مقدمة

نحن نعلم أن عوامل النموذج البيولوجي النفسي الاجتماعي تؤثر دائمًا تقريبًا على الألم. ومع ذلك، تركز العلاجات الجراحية في الغالب على تصحيح أو إصلاح الهياكل التالفة، مثل تمزق الكفة المدورة. نظرًا لأن النتائج بعد إصلاح الكفة المدورة تُظهر تباينًا كبيرًا - حيث يتحسن بعض الأشخاص إلى حد كبير بينما يظل البعض الآخر يعاني من الألم والعجز - فإن اختيار الأفراد الذين قد يستفيدون من جراحة الكفة المدورة أمر بالغ الأهمية. نظرًا لعدم وجود علاقة بين حجم التمزق وشدة الألم (دن وآخرون، 2014) (بيتروسكي وآخرون. 2022)، هناك المزيد من العوامل المؤثرة. أرادت هذه الدراسة فحص العوامل التي تتجاوز السمات الطبية الحيوية لإجراء تشخيص قوي لإصلاح الكفة المدورة. وأخذت في الاعتبار العوامل النفسية والاجتماعية والنوم ومعالجة الألم المركزي لوضع تشخيص حول التعافي من الألم وتحسين الوظيفة وجودة الحياة.

الأساليب

شملت هذه الدراسة الطولية القائمة على الملاحظة المرضى الذين خضعوا لإصلاح الكفة المدورة لأول مرة في مستشفى سويسري. تم تضمين المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 18 عامًا إذا كان من المقرر أن يخضعوا لأول عملية جراحية في الكفة المدورة.

تم تضمين مجموعة واسعة من عوامل الإنذار المرشحة. تم إجراء تخفيض تدريجي بعد التحليلات المؤقتة للاحتفاظ بالعوامل المهمة في النموذج. على هذا النحو، حللت الدراسة عوامل متعددة قابلة للتعديل وغير قابلة للتعديل، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر:

• العوامل النفسية والاجتماعية: الشعور بالألم الكارثي، والإجهاد المتصور، وتوقعات المريض.
• المتغيرات المتعلقة بالنوم: جودة النوم وكفاءة النوم.
• معالجة الألم المركزي: درجات جرد التحسس المركزي (CSI)، وفرط التألم البارد، وعتبات الألم الناتجة عن الضغط.

كانت النتيجة الأولية هي مؤشر ويسترن أونتاريو للكفة المدورة (WORC) للألم والوظيفة والإعاقة وجودة الحياة والصحة النفسية. وشملت النتائج الثانوية القيمة الذاتية للكتف (SSV) لوظيفة الكتف و EuroQol EQol EQQ-5D-5L لجودة الحياة بشكل عام.

هدفت الدراسة إلى تحديد كيف أثرت العوامل النفسية والاجتماعية والمؤشرات المتعلقة بالنوم ووكلاء معالجة الألم المركزي، إلى جانب العمر والجنس ومؤشر كتلة الجسم، على نتائج ما بعد الجراحة في 12 أسبوعًا و12 شهرًا. تم أخذ مقاييس ما قبل الجراحة في 1-21 يومًا قبل الجراحة.

النتائج

تم تضمين 142 مشاركاً في الدراسة. يتم عرض خصائصها الأساسية في الجدول أدناه. كانت نسبة متساوية من الأشخاص مصابين بتمزقات في الوتر فوق الشوكة المعزولة أو تمزقات في الوتر فوق الشوكة وتحت الشوكة معًا. كانت أقلية (11%) تعاني من تمزقات متعددة الأوتار (11%) تؤثر على الأوتار فوق الشوكة وتحت الشوكة وتحت الكتف وتحت الكتف. كانت النسبة نفسها (10%) من تمزقات الأوتار فوق الشوكة وتحت الكتف مجتمعة موجودة في خط الأساس. حدثت التمزقات تحت الكتف المعزولة الأقل شيوعًا (6%). أصيب نصف المشاركين تقريبًا بتمزق رضحي (56%) بينما أصيب النصف الآخر بتمزق غير رضحي (44%).

حدد النموذج خمسة عوامل تشخيصية مهمة تؤثر على التعافي. لتحديد تشخيص تشخيص إصلاح الكفة المدورة للنتائج الأولية WORC في عام واحد بعد الجراحة، يجب مراعاة المتغيرات التالية :

• توقعات انخفاض الأعراض بعد مرور عام واحد: ارتبطت التوقعات الأعلى للتحسين بنتائج أفضل في درجات WORC بمرور الوقت.
• ألم الاعتلال العصبي (DN4): الدرجات الأعلى في مقياس دولاور نيوروباثيك 4 (DN4) كانت مرتبطة بدرجات أسوأ من درجات WORC.

بقيت ثلاثة عوامل تشخيصية مهمة للنتائج الثانوية:

• إدراك الإصابات (المقياس الفرعي للنتائج المترتبة على استبيان استبيان استبيان الإصابات): المرضى الذين رأوا أن إصابتهم كان لها تأثير سلبي كبير على حياتهم اليومية كان لديهم درجات أسوأ في وظائف الكتف (SSV).
• جودة النوم: ارتبطت جودة النوم الأفضل بتحسين جودة الحياة بشكل عام (EQ-5D-5L) والوظيفة العاطفية.
• كفاءةالنوم: تنبأت كفاءة النوم المرتفعة، التي تقاس كنسبة وقت النوم مقابل وقت النوم، بنتائج أفضل لجودة الحياة.

أسئلة وأفكار

عند تحديد تشخيص تشخيص إصلاح الكفة المدورة، ارتبطت التوقعات بشأن الجراحة لتخفيف الشكاوى بنتائج أفضل على الأعراض ووظيفة الكتف وجودة الحياة ذات الصلة، كما يتضح من نتائج أفضل في علاج الكفة المدورة. وهذا أمر مفهوم من وجهة نظر طبية حيوية للمريض. عندما يتوقع المريض إجراء عملية جراحية لإصلاح الوتر و"إصلاح" مشكلة الكتف لديه، فمن المرجح أن تتحسن حالته بشكل ملحوظ بعد الجراحة. من ناحية أخرى، فإن المرضى الذين لديهم توقعات سلبية، أو الذين يشعرون بأن مشكلة الكتف لديهم لا يمكن علاجها تمامًا، سيكون لديهم تحسن أقل في نتائج WORC لأعراض الكتف ووظائفه وجودة الحياة. في حالة هؤلاء المرضى، يجب إعطاء الأولوية للاستشارة الجيدة لتغيير توقعاتهم، ولكن عندما لا يمكن الوصول إلى تغيير في التوقعات، يبرز السؤال عما إذا كانت الجراحة هي العلاج المناسب لهم.

كان وجود كارثية الألم، والحساسية المركزية استنادًا إلى مؤشر الألم المركزي، وتوزيع الألم/سطح الألم عوامل تنبؤية تم الاحتفاظ بها في النموذج بناءً على الدلالة الإحصائية ولكن فترات الثقة الخاصة بها أشارت إلى عدم أهميتها بامتدادها إلى الصفر. يشير المؤلفون إلى أن هذه العوامل قد تعيق التوقعات الإيجابية وبالتالي مسار نتائج WORC.

تؤثر سمات ألم الاعتلال العصبي على مسار التحسن في النتيجة الأولية WORC. في السابق، تم تحديد درجة القطع 4 للإشارة إلى وجود سمات ألم الاعتلال العصبي وأكدت الدراسات وجود خطر مضاعفة للألم الحاد المطول بعد الجراحة في حالة المرضى الذين يعانون من هذه السمات بعد إجراء العملية الجراحية.

تحدثي إليّ بذكاء

قد يكون من الصعب تحديد تشخيص حالة إصلاح الكفة المدورة. باستخدام إطار العمل الذي شاركتنا به هذه الدراسة، يمكننا تحسين تفكيرنا التنبؤي. في تحديد التشخيص، أكدت هذه الدراسة على أهمية الكشف المبكر عن الاضطرابات النفسية والاجتماعية والاضطرابات المتعلقة بالنوم.

كان من المفيد أن تبدأ الدراسة بمجموعة كبيرة من عوامل الإنذار المرشحة بدلاً من مجموعة فرعية صغيرة. في كثير من الأحيان، في البحوث التنبؤية، تتم دراسة مجموعة ثابتة من المتغيرات أو يتم استخدام نهج الاختيار الأمامي. الاختزال التدريجي كما تم استخدامه في الدراسة الحالية أقل عرضة للتحيز. يكمن أحد أوجه القصور في أن الدراسة لم تأخذ في الحسبان الخصائص غير القابلة للتعديل مثل حجم الدموع، والتي يمكن أن تؤثر على النتائج. علاوة على ذلك، قد تكون جودة وكفاءة النوم المبلغ عنها ذاتيًا متحيزة.

وقد سهّل النهج العملي عملية الدمج في إعدادات العالم الحقيقي من خلال استخدام تصميم طولي يجعل النتائج قابلة للتطبيق على الجراحين وأخصائيي العلاج الطبيعي. علاوة على ذلك، تم تجنب التحيز في الاختيار حيث تم استخدام بيانات من استشارات المرضى المتتالية. من الجوانب الجيدة الأخرى في هذه الدراسة استخدام 3 نماذج مختلفة لدراسة النتيجة الأولية WORC والنتائج الثانوية SSV و EQ-5D-5L بشكل منفصل.

الرسائل الرئيسية

لإجراء تشخيص دقيق لتوقعات إصلاح الكفة المدورة بعد عام واحد، يجب التشكيك في التوقعات وخصائص الألم العصبي وإدراك الإصابة والنوم. هذه العوامل قابلة للتعديل ويمكننا استخدام النتائج لتحسين التقييمات قبل الجراحة من خلال تحديد المرضى المعرضين لخطر ضعف الشفاء بسبب المشاكل النفسية والاجتماعية ومشاكل النوم. قد تؤدي التدخلات مثل العلاج المعرفي السلوكي (CBT) لعلاج الشعور بالألم والتثقيف بشأن نظافة النوم إلى تحسين النتائج. علاوة على ذلك، قد يساعد تثقيف المرضى حول التحسس المركزي وإدارة سمات ألم الاعتلال العصبي قبل الجراحة في وضع توقعات واقعية وربما تعزيز التعافي بعد الجراحة.

المرجع

Schwank A, Struyf F, Struyf T, Mertens M, Gisi D, Benninger E, Meeus M. العوامل النفسية والاجتماعية والنوم والمعالجة المركزية للألم من أجل وضع تشخيص حول تعافي الألم والوظيفة وجودة الحياة بعد إصلاح الكفة المدورة: دراسة طولية استكشافية. J Orthop Sports Phys Phys Ther. 2024 أغسطس؛ 54 (8): 530-540: 10.2519/jospt.2024.12398. م.م.د: 39096935.