هل العلاج الطبيعي عن بُعد فعال مثل الاستشارات وجهاً لوجه؟

مقدمة

في زمن كوفيد-19، اضطر العديد من أخصائيي الرعاية الصحية إلى تقديم الاستشارات عن بُعد، بما في ذلك العلاج الطبيعي. لذلك، تم فحص فعالية ذلك وإمكانية تطبيقه بشكل متكرر منذ ذلك الحين. الأدلة متوفرة، خاصة فيما يتعلق بالتهاب المفاصل العظمي وآلام الظهر، ولكنها أقل وفرة فيما يتعلق بالإصابات العضلية الهيكلية. لذلك، يجب أن تبحث الدراسة الحالية في تقديم العلاج الطبيعي عن بُعد أو العلاج الطبيعي المعتاد وجهاً لوجه وما إذا كان الأول جيداً أو ربما أفضل من الثاني.

الأساليب

أُجريت هذه التجربة العشوائية المضبوطة في خمسة مستشفيات في أستراليا. كان المرضى مؤهلين للمشاركة عندما كانوا على قائمة الانتظار في العيادات الخارجية ويعانون من أي حالة أو إصابة في الجهاز العضلي الهيكلي. كان الهدف هو مقارنة العلاج الطبيعي المعتاد وجهاً لوجه مع تقديم العلاج الطبيعي عن بُعد لتحديد ما إذا كانت الرعاية عن بُعد يمكن أن تكون جيدة أو أفضل من الرعاية المعتادة.

تم فحص الأشخاص في مجموعة الرعاية العلاج الطبيعي المعتادة في قسم العيادات الخارجية. تمكن أخصائي العلاج الطبيعي المعالج من اختيار تمارين لبرنامج التمارين المنزلية إذا لزم الأمر. تم تخصيص محتوى جلسات العلاج الطبيعي وعددها ومدتها وتحديدها من قبل أخصائي العلاج الطبيعي المعالج.

تمت دعوة جميع المشاركين في مجموعة العلاج الطبيعي عن بُعد إلى موعد أولي وجهاً لوجه. خلال هذه الجلسة، تم تحديد المشاكل والأهداف الرئيسية للمشاركين والتي شكلت الأساس لتقديم برنامج العلاج الطبيعي عن بُعد. كان لأخصائي العلاج الطبيعي المعالج حرية اختيار التمارين لبرنامج التمارين المنزلية. تم تكييف ذلك مع المواد المتوفرة لدى المشاركين في المنزل. تم اختيار التمارين من قاعدة بيانات كبيرة (physiotherapyexercises.com) وتم توفيرها من خلال تطبيق أو طباعتها على الورق. تم تقديم إرشادات حول عدد مرات تكرار كل تمرين لأداء التمرين. كان من المتوقع إجراء مشاورات متابعة عن بُعد لمزيد من التوجيه والإرشاد للمشاركين في التمارين المتقدمة عندما يكون ذلك مناسباً. تم بالفعل تعليم بعض المشاركين منذ البداية كيفية التقدم في التمارين.

تلقت مجموعة العلاج الطبيعي عن بُعد مكالمة هاتفية في الأسبوعين الثاني والرابع من البرنامج. كان هذا لمراجعة التمارين وإعطاء تعليمات حول كيفية التقدم في التمارين. كانت مدة هذه المكالمات عادةً من 5 إلى 10 دقائق. تم إرسال رسائل نصية مؤتمتة كل أسبوع لتشجيع المشاركين على مواصلة البرنامج وزيادة الالتزام بالبرنامج.

في نهاية البرنامج الذي استمر لمدة 6 أسابيع، تم إخبار كلا المجموعتين بأنهما أحرار في متابعة أي علاج يرغبون فيه لإصاباتهم العضلية الهيكلية، ولكن لم يتم تشجيعهم أو تسهيل ذلك.

كانت النتيجة الأولية هي مقياس الأداء الوظيفي الخاص بالمريض الذي تم الحصول عليه في نهاية فترة التدخل التي استمرت 6 أسابيع. كان من المقرر إجراء متابعة طويلة الأمد بعد 26 أسبوعًا، ولكن كان هذا مقياس نتائج ثانوي. تم الحصول على جميع القياسات من قبل مقيّم أعمى عند خط الأساس وعبر مكالمة هاتفية بعد 6 أسابيع و26 أسبوعًا. يتم وصف مقياس الأداء الوظيفي الخاص بالمريض على موقعنا الإلكتروني. تمكن المشاركون من اختيار ما يصل إلى خمسة أنشطة وظيفية كانت مهمة بالنسبة لهم والتي واجهوا صعوبات في تنفيذها. يتم تصنيف كل نشاط من 0 (عدم القدرة على أداء النشاط) إلى 10 (القدرة على أداء النشاط بمستوى ما قبل الإصابة).

النتائج

تم إدراج ما مجموعه 210 مشاركين في الدراسة وتم تخصيص 104 مشاركين عشوائيًا لبرنامج العلاج الطبيعي عن بُعد. أما الـ 106 الباقون فقد تلقوا العلاج الطبيعي الشخصي المعتاد. كان خمسة وستون بالمائة من المشاركين من النساء ومتوسط العمر 53 عامًا. عانى أكثر من 80% من المشاركين من إصابتهم لأكثر من 12 أسبوعًا.

كانت مواقع الإصابة الأكثر شمولاً هي الركبة والكتف والظهر، حيث يمثل كل منها ما يقرب من 20-30% من جميع المواقع. كانت التشخيصات التي ظهرت في أغلب الأحيان هي

ألم في الظهر أو الساق (بعد الجراحة أو لا),
الفصال العظمي المفصلي,
الكسور,
الكتف المتجمد، أو التهاب المحفظة، أو الالتصاقات أو التمزقات العضلية
إصابة الرباط الصليبي الأمامي والرباط الصليبي الأمامي أو الغضروف الهلالي (مع أو بدون إصلاح)، وآلام الرضفة الفخذية أو آلام الركبة، وإصابات أوتار الركبة
ألم الرقبة
ألم الكاحل أو التهاب الأوتار أو الالتواء

كان الفرق بين المجموعات لمقياس الأداء الوظيفي الخاص بالمريض في 6 أسابيع 2.7 نقطة (95% CI -3.5 إلى 8.8). وهذا يعني أنه لم يلاحظ أي فرق ذي دلالة إحصائية بين المجموعتين وأن تقديم العلاج الطبيعي عن بُعد قد يكون بنفس جودة الرعاية العلاج الطبيعي المعتادة وجهاً لوجه.

أسئلة وأفكار

وقد أدى عدم وجود فرق بين المجموعات إلى استنتاج المؤلفين أن تقديم العلاج الطبيعي عن بُعد جيد مثل تقديم العلاج الطبيعي التقليدي وجهاً لوجه. ولكن هل هذا هو الحال حقاً؟ لم أكن لأقول ذلك لأن متوسط الدرجات على مقياس الأداء الوظيفي الخاص بالمريض كان حوالي 50% فقط لكلا المجموعتين، في الأسبوع السادس والسادس والعشرين. هل تعتبره نجاحًا عندما يتحسن مريضك إلى نصف أهدافه فقط؟

بعد مرور 6 أسابيع، لا يزال بإمكانك أن تسميه تحسنًا ذا صلة، ولكن حقيقة أن الدرجات استقرت بعد ذلك لا يمكن أن يطلق عليها تحسنًا في رأيي. ومن الملاحظات الجانبية المهمة على ذلك أنه في الأسبوع السادس تم إيقاف العلاج الطبيعي عن بعد والرعاية المعتادة.

لم يتم تشجيع المشاركين بشكل مباشر أو تيسير متابعتهم للعلاج الطبيعي، لكنهم كانوا أحراراً في القيام بذلك، بأي طريقة توصيل. على الرغم من أنهم كانوا أحرارًا في القيام بكل ما يرونه ضروريًا لإصابتهم، إلا أنه من المحتمل أن بعضهم توقف عن القيام بتمارينهم، بينما من المحتمل أن يستمر آخرون في القيام بها. ربما انتقل بعض الأشخاص الذين يتلقون العلاج الطبيعي عن بُعد إلى العلاج الطبيعي وجهاً لوجه، وربما انتقل آخرون إلى العلاج الطبيعي عن بُعد، وهكذا. وهذا يعطي الكثير من عدم التجانس في النتيجة عند 26 أسبوعًا (على الرغم من أن النتيجة الأولية تم تحديدها عند 6 أسابيع).
من المهم أيضًا مراعاة أنه للأسف لم يتم تسجيل ما فعله المشاركون بعد إكمال التجربة. كان الغرض من ذلك هو معرفة الفرق بين تقديم العلاج الطبيعي عن بُعد والرعاية المعتادة لمدة 6 أسابيع، ولم يلاحظ أي فرق مما يشير إلى أن كلا الخيارين فعالان. ومع ذلك، عند النظر إلى الجدول 4، يتبين أن المشاركين في كلتا المجموعتين حققوا 50% فقط من الدرجة القصوى لمقياس الأداء الوظيفي الخاص بالمريض. وهذا يعني أنهم لم يتعافوا تمامًا.
من المعقول الاعتقاد بأنهم سيستمرون في تلقي العلاج الطبيعي. ومع ذلك، نظرًا لعدم تقييم ذلك، لا يمكن افتراض أن كلا التدخلين فعالان في علاج هذه الحالات العضلية الهيكلية. يمكننا فقط أن نستنتج أنه لا توجد فروق في النتائج عند تقديم العلاج الطبيعي عن بُعد أو العلاج الطبيعي المعتاد وجهاً لوجه.
وبالطبع، نظرًا للطبيعة الواسعة للحالات الصحية المحتملة التي تم تضمينها، ربما تكون نقاط النهاية التي مدتها 6 أسابيع و26 أسبوعًا قد ساهمت في ذلك، حيث إننا نعلم أن تمزق الرباط الصليبي الأمامي أو الكتف المتجمد على سبيل المثال يستغرق وقتًا أطول بكثير للتعافي منه مقارنة بالتواء الكاحل. ربما أدت معايير الشمول الواسعة (أي إصابة/حالة عضلية هيكلية) إلى مجموعة غير متجانسة للغاية من السكان، مما قد يؤدي بدوره إلى إرباك التحسينات المتواضعة.

ضع في اعتبارك السياق الذي أجريت فيه الدراسة الحالية لتفسير إمكانية تطبيق النتائج على ممارستك. قد يواجه الأشخاص الذين يعيشون في أستراليا أوقات سفر طويلة للوصول إلى مرفق الرعاية الصحية. يعيش بعض المرضى في المناطق الريفية، بينما قد يكون لدى البعض الآخر إمكانية أفضل للحصول على الرعاية عند الإقامة في المدن. تم الإبلاغ عن قوائم انتظار طويلة لتلقي الرعاية. وقد يرجع ذلك إلى عدة أسباب، منها زيادة انتشار المشاكل الصحية وزيادة الوعي بالفوائد التي قد يحققها العلاج الطبيعي، كما يمكن أن يأتي ذلك من خلال الاستشارات المجانية التي تقدم في المستشفيات الممولة من الحكومة. ومن الجوانب السلبية لهذه الاستشارات الممولة للعلاج الطبيعي قوائم الانتظار الطويلة. نحن نعلم أن العديد من المشاكل الحادة يكون مسارها مواتياً وتحد من نفسها بنفسها، ومع ذلك، في حالة وجود عوامل سلبية تنذر بالخطر مثل تجنب الخوف أو القلق أو استراتيجيات التكيف السيئة على سبيل المثال، يمكن أن تتطور بعض هذه المشاكل الحادة إلى مشاكل مزمنة. قد تكون ضرورة تقديم العلاج الطبيعي عن بُعد عالية لمنع فترة الانتظار الطويلة هذه.

ما الذي يمكن أن نستخلصه من هذه الدراسة، حتى لو لم نتمكن من المقارنة المباشرة بين طرق تقديم الرعاية الصحية في مختلف البلدان مع كل نظام رعاية صحية فريد من نوعه؟ على الأقل يمكنك تمكين مريضك من أن يكون مستقلاً قدر الإمكان. يجب أن ترشدهم استشارتك التي تستغرق 30 دقيقة إلى المشاركة في العديد من جلسات التمارين المنزلية التي تستغرق 30 دقيقة (أو أكثر). عندما تتمكن من إيجاد طريقة مناسبة لمريضك لزيادة مشاركته وفعاليته الذاتية، يكون لديك المفتاح لتجنب جعله يعتمد عليك وفي نفس الوقت تحقيق تقدم كبير. قد تكون استشارات المتابعة عن بُعد عاملاً مساعداً مفيداً. ربما لا تحتاج إلى نصف ساعة، وبالتالي قد تحرر بعض المساحة في تقويمك للآخرين الذين يحتاجون إلى رؤيتك في الحياة الواقعية. ربما يمكن لمدونتنا أن ترشدك إلى الطريق الصحيح.

هل نحن مستعدون لتقديم العلاج الطبيعي عن بُعد بعد؟ قد يشير ضعف الالتزام الذي لوحظ في هذه الدراسة حيث تم فحص 6 أسابيع فقط من العلاج، إلى أنه ربما يكون الوقت مبكرًا جدًا. ولكن هنا مرة أخرى، قد يعتمد هذا الأمر على عدد السكان بشكل كبير.

تحدثي إليّ بذكاء

اختارت هذه الدراسة نهجًا عمليًا لتقديم العلاج الطبيعي عن بُعد حيث لم تكن هناك تمارين موحدة أو مواعيد محددة. تم اختيار ذلك لأن المؤلفين كانوا يهدفون إلى محاكاة الممارسة السريرية بأكبر قدر ممكن. أميل أكثر إلى هذا النوع من الدراسات لإثراء ممارستي لأنها تترجم بسهولة أكبر. من ناحية أخرى، أنا أيضًا حريص على معرفة المزيد عن كيفية ومتى، لذلك شعرت بخيبة أمل طفيفة عندما رأيت أنه لم يتم تقديم وصف للتمرين أو تلخيصه.

قد يكون أحد قيود هذه الدراسة هو خطر إحداث تحيز الإذعان. التحيز الإذعاني هو نوع من التحيز الذي يميل فيه المستجيبون إلى قول ما يعتقدون أن الفاحص يفضل سماعه لأن الطبيعة البشرية هي أن تكون متساهلة. وهذا ممكن لأن مقيّم النتائج، على الرغم من كونه أعمى، كان يجلس بجوار المشارك لتقديم المساعدة في ملء الاستبيانات على جهاز كمبيوتر. من ناحية أخرى، تجنبوا بهذه الطريقة التحيز في عدم الاستجابة، حيث يرفض المشاركون في الاستطلاع أو لا يستطيعون الرد على بند واحد من بنود الاستطلاع أو على الاستطلاع بأكمله.

لم يكن المشاركون معميين، لكنهم ظلوا ساذجين عن الغرض الحقيقي من الدراسة. لم يتم إخبارهم ما هو العلاج "المعياري الذهبي"، ولكن بدلاً من ذلك تم إخبارهم فقط أنه تمت مقارنة طريقتين مختلفتين لتقديم العلاج الطبيعي.

الرسائل المستفادة

لم يؤد تقديم العلاج الطبيعي عن بُعد أو المشاركة في الرعاية الشخصية المعتادة إلى اختلافات في النتائج الوظيفية الخاصة بالمريض في مختلف الحالات العضلية الهيكلية. الرعاية عن بُعد ممكنة ومجدية للعلاج الطبيعي. نظرًا لأن التحسينات في الأداء الوظيفي الخاص بالمريض لا تزال متواضعة جدًا، فمن المعقول إجراء مزيد من الدراسة لفائدة تقديم العلاج الطبيعي عن بُعد في عينة أكثر تحديدًا بدلاً من التعريف الواسع للحالات العضلية الهيكلية كما هو مدرج في الدراسة الحالية.