مقدمة

تضع تمزقات أوتر الكفة المدورة الكبيرة إلى الضخمة عبئًا كبيرًا على نظام الرعاية الصحية، حيث يوجد اعتقاد خاطئ على مستوى الرعاية الأولية بأن التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) مطلوب لتحديد مسار الرعاية الذي يجب اتباعه. وهذا يزيد من أوقات انتظار المرضى ويثقل كاهل أماكن الرعاية الثانوية والثالثية بالأشخاص الذين كان من الممكن معالجتهم في الرعاية الأولية. وفي الوقت نفسه، بما أن فترات الانتظار هذه تؤدي إلى تأخير العلاج، يزداد خطر الإصابة بالأمراض المزمنة. نظرًا لأن تمزقات الكفة المدورة الكبيرة إلى الضخمة تؤثر بشكل رئيسي على كبار السن، فإن القيود المكتسبة في الوظائف وأنشطة الحياة اليومية قد تؤدي إلى اعتلال وإعاقة كبيرة. 

بما أنه من المعروف أن التصوير بالأشعة له علاقة ضعيفة بأعراض الكتف، فإن الاعتماد المفرط على التصوير بالرنين المغناطيسي يشجع على التدخلات الجراحية، والتي لا تتفوق بشكل كبير على التدخلات التي تعتمد على التمارين الرياضية فقط في جميع المرضى المصابين. ومع ذلك، يحتاج بعض المرضى إلى عرضهم على جراح. وبما أنه لا يزال هناك الكثير من عدم اليقين في التشخيص، مما يؤدي إلى رعاية غير مثالية، فلا بد من ظهور المزيد من المعلومات. ولذلك، بدأت الدراسة الحالية من الصفر لتصميم مسار رعاية، وجمع المعلومات والخبرات من الأطباء والمرضى والباحثين، لتحقيق رعاية أكثر فعالية وكفاءة. ونتج عن ذلك خوارزمية علاج تمزق الكفة المدورة التي تُعلم وتساعد في توجيه الرعاية.

الأساليب

استخدمت هذه الدراسة منهجية التصميم المشترك القائم على التجربة (EBCD)، وهي منهجية تشاركية مختلطة الأساليب تشمل المرضى الذين يعانون من تمزقات الكفة المدورة الضخمة إلى الكبيرة والأطباء كشركاء متساوين. تم تعريف هذه التمزقات في الكفة المدورة على أنها تمزقات تتضمن ≥2 وترين وحجمها أكبر من 3 سم. تم الانتهاء من المراحل 1-4 على مدار 18 شهرًا.

المرحلة 1: الإعداد للنجاح

تم إنشاء لجنة توجيهية تضم أخصائيي العلاج الطبيعي وجراحي تقويم العظام والأطباء والباحثين. استُخدمت النتائج المستخلصة من تحليل تلوي يقارن بين الجراحة والتمارين الرياضية لتمزقات أوتار الكفة المدورة الكبيرة إلى الضخمة، والمراجعات الإرشادية السريرية والدراسات النوعية السابقة لصياغة الإطار الأولي. وفر هذا العمل التأسيسي الهيكل والتوجيه اللازمين للبدء في بناء إطار عمل أولي لخوارزمية العلاج.

المرحلة 2 - جمع الخبرة

أنشأ الباحثون "إطار عمل هيكلي" أولي باستخدام:

• مجموعات تركيز المرضى
• مقابلات شبه منظمة مع الأطباء
• رسم خرائط الأدلة لأفضل الممارسات الإرشادية لألم العضلات المتعدد

أنشأ الباحثون "إطارًا هيكليًا" استند إلى عدة دراسات سابقة، بما في ذلك البحث النوعي الذي يركز على المريض والمقابلات السريرية التي أجريت مع الأطباء لفحص تقديم الرعاية للكتف. كما قاموا أيضًا بدمج الرؤى المستقاة من أعمال تخطيط المفاهيم حول الالتزام وفحص التوصيات الإرشادية السريرية لإدارة الألم العضلي الهيكلي. تضمنت هذه المرحلة جمع وتوليف التجارب الحية ووجهات النظر المهنية التي من شأنها تشكيل المسودة الأولى للمسار.

المرحلة 3 - فهم التجربة

دعا الباحثون عينة انتقائية من المرضى الذين يعانون من تمزقات الكفة المدورة الكبيرة إلى الضخمة والأطباء الذين سبق لهم المشاركة في المقابلات لحضور ورشتي عمل منفصلتين. 

ورشة العمل 1 - المرضى (العدد = 8)

عُقدت ورشة العمل الأولى وجهاً لوجه مع المرضى وقدمت إطار العمل الأولي. طُلب من المرضى تحديد ما الذي ساعدهم أو أعاق رعايتهم في نقاط رئيسية على طول مسار العلاج. ناقش المرضى مواجهاتهم مع التقييم والتصوير وعمليات التحويل والتواصل. كما ساهموا أيضًا بأفكار تتعلق بالشكل الذي يجب أن تكون عليه الخوارزمية ومظهرها وطريقة عملها، ووصفوا السلوكيات والنهج التي يجب على المهنيين الصحيين تجنبها. تم توحيد ملاحظاتهم لضمان تكامل تجاربهم بشكل هادف. والأهم من ذلك أنهم أشاروا إلى أكثر ما يحتاجون إليه في التواصل والتثقيف والإحالات وصنع القرار.

ورشة العمل 2 - الأطباء (العدد = 8)

جمعت ورشة العمل الثانية أطباء سريريين (جراحون وأطباء وأخصائيو العلاج الطبيعي) قاموا بمراجعة نفس الإطار. وقاموا بتقييم نقاط القوة والضعف في خدماتهم الحالية، وحددوا الثغرات في المعرفة أو سير العمل، واقترحوا تحسينات على هيكل ومحتوى المسار، وصقلوا الأهداف والمبادئ الرئيسية. 

الجراحون، والأطباء، وأخصائيو العلاج الطبيعي معاً:

• تحديد ما يصلح في الممارسة الحالية
• تسليط الضوء على الثغرات في الملاءمة والفرز والاتساق
• صقل الهيكل ونقاط القرار الأساسية
• طلب توضيح متى يكون التصوير بالرنين المغناطيسي ضروريًا أو غير ضروري 

تم دمج معلومات ورشتي العمل ودمجها في نسخة شبه نهائية.

المرحلة 4 - تحسين التجربة

ورشة عمل ثالثة مزجت بين المرضى والأطباء لوضع اللمسات الأخيرة على خوارزمية العلاج. تمت إضافة ثلاثة مرضى جدد لضمان إشباع المعلومات. المجموعة

• تم التصويت على التصميم النهائي وسهولة الاستخدام
• التركيز المعدل في نقاط زمنية معينة
• إضافة مواد تكميلية (مقاطع فيديو مرتبطة بالرد السريع، وقوائم المراجعة)

النتائج

في أول ورشتين عمل، تم تحديد خمسة عناصر تدخل حاسمة لتقييم وعلاج تمزقات الكفة المدورة الضخمة إلى الكبيرة. من مناقشاتهم، استخلص الباحثون خمسة "مكونات تدخل رئيسية". هذه هي في الأساس المجالات الخمسة الكبرى التي يجب معالجتها في أي مسار رعاية فعالة.

تتضمن هذه المكونات الخمسة (الموضحة في الجدول 3 من الدراسة) أشياء مثل:

• كيف يجب إجراء التقييم السريري الأول
• كيف ينبغي تقديم المعلومات والتعليم
• كيف ينبغي التعامل مع التحويلات
• ما يجب أن يتضمنه التدخل (العلاج)
• كيف ينبغي هيكلة مسار الرعاية وتوصيلها

تم تحديد ثلاثة "محركات" باعتبارها مؤثرات أساسية على هذه المكونات الخمسة. "المحرك" يعني القوة أو الموضوع الأساسي الذي يشكل كل شيء آخر.

هذه الدوافع هي:

1. ثقة: يحتاج المرضى إلى الشعور بالثقة في الخطة، ويحتاج الأطباء إلى الثقة في اتخاذ قراراتهم.
2. التعليم: اتفق الجميع على الحاجة إلى معلومات واضحة وموثوقة ومتسقة لتحسين الفهم والتوقعات. أعرب الأطباء السريريون والمرضى على حد سواء عن الحاجة إلى مورد "شامل".
3. الخطة: يحتاج كل مريض إلى خطة فردية وجيدة التواصل باستخدام اتخاذ القرارات المشتركة.

تعمل هذه المحركات الثلاثة كركائز أساسية ركائز أساسية التي تدعم مكونات التدخل الخمسة وتوجه الأولويات والنتائج التي حددتها المجموعة.

على هذا النحو، فإن المكونات الخمسة تصف ما يجب أن يحدث في مسار الرعاية الجيدة. إن المحركات الثلاثة تشرح ما يجب أن يكون موجوداً لكي تعمل هذه المكونات بفعالية. تم استخدام هذه المعلومات لإنشاء 10 نقاط عمل سريرية لدعم التقييم والتدبير الجراحية وغير الجراحية.

نقاط العمل السريرية الرئيسية

أبرزت كل من مجموعات الأطباء السريريين والمرضى الحاجة إلى:

• رسائل متسقة ("على الأطباء السريريين التحدث بصوت واحد")
• تقييم بسيط وفعال من حيث الوقت للنقطة الأولى
• تعليم واضح يضع توقعات واقعية
• التجربة العلاج غير الجراحي لمدة 12 أسبوعًا كحد أدنى للمرضى المؤهلين
• معايير فرز أفضل لتحويل والتصوير الطبي
• اتخاذ القرارات المشتركة والتخطيط الفردي
• خيارات التمارين البسيطة المرتبطة بالاستجابة للألم
• "خطة بديلة" لجميع المرضى، سواء أكانوا مرضى جراحيين أم غير جراحيين
• قائمة مراجعة سريرية تحث على اتخاذ إجراء
• مساران منفصلان ولكنهما متصلان (الجراحية وغير الجراحية)

مسار الكفة CALMeR Cuff Pathway

وأخيراً، تم بناء الناتج النهائي. يرمز الاختصار CALMeR Cuff إلى النهج الشامل لتمزقات الكفة المدورة الكبيرة إلى الضخمة.

تشتمل خوارزمية علاج تمزق الكفة المدورة على خوارزمية الفحص السريري، وتتكون من 4 خطوات:

1. اختيار المريض وعلم احمر: استخدم الأسئلة الرئيسية لاستبعاد عدم ثبات، أو تيبس الكتف، أو العروض التقديمية المثيرة للقلق (علم احمر)، وفقًا لمسار الجمعية البريطانية للكوع والكتف (BESS).
2. مكونات الامتحان السريري الأساسية
   • العمر والتاريخ المرضي والمتطلبات الوظيفية وبداية
   • الحركة اليدوية النشطة في 3 مستويات: الانثناء، والابعاد، واليد خلف الظهر/امتداد
   • توثيق توقعات العلاج
3. تقسيم المسار-الجراحية مقابل غير الجراحية
   • التصوير بالرنين المغناطيسي غير موصى به في المسار غير الجراحي
   • التصوير بالرنين المغناطيسي مخصص لمراعاة الجراح عند التخطيط للجراحة
   • استخدام الآلية (نتيجة اصطدام مقابل مستمر/غير مستمر/غير مؤلم) لتوجيه الحاجة الملحة
4. توصيات التدبير غير الجراحي
   • ما لا يقل عن 12 أسبوعًا على الأقل من التمارين المنزلية أو تحت الإشراف
   • المسكنات حسب الحاجة
   • التمرين الأساسي الذي يبدأه الطبيب في حالة وجود أوقات انتظار
   • الإحالة للعلاج الطبيعي من أجل التقدم المنظم

يتم وصف التمارين عبر رموز الاستجابة السريعة وتتضمن حركة خفيفة تعتمد على الدوران تم اختيارهما لاستفزاز منخفض وأمان عالٍ.

سأل المرضى 

• أن يتم الاستماع إليك
• لتلقي تفسيرات بسيطة وواضحة
• لمعرفة ما يمكن توقعه
• أن يكون لديك ثقة في الخطة
• لتجنب الرسائل المختلطة
• لفهم الخيارات غير الجراحية والجداول الزمنية غير الجراحية

يحتوي مربع الدعوة لاتخاذ إجراء الخاص بممارسي الرعاية الصحية على تذكيرات حول:

• تقديم رسائل متسقة
• توفير التمارين والتثقيف المبكر
• استخدام التصوير بحكمة
• توثيق واضح للإحالات

تحديث توقعات المريض في وقت مبكر

أسئلة وأفكار

تقدم خوارزمية علاج تمزق الكفة المدورة، كما هو مقترح هنا، تمرينين فقط. على الرغم من أن المرضى والأطباء السريريين اتفقوا على مسار رعاية فردي، إلا أن اقتراح تمرينين ليس في حد ذاته نهجاً مستهدفاً للفرد. على الرغم من أن هذا الإطار مصمم لتوفير نقطة بداية للتقييم والخطوات التالية المرتبطة به، إلا أن صلاحيته لم يتم التحقق منها بعد وقد تتغير في المستقبل. ليس من الإجحاف الاعتقاد بأن خطة التحميل التدريجي الأوسع نطاقاً يمكن أن تسفر عن نتائج أفضل من تمرينين، ولكن يجب أن يبدأ مسار الرعاية في مكان ما. 

بعد تصميم مسار الرعاية "المثالي"، ستكون الخطوة المنطقية التالية هي تنفيذ خوارزمية علاج تمزق الكفة المدورة في إعدادات الرعاية الواقعية. بعد ذلك، عندما يتم تنفيذ هذا المسار، يجب التحقق من صلاحيته وكفاءته وفعاليته. لذلك، حيث يمكن أن يساعد هذا المسار في تنظيم الرعاية، فهو ليس خوارزمية رعاية "أفضل" مثبتة (حتى الآن).

أحد الجوانب الرئيسية هو الحاجة إلى الاتساق بين مقدمي الخدمات الصحية. ومع ذلك، هل يمكن لأخصائيي العلاج الطبيعي والممارسين العامين والجراح أن "يتحدثوا بصوت واحد" حقًا عبر الأنظمة الصحية المختلفة؟ هذه خطوة مهمة تعزز ثقة المريض ومن المرجح أن تؤثر أيضًا على التزام المريض. إذا كان الجميع على نفس الصفحة ويوصلون رسائل متسقة، فلا شك أن المرضى سيكونون أكثر اطمئنانًا بأنهم في أيدٍ أمينة.

ينص المسار صراحةً على أن التصوير بالرنين المغناطيسي الروتيني الروتيني ليس ضرورياً للعلاج غير الجراحي. يمكن أن تؤدي تجربة العلاج الطبيعي لمدة 3 أشهر من العلاج الطبيعي، حتى بدون إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي للكتف، إلى اختلافات ذات مغزى لدى الكثير من الأشخاص. هل سيلتزم الأطباء العامون بالتوجيهات بعدم الإحالة للتصوير بالرنين المغناطيسي، على الرغم من توقعات المرضى ومعايير الممارسة السابقة؟ 

تحدثي إليّ بذكاء

استخدمت الدراسة التي أجراها فاهي وآخرون منهجية التصميم المشترك القائم على التجربة (EBCD)، والتي تحظى بتقدير متزايد في أبحاث تحسين الرعاية الصحية لأنها تجمع بين الأدلة التجريبية وتجربة المستخدم في العالم الحقيقي. على عكس تطوير المسارات التقليدية من أعلى إلى أسفل، فإن خوارزمية علاج تمزق الكفة المدورة تضع وزناً متساوياً لرؤى المرضى والأطباء. هذا النهج مثير للاهتمام بشكل خاص في سياق الألم في الكتف، حيث تم الإبلاغ عن غموض التشخيص وتباين عملية اتخاذ القرار وعدم اتساق الرعاية. من خلال تضمين كل من مجموعات أصحاب المصلحة عبر مراحل تكرارية متعددة، أنشأ الباحثون مسارًا لا يتشكل فقط من خلال الأدبيات ولكن أيضًا من خلال التجربة الحية لمن يتلقون الرعاية ويقدمونها. يمثل ذلك قوة منهجية، حيث إنه يعزز الصلاحية البيئية ويحسن من احتمالية استيعابها سريريًا. ومع ذلك، لم يتم التحقيق في فعاليتها حتى الآن. نظرًا لأن الهدف النهائي من خوارزمية علاج تمزق الكفة المدورة هذه هو تحسين كفاءة وجودة الرعاية، يجب إجراء المزيد من الدراسات القائمة على التنفيذ لتقييم اعتمادها في بيئة العالم الحقيقي وقدرتها على تغيير نتائج المرضى. 

من وجهة نظر تحليلية، اعتمدت الدراسة بالكامل على البيانات النوعية. تم تفريغ التسجيلات الصوتية لورش العمل وإخضاعها لتحليل المضمون، وهو نهج يسمح للباحثين باكتشاف الأنماط عبر أشكال متعددة من المدخلات (المناقشة والتصويت والتغذية الراجعة والملاحظات عن السلوك). استخدمت عملية التصميم المشترك التوليف التكراري في كل مرحلة، مما يعني أن الرؤى المبكرة قد أثرت هياكل ورش العمل والمناقشات اللاحقة. 

والأهم من ذلك أن الدراسة التزمت بمعايير SQUIRE 2.0 لإعداد تقارير تحسين الجودة، مما يعزز الشفافية والدقة المنهجية حتى في غياب الإحصاءات الكمية. في التصميم النوعي للرعاية الصحية النوعية، تعد هذه السقالات المنهجية ضرورية، لأنها تحمي من التفسير الانتقائي وتضمن أن كل عنصر موضوعي مدرج في المسار النهائي مدعوم بمصادر بيانات متعددة.

خلقت طريقة EBCD أيضًا تفاعلًا بين المعرفة القائمة على النظرية والمعرفة القائمة على التجربة. استرشدت الأدلة المستقاة من المراجعة المنهجية والتحليل التلوي الذي يقوم عليه المشروع بمحتوى الإطار الهيكلي، مما يضمن أن التوصيات الجراحية وغير الجراحية متجذرة في أفضل الأبحاث المتاحة. وفي الوقت نفسه، قدم المرضى نظرة ثاقبة على الجوانب العاطفية والسلوكية والعملية لرحلة رعايتهم، وهي عناصر غالبًا ما تفشل التجارب التقليدية في التقاطها. على سبيل المثال، انبثق التركيز على الرسائل المتسقة والتوقعات الواضحة والمواد التعليمية ذات المصداقية مباشرة من روايات المرضى، مما يدل على كيفية إثراء المنهجيات النوعية للمسارات السريرية من خلال دمج جوانب الرعاية التي تؤثر بشكل كبير على الالتزام والنتائج.

وعلى الرغم من نقاط قوتها، فإن الدراسة تحتوي على العديد من القيود المنهجية. جندت ورش العمل أفرادًا من المحتمل أن يكونوا أكثر تحفيزًا أو مشاركة أو معرفة بالصحة من عامة المرضى، مما أدى إلى خطر التحيز في الاختيار. وقد يؤدي ذلك إلى نتيجة تشير إلى أن هناك مسارا يعكس احتياجات المرضى الأكثر استباقية بينما لا يمثل أولئك الذين لا يتمتعون بثقة أكبر في التعامل مع أنظمة الرعاية الصحية. علاوة على ذلك، على الرغم من أن فريق البحث حاول بوعي تسطيح الديناميكيات الهرمية من خلال رؤية المرضى والأطباء السريريين منفصلين في البداية وجمعهم معًا في الخطوة 4 فقط، إلا أن التأثير المحتمل لسلطة الأطباء السريريين في ورش العمل المشتركة لا يزال يمثل تحديًا معترفًا به في أبحاث التصميم المشترك. وثمة قيد آخر يتمثل في سياق البلد الواحد؛ إذ تختلف هياكل النظام الصحي وسلوكيات الإحالة والحدود المهنية على الصعيد الدولي، لذا قد يتطلب المسار التكيف قبل تطبيقه في أماكن أخرى. أخيرًا - وربما الأهم من ذلك - لم يخضع مسار CALMeR Cuff بعد لاختبار الجدوى أو التنفيذ. على الرغم من أن التصميم سليم من الناحية المنهجية ويرتكز بقوة على خبرة أصحاب المصلحة، إلا أن فعاليته في العالم الحقيقي لم تُختبر بعد.

الرسائل المستفادة

ابتكرت هذه الدراسة أول خوارزمية مصممة بشكل مشترك لعلاج تمزق الكفة المدورة، خاصةً لتمزقات الكفة المدورة الكبيرة إلى الضخمة، تجمع بين الأدلة وخبرة المريض. بالنسبة لمعظم المرضى، يجب أن تبدأ الرعاية غير الجراحية على الفور، بما في ذلك التمارين البسيطة والتثقيف. ينص المسار على عدم الحاجة إلى التصوير بالرنين المغناطيسي والجراحة تلقائيًا. علاوة على ذلك، يهدف المسار إلى ضمان أن يقدم الجميع (طبيب عام وأخصائي العلاج الطبيعي والجراحون) رسائل متسقة وعملًا منسقًا ورعاية لبناء الثقة. لم يتم اختبار الخوارزمية بعد في عيادات العالم الحقيقي. إلى أن تحدث دراسات الجدوى والفعالية، يظل تأثيرها العملي غير مؤكد.

المرجع

Fahy K, Galvin R, Lewis J, Ginn K, Glynn L, Cassidy JT, McCreesh K. Co-design of a علاج Algorithm for People with Large to Massive Rotator Cuff Tendon Tuffon Tracton Tears: إن CALMeR Cuff المسار. J Orthop رياضة Phys Ther. 2025 يونيو؛ 55(6):1-9: 10.2519/jospt.2025.13342. PMID: 40418361.