مقدمة

اعتلال الأوتار الألوية ( GT) هو مصدر شائع لألم الورك الجانبي (LHP)، خاصة لدى النساء في منتصف العمر، ويؤثر على ما يصل إلى 24% من هذه الفئة من السكان. ويرتبط بانخفاض قوة الورك المبعدة وضمور عضلات الألوية وضعف كبير في الوظائف اليومية ونوعية الحياة. 

يعد العلاج بالتمارين الرياضية حاليًا العلاج الأساسي لعلاج اعتلال الأوتار. تستهدف التمارين الرياضية العجز في قوة العضلات والضمور المرتبط بها، وتعزز إعادة تشكيل الأوتار، ويمكن أن توفر تأثيرًا مسكنًا. من بين أشكال التمارين المختلفة، يبدو أنه يوصى بتدريبات المقاومة البطيئة الثقيلة من بين أشكال التمارين المختلفة. يتم الجمع بين تثقيف المريض والتمارين الرياضية، بهدف تقليل انضغاط الأوتار وحمل الشد الاستفزازي العالي من خلال تعديل الوضعية والحركة. 

في حين أن هذا النهج من التعليم والتقوية التدريجية فعال في الكثير من الأمراض المتعلقة باعتلال الأوتار (مثل اعتلال وتر العرقوب واعتلال أوتار المرفق الجانبي) لا يُعرف الكثير عن فعالية اعتلال أوتار عضلة المؤخرة، حيث لم يتم فحص استخدام تدريبات المقاومة البطيئة الثقيلة. وعلاوة على ذلك، يشعر الكثير من الناس والأطباء بالقلق من إثارة الآلام المرتبطة بالأوتار من خلال تطبيق تمارين التقوية عالية الحمل. لذلك، أُجريت هذه الدراسة كدراسة جدوى لتقييم الفعالية المحتملة لتدريب المقاومة البطيء الثقيل في اعتلال الأوتار الألوية وتقييم الآثار الجانبية المحتملة ذات الصلة.

الأساليب

أُجريت تجربة جدوى من مجموعة واحدة لمدة 12 أسبوعًا، حيث تم تجنيد مشاركين مصابين باعتلال الأوتار الألوية المشخص سريريًا. تم الإشراف على جميع الجلسات من قبل طلاب علوم الرياضة المدربين تحت إشراف الباحث الرئيسي.

تم تضمين المشاركين البالغين الذين يعانون من آلام الورك الجانبية لمدة 6 أسابيع على الأقل عندما أبلغوا عن وجود ألم فوق المدور الأكبر، واستفزاز الألم من خلال اختبارات الوقوف بساق واحدة لمدة 30 ثانية واختبارات الاختطاف المقاوم. كان يجب أن يكون لديهم نطاق الحركة السلبي الكامل والطبيعي للورك (ROM). استُبعد المرشحون إذا كانوا مصابين بهشاشة العظام في الورك، أو يشتبه في إصابتهم بتمزق في الأوتار بعد ألم الورك الجانبي الحاد الناجم عن الصدمة الحادة، أو علامة ترندلنبورغ المستمرة أثناء الوقوف بساق واحدة لمدة 30 ثانية، أو حقنة كورتيكوستيرويد حديثًا (أقل من 6 أسابيع)، أو إذا كانوا قد خضعوا لتدريب مقاومة بطيء شديد خلال الأشهر الستة الماضية، أو إذا كانوا يعانون من أمراض جهازية تؤثر على الجهاز العضلي أو الجهاز العصبي، أو إذا كانوا قد استبدلوا مفصل الورك أو خضعوا لجراحة مخطط لها في الجانب المصاب، أو إذا كانوا حوامل، أو إذا كان مؤشر كتلة الجسم (BMI) أكبر من 40.

شاركت مجموعة التدخل في تدريبات المقاومة البطيئة الثقيلة لمدة 30 جلسة على مدار 12 أسبوعًا. بدأت كل جلسة بتمرين إحماء دون الحد الأقصى لمدة 10 دقائق على مقياس جهد الدراجة مع شدة تتراوح بين 11-12 على مقياس بورغ لتصنيف الجهد المدرك (RPE). بعد الانتهاء من الإحماء، تم إكمال التمارين الخمسة التالية.

• دفع الورك (أو فرط التمدد كبديل)
• تمرين ضغط الساق من جانب واحد
• اختطاف الورك من جانب واحد
• تقريب الورك من جانب واحد
• ثني الورك من جانب واحد

تم اختيار هذه التمارين لأنها تخاطب جميع عضلات الورك الرئيسية، مع التركيز على تنشيط العضلة الخاطفة للورك بشكل متناغم أو متآزر وفقًا للمؤلفين. تم إجراء تمارين أحادية الجانب على كلا الجانبين، بدءاً بالورك الأكثر إصابة.

اتبعت مجموعة التدخل هيكل التدريب التالي.

• الأسابيع 1-4: 3 × 12 ر.م. كانت الجلسة الأولى بمثابة خط الأساس حيث تم تحديد أحمال البداية. في الجلسة التالية، تمت زيادة الحمل في الجلسة التالية للوصول إلى 12RM المطلوب.
• الأسابيع 5-8: 3 × 10 حصص تدريبية
• الأسابيع 9-12: 3 × 8 حصص تدريبية

طُلب من المشاركين أداء التمرين مع انقباض متحد المركز لمدة 3 ثوانٍ وانقباض غريب الأطوار لمدة 3 ثوانٍ، مما يضمن 6 ثوانٍ من التوتر. تم أداء كل مجموعة ثالثة حتى فشل العضلات الإرادي. تم تقدم الأحمال بشكل خطي؛ إذا تم إكمال جميع التكرارات المطلوبة (أو أكثر)، تمت زيادة الأحمال بنسبة 2-10%. وبالمثل، تم تقليل الأحمال بنسبة 2-10% إذا لم تكن جميع التكرارات ممكنة. بالنسبة للتمارين الأحادية الجانب، تم تحديد الأحمال بناءً على الورك الأكثر إصابة.

اتبعت التعديلات بروتوكول الانحدار إذا أصبح الألم غير محتمل: أولاً، تم تعديل نطاق الحركة، ولكن إذا لم يخفف ذلك من الألم، تم تغيير الشدة أو التكرار أو المجموعات (بهذا الترتيب). إذا لم تستطع أي من هذه التعديلات تقليل الألم، تم إيقاف التمرين مؤقتًا. تم إجراء نفس التعديلات في حال أبلغ المشارك عن ألم غير مقبول قبل أو بعد 24 ساعة من الجلسة.

تم استكمال هذه التجربة العملية لتدريبات المقاومة البطيئة الثقيلة في اعتلال أوتار الألوية بجزء تعليمي. تم تثقيف المشاركين حول طبيعة اعتلال الأوتار الألوية وما يتكون منه العلاج. تلقوا معلومات مكتوبة وشفوية تؤكد على:

• تجنب وضعيات تقريب الورك التي تزيد من انضغاط الأوتار (الجلوس متقاطع القوائم، الاستلقاء على الجانب المصاب، الوقوف مع ورك مثني (مقرب)
• تعديل النوم (وسادة بين الركبتين، الاستلقاء على الجانب غير المصاب)
• سرعة النشاط (تجنب المشي لفترات طويلة أو صعود الدرج أو عبور الساق، وتجنب تمارين الإطالة التي تتضمن سحب الساق عبر خط منتصف الجسم)

تم تعزيز هذه الاستراتيجيات في جميع مراحل برنامج HSR.

النتائج

تألفت مقاييس النتائج الأولية من نتائج الجدوى: 

• الالتزام بالجلسات (≥80% = "مرتفع")
• الالتزام بالمحتوى (≥80% من المجموعات المقررة المنفذة)
• حالات التسرب، والأحداث العكسية (AEs)، والأحداث العكسية الخطيرة (SAEs)
• تحمل ألم الورك الجانبي قبل وأثناء وبعد 24 ساعة من الجلسات. تم تقييم ذلك باستخدام استبيان تحمل الألم.

تألفت النتائج الثانوية من النتائج السريرية لأبحاث اعتلال الأوتار: النتائج الثانوية تألفت من النتائج السريرية لأبحاث اعتلال الأوتار:

• تم قياس شدة ألم الورك الجانبي في الليل على مدار الأسبوع الماضي، وأسوأ ألم في الليل، وأسوأ ألم على مدار الأسبوع الماضي باستخدام مقياس NRS 0-10. تم تسجيل نسبة الوقت الذي عانى فيه المريض من ألم الورك الجانبي خلال الأسبوع الماضي باستخدام مقياس NRS 0-100.
• VISA-G تم استخدامه لقياس الوظيفة وشدة الإعاقة لدى الأشخاص المصابين باعتلال الأوتار (اعتلال الأوتار الألوية) 
• استبيان الكفاءة الذاتية للألم (PSEQ): تقييم الكفاءة الذاتية في أداء الأنشطة على الرغم من الشعور بالألم
• تقيس EQ-5D-5L جودة الحياة المرتبطة بالصحة عبر خمسة مجالات: الحركة، والرعاية الذاتية، والأنشطة المعتادة، والألم/الانزعاج، والقلق/الاكتئاب
• اختبار تسلق الدرج المكون من 9 خطوات (9-SCT): تم قياس الوقت المستغرق بالثواني في الصعود والنزول بأمان من 9 درجات (ارتفاع الدرجة 17 سم) بدون درابزين.
• اختبار الوقوف على الكرسي لمدة 30 ثانية (CST)
• قوة عضلات الورك المتساوي القياس: تم تقييم أقصى عزم دوران متساوي القياس بشكل ثنائي لعضلات الورك الخاطفة والمثنية والباسطة باستخدام مقياس ديناميكي متساوي الحركة. سُمح بإجراء 2 تجربة دون الحد الأقصى (عند حوالي 50% من عزم الدوران الطوعي الأقصى) وبعد ذلك تم إجراء 3 انقباضات متساوية القياس الطوعي القصوى المتتالية. صدرت تعليمات للمشاركين بالضغط بأقصى قوة وسرعة ممكنة على ذراع مقياس القوة لمدة 5 ثوانٍ. تم تقديم تشجيع شفهي موحد. تخللت التجارب فترة راحة لمدة 30 ثانية. استُخدمت التجربة التي حققت أعلى ذروة عزم دوران للتحليل. تم توحيد طول ذراع مقياس الدينامومتر وارتفاع المحور بشكل فردي بين الساقين وجلسات الاختبار
  • تم اختبار اختطاف الورك في وضع جانبي مع وضع الساق النشطة في وضع ابعاد بزاوية 10°، ومحاذاة المدور الأكبر مع محور دوران مقياس القوة الديناميكية والورك السلبي في وضع انثناء بزاوية 45°. تمت محاذاة حافة وسادة ذراع مقياس القوة بمحاذاة الحد العلوي للرضفة عند البسط الكامل للركبة.
  • تم اختبار ثني الورك وبسطه في وضع الاستلقاء مع ثني الورك النشط بزاوية 45 درجة، ومحاذاة المدور الأكبر لمحور دوران مقياس القوة الديناميكية، وميل الظهر 15 درجة.
• التصنيف العالمي للتغيير (GRoC): انظر الشكل المعروض تحت.

النتائج

تمكنت هذه التجربة ذات الجدوى التي تدرس تدريب المقاومة البطيء الثقيل في اعتلال أوتار عضلة المؤخرة من ضم 19 مشاركًا (79% من النساء، متوسط العمر 52 ± 7 سنوات). كان مؤشر كتلة الجسم لديهم 26.6 كجم/م2. كانت نسبة ألم الورك المعتاد لديهم 5.1 من 10 على مقياس NRS، حيث أبلغ 58% منهم عن ألم الورك الجانبي الأحادي الجانب و42% عن ألم الورك الجانبي الثنائي. تفاوتت مدة الأعراض بين المشاركين، ولكنها كانت موجودة لمدة تزيد عن عام واحد لغالبية المشاركين. بياناتهم مفصلة في الجدول أدناه.

من حيث الجدوى، لوحظ التزام عالٍ بالجلسات والمحتوى: أظهر 95% من المشاركين التزامًا بنسبة 90% أو أفضل من الالتزام بالجلسات، ووصل 89% من المشاركين إلى 80% أو أكثر من الالتزام بالمحتوى. 

كان عدد المشاركين الذين انسحبوا من الدراسة منخفضًا، مشارك واحد فقط (يمثل 5%)، ولكن لم يكن ذلك مرتبطًا بالتدخل. لم يتم الإبلاغ عن أي أحداث سلبية خطيرة. ارتبطت بعض الأحداث السلبية الطفيفة في الغالب بألم أو انزعاج في الركبة أو الفخذ أو آلام أسفل الظهر. أفاد المؤلفون أن آلام الركبة والأربية أو الانزعاج كان مرتبطاً في المقام الأول بتمارين تقريب الورك وتمارين ضغط الساق، لكنه كان عابراً وانخفض بعد تصحيح أسلوب التمرين أو في غضون جلسات قليلة بعد تطبيق بروتوكول الانحدار. 

تم تقييم القدرة على تحمل الألم من خلال السؤال عما إذا كان المشارك لا يشعر بالألم أم لا، أو يشعر بألم يمكن تحمله أم لا. في جميع الفترات الزمنية (قبل وأثناء وبعد 24 ساعة من جلسات تمارين المقاومة البطيئة الشديدة) أبلغ المشاركون عن تحمل الألم بنسبة 100%. على مدار الأسابيع، كانت هناك زيادة في نسبة المشاركين الذين أبلغوا عن تحول من "ألم يمكن تحمله" إلى "عدم الشعور بالألم"، كما هو موضح في الشكل أدناه. 

من بين التمارين المختلفة، كان تمرين اختطاف الورك هو الأكثر ارتباطًا بألم يمكن تحمله، في حين أن تمارين دفع الورك وضغط الساقين وتقريبها والانثناء لم تسبب في الغالب أي ألم أثناء تنفيذ التمرين. أدى مشارك واحد فقط تمرين فرط التمدد كبديل لتمرين دفع الورك.

وخلصت النتائج الثانوية إلى أن 95% من المشاركين أفادوا بتحسن مهم في ألم الورك الجانبي، كما تم قياسه بواسطة مقياس GROC بعد التدخل. أبلغ أربعة وثمانون بالمائة عن تحسن مهم في أنشطة الحياة اليومية، وأبلغ 95 بالمائة عن تحسن مهم في جودة الحياة. 

تمت مقارنة درجات الألم قبل وبعد البرنامج التدريبي. لوحظت أحجام تأثير كبيرة ل:

• انخفاض بمقدار 3.8 نقطة في "أسوأ الألم".
• انخفاض بمقدار 41.8 نقطة في "نسبة الوقت مع الألم" المبلغ عنها من 0-100.
• تحسّن بمقدار 21.1 نقطة في استبيان VISA-G
• زيادة قدرها 11.3 نقطة في الكفاءة الذاتية للألم (PSEQ)
• تحسُّن بنسبة 0.10 في جودة الحياة (EQ-5D-5L)

 حدد المؤلفون كذلك أن ثمانية وستين في المئة من المشاركين أفادوا بانخفاض في تداخل ألم الورك الجانبي الليلي بمقدار نقطتين، وهو ما يعتبر الحد الأدنى من الفرق المهم سريريًا. وانخفضت نسبة 79 في المائة بنقطتين في "أسوأ ألم في الليل"، و89 في المائة في "أسوأ ألم"، و79 في المائة في "نسبة الوقت مع الألم". و VISA-G تغيرت من 64.8 نقطة عند خط الأساس إلى 85.9 نقطة عند المتابعة، بما يتوافق مع تحسن متوسط قدره 21.1 نقطة. 

فيما يتعلق بالاختبارات الوظيفية، تم إبداء الملاحظات التالية ودعمها بأحجام تأثير كبيرة:

• انخفاض بمقدار 0.84 ثانية في الوقت اللازم لإكمال اختبار الخطوات التسع المقطعية
• زيادة أكثر من 2 تكرار في اختبار الوقوف على الكرسي لمدة 30 ثانية
• مكاسب ملحوظة في قوة الانقباض الإرادية القصوى المتساوية القياس في جميع الاتجاهات

أسئلة وأفكار

يجب أن نبقى حذرين بشأن الملاحظات الحالية، حيث كانت هذه تجربة جدوى غير منضبطة من مجموعة واحدة. لذلك، يمكن تفسير نتائج الجدوى فقط بثقة. وقد تجلت الجدوى من خلال انخفاض عدد الأحداث العكسية وغياب الأحداث العكسية الخطيرة وارتفاع نسبة الالتزام بالمحتوى والالتزام بالجلسات. ومع ذلك، قد يمثل تجنيد المشاركين تحديًا نظرًا لأن 12% فقط من المشاركين الذين تم فحصهم كانوا مؤهلين للإدراج. يجب الاعتراف بأنه نظرًا لأن توظيف المشاركين تم من خلال وسائل التواصل الاجتماعي، فقد حدث تحيز في اختيار المشاركين ذوي الدوافع العالية. من ناحية أخرى، يبدو معدل التسرب المنخفض واعداً.

يجب اختبار جميع نتائج الفعالية في تجارب معشاة ذات شواهد مستقبلية، حيث يمكن إجراء مقارنات بين مجموعات العلاج الوهمي والمجموعات التي تؤدي تدريبات المقاومة البطيئة الثقيلة في اعتلال أوتار عضلة المؤخرة. أظهرت بعض النتائج الثانوية المتعلقة بالألم والنتائج الوظيفية نتائج واعدة، من حيث حجم التأثير والتحسن الذي يتجاوز عتبات الاختلافات ذات الصلة سريريًا. ومع ذلك، لا يزال من غير المؤكد ما إذا كان يمكن تكرار مستويات مماثلة من الالتزام والامتثال في إعدادات العلاج الطبيعي الفعلية. ويرجع ذلك إلى انخفاض الإشراف في كثير من الأحيان في الممارسة الواقعية مقارنة بهذه التجربة التي استفادت من إرشادات ثلاثة من طلاب علوم الرياضة أثناء التدخلات.

وقد لفت انتباهي بشكل خاص المكون التعليمي للتجربة، والذي ركز على اعتلال أوتار الألوية. ناقش جزء كبير من المعلومات تجنب وضعيات وأنشطة محددة. وعلى الرغم من أن التدابير الوقائية مثالية، إلا أن هذا النهج أدهشني على أنه قد يؤدي إلى نتائج سلبية. قد يؤدي ذلك إلى تفاقم مخاوف المشاركين وقلقهم، ويعزز سلوكيات التجنب، ويؤدي في النهاية إلى نتائج سلبية. قد أكون مخطئاً، لكن لم يرد ذكر أن هذه التعديلات في الوضعية والأنشطة مؤقتة.

يمكن إبداء ملاحظة بالنسبة للتمارين الأحادية الجانب، حيث تم تحديد الأحمال بناءً على الورك الأكثر إصابة. من المحتمل أن يكون هذا قد أدى إلى تحميل الورك غير المصاب بأقل من طاقته لدى المشاركين المصابين من الجانبين. 

تحدثي إليّ بذكاء

يُظهر تصميم الدراسة التزامًا قويًا بتقارير TIDieR و CERT، مما يضمن قابلية عالية للتكرار. تم استخدام التقدم الخطي للأحمال، يعكس فترة تدريب القوة الكلاسيكية مع 8-12 رطل على مدار 12 أسبوعًا، لتحسين تكيف الوتير. كانت أحمال التمرين تتزايد تدريجياً على مدار الأسابيع، مما يضمن دقة العلاج.

وعلاوة على ذلك، أبلغت الدراسة عن أحجام تأثير معتدلة إلى كبيرة (مؤشر كوهين د > 0.8). ومع ذلك، قد تكون أحجام التأثير هذه متضخمة بسبب صغر حجم العينة. استُخدم استبيان تحمل الألم، الذي يسأل "هل ألمك محتمل؟ على الرغم من أن هذا المقياس العملي مناسب تمامًا لإعادة تأهيل اعتلال الأوتار، إلا أنه قد يكون عرضة للتحيز للرغبة الاجتماعية، حيث قد يشعر المشاركون بالضغط لتقديم إجابة إيجابية عند مواجهة مثل هذا السؤال المباشر.

من القيود المهمة للدراسة عدم وجود مجموعة ضابطة أو التعمية. وبالتالي، لا يمكن أن تعزى التحسينات الملحوظة بشكل قاطع فقط إلى مزيج المقاومة البطيئة العالية والتدخل التعليمي (EDU).

الرسائل المستفادة

يبدو أن تدريب المقاومة البطيء الشديد في اعتلال الأوتار الألوية إلى جانب التعليم هو تدخل آمن ومجدٍ وجيد التحمل للمرضى الذين يعانون من اعتلال الأوتار الألوية. أظهر المشاركون التزامًا ممتازًا. أظهرت النتائج الثانوية، على الرغم من أن النتائج الثانوية ليست في نطاق تجربة الجدوى هذه، تحسنًا سريريًا كبيرًا في الألم والوظيفة والقوة، مع عدم الإبلاغ عن أي أحداث سلبية خطيرة، حتى في ظل ظروف متساوية التوتر عالية الحمل. ومع ذلك، فإن تصميم الدراسة الصغير وغير المنضبط يحد من القدرة على استخلاص استنتاجات سببية، وقد يؤدي ارتفاع مستوى الإشراف وعينة المشاركين المتحمسين إلى المبالغة في تقدير النتائج في العالم الحقيقي.

المرجع

Grigat, J. M., Kjeldsen, T., Jørgensen, S. L., Mechlenburg, I., & Dalgas, U. (2025). تدريب المقاومة البطيء الثقيل مع تثقيف المريض في المرضى الذين يعانون من اعتلال الأوتار الألوية: دراسة جدوى. الجهاز العضلي الهيكلي والعلوم والممارسات.