مقدمة

في عام 2020، نشرت جمعية العلاج الطبيعي الأمريكية (American Physical Therapy Association) بيانًا رسميًا أعترف بدور أخصائي العلاج الطبيعي في الفحص للكشف عن اضطرابات النوم. نعلم أن سوء جودة النوم قد يهيّئ الشخص لآلام الجهاز العضلي الهيكلي، والعكس صحيح أيضًا، لكننا لا نملك العديد من الأدوات في حقيبتنا لمواجهة هذه العلاقة المتبادلة من الاتجاهين. لذلك، كتب المؤلفون الحاليون تعليقًا سريريًا لمساعدة ممارسي العلاج الطبيعي على تقييم اضطرابات النوم والتعامل معها بشكل عملي. في الجزء الأول، نوضح كيفية إجراء الفحص لاضطراب النوم في الحالات العضلية الهيكلية.

الأساليب

الدراسة التي نراجعها اليوم عبارة عن تعليق سريري، وبناءً على ذلك، يجب أن تكون على دراية بأن ذلك لا يعكس الدراسات التجريبية—مثل تلك التي نستخدمها عادةً عند مراجعة الأبحاث. 

لذلك، لا توجد أي تحليلات إحصائية، ولم تتم إضافة أي مشاركين، ولم يتم تقديم أي تدخل. بدلًا من ذلك، استخدم المؤلفون نهجًا عمليًا لمساعدتنا على تحديد اضطرابات النوم وفهمها في الممارسة السريرية، ثم التعامل معها. ولتحقيق ذلك، تم مواءمة الأدبيات المتاحة مع الإرشادات السريرية والأطر السابقة.

النتائج

يقدّم المؤلفون نموذج فحص تدريجي لنومك. 

في الخطوة 1، يشرح المؤلفون فحصًا عامًّا للنوم يتكوّن من 3 أسئلة. 

• كم عدد ساعات النوم التي تحصل عليها عادةً؟
• هل تشعر بأنّك مرتاح بما يكفي خلال ساعات الاستيقاظ؟
• كيف تقيّم جودة نومك بشكل عام: جيدة جدًا، جيدة إلى حدّ ما، سيئة إلى حدّ ما، أم سيئة جدًا؟

تجميع معلومات عن مقدار النوم وجودته قبل بدء الفحص الذاتي يمكن أن يساعدك في توجيه أسئلة أكثر تحديدًا. إذا ذكر الشخص أنه ينام أقل من 7 ساعات، أو لا يشعر بالراحة عند الاستيقاظ، أو قيّم جودة نومه بأنها متوسطة أو سيئة جدًا، فينبغي على المُعالِج/المُعالج الفيزيائي أن يسأل في الخطوة 2 ما إذا كانت حالة ألم الجهاز العضلي الهيكلي لديه تؤثر على نومه. 

الخطوة 2 تحمل تمييزًا مهمًا: هل خلل النوم هو الذي يقود شكوى الألم العضلي الهيكلي، أم أن الألم هو الذي يقود إلى سوء النوم؟ قد يبدو هذا التفريق غير مهم في البداية، لكن يصبح أكثر أهمية عند تحديد مشكلة نوم كامنة قد تكون وراء الألم، بحيث تتصرف بناءً عليها. 

• هل يَختلّ النوم بسبب الألم؟
• أم كانت مشاكل النوم موجودة من قبل ظهور الألم؟

بناءً على ذلك، يمكنك فهم ما إذا كان سيتعين عليك التقدّم لمعالجة الألم العضلي الهيكلي، أم معالجة اضطراب النوم نفسه.

في الخطوة 3، يُنصح بالتحرّي عن «الحالات الثلاث الكبرى» لاضطرابات النوم. تشمل «الحالات الثلاث الكبرى» لاضطرابات النوم الأرق، وانقطاع النفس أثناء النوم، ومتلازمة تململ الساقين. 

يجب الإجابة عن أربعة أسئلة:

1. هل تجد صعوبة في النوم، أو العودة للنوم، أو الاستيقاظ مبكّرًا جدًا على الأقل 3 ليالٍ في الأسبوع خلال آخر 3 أشهر؟
2. هل تؤثر قلة نومك أثناء الليل على أدائك اليومي؟
3. هل تشخر بصوتٍ عالٍ أو بشكلٍ متكرر؟ أم لاحظ أي شخص أنك تتوقف عن التنفس أثناء نومك؟
4. عندما تحاول الاسترخاء في المساء أو النوم ليلًا، هل تشعر أحيانًا بمشاعر مزعجة وغير مريحة في ساقيك؟ ويمكن تخفيفها بالمشي أو الحركة؟

عندما تتم الإجابة عن أول سؤالين بـ«نعم»، يُنصح بأن يملأ المريض «مؤشر شدة الأرق». تشير الدرجة 15 أو أعلى إلى وجود أرق سريري، وتستدعي الإحالة.

عندما تتم الإجابة عن الأسئلة من 1 إلى 3 بـ “نعم”، يمكن استخدام استبيان STOP-BANG كأداة للفحص بحثًا عن انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم. وهو اختصار لـ:

• سنoring
• الإرهاق أثناء ساعات النهار
• لانقطاع النفس المُلاحظ
• ارتفاع ض غط الدم
• بمؤشر كتلة الجسم > 35
• العمرأكثر من 50 عامًا
• Nمحيط الرقبة (> ٤٠ سم) 
• ذ(ذكر)

يتم منح نقطة لكل “نعم”. يمكن أن يساعد الحصول على درجة 3 أو أقل في استبعاد وجود انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم، وذلك بحساسية تبلغ 77%، كما أشار المؤلفون. إذا كان هناك اشتباه، فينبغي إحالة المريض لإجراء تقييمٍ إضافي.

عندما يتمت الإجابة عن السؤال رقم 4 بشكلٍ إيجابي، يوصي المؤلفون بإعطاء مؤشر تشخيص متلازمة الساقين غير المريضتين (RLS-DI). يتكوّن مؤشر RLS-DI من 10 عناصر، وتتراوح الدرجات من −22، ما يعني عدم وجود ساقين غير مريضتين، إلى 20، ما يعني وجود ساقين غير مريضتين بشكلٍ مؤكد. تُعدّ الدرجة >11 دالّة على متلازمة الساقين غير المريضتين. بعد ذلك، يتعين علينا تحديد ما إذا كانت الحالة العضلية الهيكلية تساهم في الأعراض، مثل الألم الاعتلالي العصبي. تتطلب الحالة إحالة إلى طبيب لتشخيصها.

أسئلة وأفكار

من الجوانب المهمة عند تطبيق هذا النهج العملي في الممارسة هو علاقة المريض بالمعالج، حيث قد يلزم التعامل مع اضطرابات النوم من خلال بعض التغييرات السلوكية. في الجزء 2، سنركّز على معالجة اضطرابات النوم ضمن إدارة الألم العضلي الهيكلي. 

قد تكون مذكّرات النوم إضافة مفيدة لتوثيق اضطرابات النوم بشكل موضوعي، ويُنصح باستخدامها لمدة أسبوع إلى أسبوعين. ولكن يجب التنبيه إلى أن هذه المذكرات ذاتية بطبيعتها، ويمكن أن تتأثر بضعف التذكّر (انحياز الاسترجاع) وباختلاف دقّة التقارير. كما أن الالتزام بملء المذكرات على مدى فترة أطول غالباً ما لا يكون مثالياً. عند استخدام مذكّرة النوم، يمكن الاستعانة بـ Consensus Sleep Diary؛ وهي أداة مجانية طوّرها خبراء، ومثبتة بأنها صالحة وموثوقة.

يمكن أيضًا استخدام الأجهزة القابلة للارتداء المتاحة تجاريًا للحصول على مؤشرات حول أنماط النوم لدى المرضى الذين يعانون من ألمٍ عضلي هيكلي ومشكلات في النوم. وباعتبارها عملية وأكثر إتاحة من معيار الذهب لتخطيط النوم متعدد القنوات (PSG)، يمكن لما يقرب من الجميع تتبّع نومهم الليلي. ومع ذلك، ينبغي الاعتراف بأن ليس كل جهاز قابل للارتداء قد تم التحقق من دقته مقارنةً بمعيار الذهب، ولذلك يجب أن نظل حذرين. علاوة على ذلك، فإن دقة رصد المراحل المختلفة من النوم تختلف بشكل كبير بين الأجهزة. لذا، يمكن أن يساعد استخدام الأجهزة القابلة للارتداء في تتبّع النوم على تقديم إشارة إلى أنماط النوم، لكن يُنصح باستخدامها إلى جانب طرق تقييم أخرى، مثل مذكرات النوم. 

إذا لاحظتَ خللًا في النوم مرتبطًا ببداية الألم العضلي الهيكلي لدى المريض، يمكنك استخدام الإطار المقترح لإحالته إلى مزيد من التقييم للتحرّي عن نمط النوم. بالنسبة لنا كأخصائيين علاج طبيعي، نحن لسنا مسؤولين عن تشخيص اضطرابات النوم، لكن يمكننا المساعدة في فحصها. بالإضافة إلى استبيانات فحص النوم المحددة، يمكن البدء بتقييم أكثر عمومية للنوم. يوصي المؤلفون باستخدام مؤشر جودة النوم لبيتسبرغ (PSQI) واستبيان اضطراب النوم الخاص بـ PROMIS المكوّن من 4 أو 8 عناصر. وبما أن الوقت اللازم لتطبيق هذه الاستبيانات مُبلَّغ عنه بأنه أقل من 5 دقائق، يبدو أن PROMIS يستحق إدراجه في الممارسة للحصول على فكرة عامة عن النوم لدى مريضك. 

تحدثي إليّ بذكاء

بالطبع، هذا النهج العملي قد يكون له بعض القيود، وأوضحها هو خطر إدخال تحيّز، لأن عملية المراجعة المنهجية لم تُجرَ. لذلك لا نعرف كيف تمّ إدراج الدراسات أو استبعادها. الأمر يشبه النظر من زاوية المؤلفين، وبطبيعة الحال، سيؤثر ذلك بالفعل في النهج العملي كما عُرض. هل يعالجون عددًا كبيرًا من الأشخاص الذين يعانون اضطرابات نوم أم لا؟ هل هم ضمن رعاية متخصصة، مع توفر أدوات وقياسات متخصصة؟ 

الجزء الميّز هو أن التعليق السريري ركّز على نهج عملي يساعدنا في ممارستنا السريرية. لا يغيّر نطاق ممارستنا لكي نصبح “خبراء في النوم”؛ بل صُمّم لمساعدتنا في فحص اضطرابات النوم المرتبطة بالألم العضلي الهيكلي، والتصرّف عند الحاجة عبر الإحالة.

وبما أنّ هذا تعليق سريري، فإن مستوى الدليل يكون بطبيعته أقل من مستوى التجارب العشوائية المُحكمة أو المراجعات المنهجية. لا تتضمن المنهجية استراتيجية بحث منهجيّة، ولا معايير إدراج مُحددة مسبقًا، ولا تقييم مخاطر التحيّز، ما يفتح الباب لاحتمال حدوث تحيز في الاختيار. بعبارة أخرى، قد يكون الباحثون قد أدرجوا بشكل تفضيلي دراسات تدعم الإطار المقترح لديهم، دون إظهارٍ واضح لكيفية اختيار الأدلة أو ترجيحها بشكل شفاف.

من نقاط القوة في هذا النهج أنه يتمتع بقدرة عالية على التعميم لتناسب الممارسة السريرية. نجح المؤلفون في تحويل الأدلة المعقّدة والمتعددة التخصصات—التي تمتد بين طب النوم وعلم النفس وعلوم الألم—إلى إطار عمليّ ومنهجي على خطوات، ويمكن تطبيقه بسهولة في ممارسة العلاج الطبيعي. باختصار، تقدّم هذه الورقة إطارًا ذا قيمة سريرية ويستند إلى نظرية، لكن يجب تفسير استنتاجاتها بحذر؛ وذلك بسبب غياب التحقق التجريبي المباشر، وعدم وجود منهجية منهجية، والاعتماد على أدلة ثانوية.

الرسائل المستفادة

النوم ليس مجرد عرض؛ بل يساهم بشكل فعّال في زيادة الألم ودعم التعافي. عندما يبلّغ المرضى عن اضطرابات في النوم، لا ينبغي أن نكتفي بتوثيق ذلك فحسب. بل من الأفضل أن نبحث كذلك عن عوامل كامنة محتملة قد تكون وراء حالات الألم العضليّ الهيكلي. يساعدنا الإطار الحالي على تحديد ما إذا كانت هناك خلل وظيفيّة في النوم، وإذا كانت موجودة، فعلى أي مستوى. يُقترَح هذا الإطار نفسه كأداة فحص، وليس كأداة تشخيص. إذا تم تحديد خلل وظيفيّة في النوم، وتمت اعتباره عاملًا يساهم في ظهور حالة الألم العضليّ الهيكلي أو في استمرارها، فينبغي إحالة المريض إلى مزيد من التقييم لدى مختصّي النوم.

المرجع

شيربر، م. هـ.، نيلسون، ب. دي.، وسينغسوكون، سي. إف. (2026). ألم قلة النوم: دليل سريري لتقييم اضطرابات النوم والتعامل معها لدى الأشخاص الذين يعانون من حالات الألم العضلي الهيكلي. Jospt Open، 4(1)، 12-22.