الأدلة أدلة أولية وباعتبارها باباً مفتوحاً لمزيد من البحث. 

ونظراً لإدراج دراسات الحالة فقط، كان من المستحيل إجراء تحليل تلوي، وقد تكون هناك معلومات مهمة مفقودة. كما يتضح من الشكل 3، لم تذكر الكثير من الأوراق البحثية عدم وجود علم احمر معين تم الإبلاغ عنه، ولا يعني ذلك غياب العلم الاحمر. يمكن أن يكون قد تم نسيان الإبلاغ عن هذه النتائج أو توثيقها، على سبيل المثال. هذه كلها عوامل تحد فيها تصاميم دراسات الحالة من يقينية الأدلة.

الرسائل المستفادة

وتعتمد الأدلة الخاصة بعلامات ألم الرقبة الحمراء بشكل كبير على تقارير الحالات بدلاً من التجارب التشخيصية القوية. يظل إجراء أخذ التاريخ المرضي الشامل هو حجر الزاوية في اللقاء السريري. عند الفحص لشخص ما، وفي ضوء الأدلة الأكثر قوة المحيطة بالعلامات الحمراء المحددة للرقبة، فإن التركيز على تقدم الألم والعجز العصبي، بدلاً من انتظار علامات أكثر شدة مثل فقدان الوزن، أمر في غاية الأهمية.

نظرًا لأن الأدلة تستند فقط إلى تقارير الحالات، لا يمكننا تحديد الانتشار الحقيقي لهذه العلامات الحمراء أو قدرتها على "استبعاد" الورم فعليًا، مما قد يؤدي إلى المخاطرة بالإفراط في التحويل أو عدم التشخيص. ولذلك، أوصي باستخدام الإطار الدولي للإشارات الحمراء لأمراض العمود الفقري الخطيرة المحتملة من الاتحاد الدولي لأخصائيي العلاج الطبيعي لتقويم العظام والعلاج الطبيعي التداخلي (IFOMPT). نظرًا لأنه تم تطويره لمساعدتنا في تحديد الأمراض الخطيرة الكامنة في العمود الفقري بأكمله، فإن تحديد "مؤشر للاشتباه" استنادًا إلى عوامل الخطر المعروفة وعلامات الخطر وتطور الأعراض بمرور الوقت يبدو أفضل استراتيجية حتى الآن لبناء مستوى القلق وتوجيه مسار الرعاية وفقًا لذلك.  

المرجع

Oxhetto B, Ballesio M, M. Ballesio M, Mourad F, Trucco M, Maselli F, Chiarotto A, Feller D. علم احمر للفحص عن الأورام في مرضى ألم الرقبة: مراجعة نطاقية. العلاج الطبيعي. 2025 ديسمبر 13؛ 131:131:101869: 10.1016/j.physio.2025.101869. Epub قبل الطباعة. PMID: 41529318.