مقدمة

قبل أسبوعين، قمنا بمراجعة دراسة أجراها لونغو وآخرون حول فعالية العلاج التحفظي أو الجراحي لتمزقات الكفة المدورة. غالبًا ما يُنصح بإصلاح تمزق وتر الكفة المدورة لاستعادة سلامة الوتر الطبيعية وتحقيق الأداء الوظيفي الكامل للكتف. ومع ذلك، واعتمادًا على المورد، قد تكون معدلات إعادة تمزق الكفة المدورة مرتفعة، حيث تتراوح بين 11%-94%. وبالتالي، فإنه من غير الواضح ما إذا كانت خياطة الكفة المدورة تساهم في التعافي الوظيفي بالنظر إلى معدلات إعادة التمزق العالية هذه. أجرت هذه الدراسة مراجعة منهجية وتحليل تلوي لتحديد معدلات الإصابة بإعادة تمزق الكفة المدورة بعد العلاج الجراحي في نقاط زمنية مختلفة وتحديد العوامل الرئيسية التي تؤثر على التئام الكفة المدورة بعد الجراحة.

الأساليب

في هذه المراجعة المنهجية والتحليل التلوي تم تضمين الدراسات السريرية من المستوى 1 و2 فقط. سجلت الدراسات الفردية المرضى الذين يعانون من تمزقات الكفة المدورة كاملة السُمك الذين خضعوا لإصلاح جراحي. كان لا بد من الإبلاغ عن بروتوكولات إعادة التأهيل بعد الجراحة فيما يتعلق بفترة التثبيت، ونطاق الحركة السلبية والنشطة وتمارين التقوية. كان لابد من توثيق معدلات إعادة تمزق الكفة المدورة، التي تم تأكيدها بالتصوير التشخيصي بعد الجراحة، كمقياس للنتائج. تم اعتبار النوعين 4 و5 فقط من تصنيف سوغايا على أنهما تمزقات الكفة المدورة كاملة السماكة.

تم إنشاء مجموعات فرعية مختلفة لمعالجة مشكلة عدم التجانس وتم حساب معدلات إعادة تمزق الكفة المدورة كعدد المرضى الذين لم يلتئم وترهم بعد الجراحة إلى إجمالي عدد المرضى الذين خضعوا لجراحة الكفة المدورة. تشير نسب الاحتمالات المبلغ عنها إلى احتمال حدوث تمزق في الكفة المدورة بعد الجراحة إلى احتمال عدم حدوثه.

النتائج

طابقت 59 دراسة إجمالاً معايير الإدراج، وأُدرجت 31 دراسة منها في التوليف الكمي لأنها كانت ذات جودة عالية. تراوحت المتابعة التشخيصية بالأشعة التشخيصية بين شهر واحد و60 شهرًا وكشفت أن نسبة معدلات إعادة تمزق الكفة المدورة كانت 15% عند 3 أشهر، و21% عند 3-6 أشهر، و16% عند 6-12 شهرًا، و21% عند 12-24 شهرًا، و16% عند المتابعة لمدة تزيد عن عامين.

معدلات إعادة تمزق الكفة المدورة وعوامل الخطر المرتبطة بالمريض

كانت معدلات إعادة تمزق الكفة المدورة أعلى عندما كان عمر المرضى أكبر من 60 عامًا. أظهر 14.4% من المرضى الذين تقل أعمارهم عن 60 عامًا ارتدادات في حين بلغت هذه النسبة 24.3% لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا. (أو=1.8 (1.5-2.3)).

المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية لتمزقات صغيرة إلى متوسطة الحجم في الكفة المدورة كانوا أقل عرضة لخطر الإصابة بالتمزقات الرجعية من أولئك الذين يعانون من تمزقات كبيرة إلى كبيرة. في مجموعة التمزقات الصغيرة إلى المتوسطة، بلغت نسبة التمزقات الصغيرة إلى المتوسطة 12.5% مقابل 37% في مجموعة التمزقات الكبيرة إلى الكبيرة. ومع ذلك، فقد أدى ذلك إلى نسبة احتمالات صغيرة نسبيًا ولكنها كبيرة نسبيًا تبلغ 0.3 (0.2-0.5).

في تلك الحالات التي تحتوي على ارتشاح دهني، لم تظهر أي اختلافات في معدلات إعادة تمزق الكفة المدورة مقارنةً بالحالات التي لا تحتوي على ارتشاح دهني. (أو=0.9 (0.4-1.9)). 

معدلات إعادة تمزق الكفة المدورة وبروتوكول إعادة التأهيل بعد الجراحة 

لم تكشف معدلات إعادة تمزق الكفة المدورة بين أولئك الذين ارتدوا حمالة لمدة تصل إلى 6 أسابيع مقارنة بأولئك الذين تم تثبيتهم في حمالة لأكثر من 6 أسابيع عن أي اختلافات كبيرة. أو=1.4 (0.1-1-1.2)).

وبالمثل عند النظر إلى بدء تمارين نطاق الحركة السلبية، لم تظهر أي اختلافات في التواءات الارتجاع بين أولئك الذين أجروا تمارين الحركة السلبية المبكرة (خلال 7 أيام بعد الجراحة) مقابل أولئك الذين أجروا تمارين الحركة السلبية المتأخرة (أكثر من 7 أيام) (OR=0.8 (0.7-1.1)). 

كشف النظر إلى حركة الأربطة المدورة النشطة عن أن المرضى الذين بدأوا حركة الأربطة المدورة النشطة قبل 5 أسابيع كانوا أكثر عرضة لخطر الإصابة بالتواءات الكفة المدورة من أولئك الذين تأخروا في حركة الأربطة المدورة النشطة. (أو=0.5 (0.4-0.7)). 

كشف فحص النطاق النشط الكامل لتمارين الحركة النشطة قبل وبعد 8 أسابيع أن التأخير في البدء بعد 8 أسابيع كان مرتبطًا بزيادة خطر الإصابة بالتمزق (OR=2 (1.3-3.2)). 

لم يرتبط بدء تمارين التقوية قبل وبعد 12 أسبوعًا باختلافات في معدلات إعادة تمزق الكفة المدورة. (أو=1.1 (0.8-1.5)). 

معدلات إعادة تمزق الكفة المدورة والتقنيات الجراحية

لم يتم العثور على أي اختلافات في حالات التواء المفاصل بين أولئك الذين خضعوا لجراحة تنظير المفصل مقابل الجراحة المفتوحة/المفتوحة المصغرة (OR=1.0 (0.7-1.7)). 

كان الأمر نفسه صحيحًا عند مقارنة إصلاح الصف الواحد بإصلاح الصف المزدوج (OR=1.3 (0.9-1.9)). 

تمت مقارنة الإصلاح بالصف الواحد مقارنةً بالترميم بالغرز الجراحية/الجسر الجراحي/الجسر العابر للعظام، وتبين أن الأخير يتوافق مع معدل إعادة تمزق أعلى (OR = 0.6 (0.4-0.8)). وبالمثل، ارتبطت هذه التقنية أيضًا بزيادة معدل إعادة تمزق الكفة المدورة عند مقارنتها بإصلاح الصف المزدوج (OR=0.5 (0.3-0.7)). 

ارتبط حقن البلازما الغنية بالصفائح الدموية (PRP) بانخفاض معدل التمزق مقارنةً بعدم حقن البلازما الغنية بالصفائح الدموية (OR=0.6 (0.4-0.9)). تتوافق عملية تكبير الأوتار أيضًا مع انخفاض معدل إعادة التمزق (OR = 0.2 (0.1-0.4)). 

أسئلة وأفكار

تسلط هذه المراجعة المنهجية الضوء على عوامل خطر الإصابة بالتواءات الكفة المدورة. تم فحص العوامل المتعلقة بالمريض والعوامل المتعلقة بإعادة التأهيل والإجراءات الجراحية، ويمكن استخدام هذه المعلومات لتحديد المخاطر الفردية للمريض. استند التصنيف الفرعي لعوامل الخطورة على بروتوكول إعادة التأهيل الخاص بمجموعة شبكة نتائج تقويم العظام متعددة المراكز للكتف (مجموعة MOON Shoulder Group). 

قد يكون استبعاد المقالات متوسطة ومنخفضة الجودة موضع تساؤل ولكنه يؤدي إلى استنتاجات تستند إلى أبحاث عالية الجودة. وباستبعاد تلك المقالات من التحليلات التحويلية، فإن عوامل خطر الإصابة بالتواءات الكفة المدورة التي تم تحديدها هنا كانت مبنية على جودة عالية ولا ينبغي تخفيض مستوى الأدلة. كان من الممكن أن تكون هناك استراتيجية أخرى تتمثل في تضمين هذه الدراسات، ولكن عندئذٍ سيؤدي خطر عدم الدقة وعدم التجانس والتحيز في النشر إلى خفض مستوى الأدلة، مما يؤدي إلى استنتاجات مبنية على أدلة معيبة، وبالتالي لن يسمح بإجابة واضحة على سؤال البحث.

تحدثي إليّ بذكاء

أُجريت المراجعة المنهجية بشكل جيد، وفقًا لإرشادات PRISMA مع بحث شامل عن الأدلة. وعلى الرغم من ذلك، تم تضمين المقالات باللغة الإنجليزية فقط، مما قد يؤدي إلى تحيز لغوي في الاستنتاجات. 

إن إدراج دراسات المستويين 1 و2 فقط وإدراج تمزقات الكفة المدورة كاملة السُمك في هذه المراجعة يعزز التجانس في النتائج. تم الرجوع إلى بروتوكول إعادة التأهيل الخاص بمجموعة MOON Group من أجل تقسيم التحليلات إلى طبقات، لذلك استندت إعادة التأهيل التحفظي على الأطر الزمنية الحالية والواقعية.

الرسائل الرئيسية

ارتبط العمر، وحجم تمزق الكفة المدورة، والبدء المبكر في حركة الكفة المدورة النشطة (خلال 5 أسابيع بعد الجراحة)، وتأخير الحركة النشطة الكاملة (بعد 8 أسابيع) بزيادة معدلات إعادة تمزق الكفة المدورة. كان الارتشاح الدهني، وفترة التثبيت، والبدء المبكر في ممارسة تمارين الحركة اليدوية السلبية (خلال أسبوع واحد بعد الجراحة)، وبدء تمارين التقوية قبل أو بعد 12 أسبوعًا لم تكن مرتبطًا بزيادة حدوث التواءات الكفة المدورة

على الرغم من أننا كأخصائيي علاج طبيعي ليس لنا رأي في اختيار التقنيات الجراحية، إلا أننا يجب أن نكون على دراية بتقنية الإصلاح التي تم استخدامها عندما نبدأ في إعادة تأهيل مريض خضع لإصلاح الكفة المدورة. وجد هذا التحليل التلوي زيادة في معدل إعادة تمزق الكفة المدورة بعد إصلاح الجسر الجراحي/الجسر الجراحي المتداخل وانخفاض الخطر بعد استخدام البلازما الغنية بالصفائح الدموية الغنية بالصفائح الدموية وزيادة الأوتار. لم يلاحظ أي اختلافات في مخاطر إعادة التمزق بين تنظير المفاصل والجراحة المفتوحة (المصغرة) وبين إصلاح الصف الواحد مقابل إصلاح الصف المزدوج. 

المرجع

Longo UG, Carnevale A, Piergentili I, Berton A, Berton A, Candela V, Schena E, Denaro V. معدلات الارتجاع بعد جراحة الكفة المدورة: مراجعة منهجية وتحليل تلوي. BMC Musculoskelet Disord. 2021 أغسطس 31 ؛ 22 (1): 749: 10.1186/s12891-021-04634-6. م.م.د: 34465332; PMCID: PMC8408924. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34465332/