مقدمة

من المهم معرفة مدى موثوقية اختبار رفع الساق المستقيمة (SLR) الشائع الاستخدام للكشف عن الألم الجذري من أجل استخدامه بشكل متسق في الممارسة السريرية. وقد وجدت المراجعات المنهجية السابقة أن أداء جهاز SLR ضعيف في تشخيص الألم الجذري القطني. من المشاكل التي غالباً ما يتم التغاضي عنها مع جهاز SLR أنه قد يعطي نتيجة "إيجابية" بسبب تهيج الأنسجة غير العصبية. قد يكون هذا جزءًا من المشكلة التي تفسر سبب ضعف القيمة التشخيصية لمعدل ضربات القلب الرئوية في كثير من الأحيان، كما ذكرت المراجعات المنهجية. لذلك، تُقترح مناورات التمايز الهيكلي للتمييز بين تهيج الأنسجة العصبية الحقيقية وحساسية الأنسجة غير العصبية. أراد المؤلفون تحديث المراجعة المنهجية السابقة وبالتالي أدرجوا موثوقية SLR مع التمايز الهيكلي.

الأساليب

أُجريت مراجعة منهجية مع تحليل تلوي شمل الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 16 عامًا ممن يعانون من آلام الساق المرتبطة بانخفاض الظهر. يمكن إدراج المشاركين من أي بيئة سريرية. تم تقسيم نتائج المراجعة إلى المرضى الذين يعانون من آلام أسفل الساق المرتبطة بالظهر وعينات "مختلطة" من المرضى. وقد اتبعت المراجعة إرشادات PRISMA الموصى بها وتم تسجيل البروتوكول بشكل استشرافي.

كان تفسير معاملات الموثوقية لتفسير موثوقية معاملات الموثوقية في اختبار SLR على النحو التالي:

• 0.81 إلى 1.00 = كبير; 
• 0.61 إلى 0.80 = معتدل; 
• 0.41 إلى 0.60 = مقبول; 
• 0.11 إلى 0.40 = طفيف؛ و 
• 0.00 إلى 0.10 = لا شيء تقريبًا

النتائج

كشف التحليل التلوي عن موثوقية معتدلة بين المقيمين في المرضى الذين يعانون من آلام الساق المرتبطة بالظهر المنخفضة وموثوقية كبيرة في عينة مختلطة من المرضى عندما تم إجراء اختبار SLR مع التمايز الهيكلي. (الشكل 3 أ و3 ب)

في العينة المختلطة، كانت الموثوقية بين المقاييس عادلة عندما ظهرت الأعراض المثيرة للأعراض عند إجراء الاختبار دون تمايز هيكلي. (الشكل 4ب).

أظهر الألم المستفز أسفل الركبة موثوقية عادلة بين المقيمين عند إجراء اختبار SLR دون تمايز هيكلي في عينة مختلطة. (الشكل 5)

عندما أثار اختبار SLR دون تمايز هيكلي ألمًا في أسفل الظهر و/أو الأطراف السفلية، كانت الموثوقية بين المقيمين عادلة في عينة مختلطة (الشكل 6ب).

يعطي تصنيف الدرجات يعطي فكرة عن الثقة في الأدلة ويكشف عن أن التمايز الهيكلي الإيجابي مع التمايز الهيكلي كان له يقين معتدل في كل من العينات المتعلقة بآلام الساق المرتبطة بالظهر والعينات المختلطة. كانت الاستنتاجات الأخرى المستخلصة من التحليلات التلوية مستقاة من أدلة منخفضة اليقين للغاية.

الحديث قليلاً عن الاستنتاجات: ماذا تعني من الناحية العملية؟ يزيد التمايز الهيكلي لتمييز ما إذا كانت الأعراض تُعزى حقاً إلى تهيج الجذور العصبية من الموثوقية بين الفاحصين المختلفين مقارنةً بالتمييز الذي يتم إجراؤه دون التفريق. وصل اختبار SLR مع التمايز إلى موثوقية متوسطة إلى كبيرة كما يتضح من قيم Kappa، وبالتالي يمكن استخدامه بالتبادل بين الفاحصين المختلفين. عندما لا يتم إجراء مثل هذه المناورة التفاضلية، تنخفض موثوقية SLR. لم يكن من الممكن إجراء تحليل تلوي بالنسبة لمعدل ضربات القلب المتقاطع، وبالتالي تظل الأدلة هنا غير حاسمة. كان الأمر نفسه صحيحًا عند فحص موثوقية ظهور الألم تحت مستوى معين من ثني الورك (على سبيل المثال أقل من 75 درجة من ثني الورك).

أسئلة وأفكار

وشملت الدراسة مشاركين "عانوا من آلام أسفل الساق المرتبطة بالظهر". ولكن من غير الواضح كيف حددوا علاقة ألم الساق بأسفل الظهر.

يمكن إدراج المشاركين من أي بيئة سريرية. عند النظر إلى الأماكن التي أجريت فيها الدراسات المشمولة بالدراسة، اتضح أن نسبة مهمة من المرضى الذين خضعوا للدراسة كانوا في المستشفيات/العيادات المتخصصة أو تمت إحالتهم من قبل الممارس العام (وبالتالي لم يتم فحصهم في الرعاية الأولية فقط). قد يحد هذا من إمكانية التعميم على المرضى الذين تتم معاينتهم في الرعاية الأولية أو حيث يمكن الوصول المباشر إلى العلاج الطبيعي. يذكر المؤلفون كذلك أنه "في المشاركين الذين يعانون من آلام أسفل الساق المرتبطة بالظهر، كانت قابلية تطبيق بيانات الموثوقية لتحديد الميلان الإيجابي أو الميلان المتقاطع محدودة بسبب إصابة معظم المشاركين بأعراض شديدة تتطلب دخول المستشفى أو الراحة في الفراش. وبالتالي، يبدو أن هذه المراجعة المنهجية شملت المرضى الذين يعانون من حالات أكثر حدة، مما قد يبالغ في تقدير الفائدة السريرية للنتائج. لنفترض أن النار المشتعلة أسهل في اكتشافها من النار المشتعلة. سيكون تشخيص المرضى الذين يعانون من أعراض عالية أسهل من أولئك الذين يعانون من أعراض أقل وضوحًا.

تحدثي إليّ بذكاء

تم تسجيل المراجعة بشكل استشرافي في برنامج PROSPERO واستخدم إطار عمل GRADE لتقييم الثقة في الأدلة. ومن الجوانب المنهجية الجيدة الأخرى استخدام باحثين مختلفين لفحص النصوص الكاملة واستخراج البيانات وتقييم مخاطر التحيز بشكل مستقل. تم البحث في القوائم المرجعية، ولكن للأسف لم يتم البحث في المؤلفات الرمادية. تم تضمين خمس عشرة دراسة، لكن التحليلات التلوية شملت عادةً دراستين ولكن ليس أكثر من 4 دراسات لكل تحليل تلوي مع عدد محدود من المشاركين بشكل عام، وقد يكون هذا أحد القيود.

باستخدام GRADE، يمكن تخفيض تصنيف الدليل بسبب خطر التحيز أو عدم الاتساق أو عدم الدقة أو عدم المباشرة أو عدم الدقة. نظرًا لخطر التحيز وبسبب عدم المباشرة، تم تخفيض مستوى الدليل على التمايز الهيكلي من ثقة عالية إلى ثقة متوسطة في العينات التي تعاني من آلام الساق المرتبطة بالظهر والعينات المختلطة على التوالي.

في هذه المراجعة، ناقشنا فقط النتائج التي ظهرت من التحليلات التلوية. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن الدراسات التي تم تضمينها كان لديها بعض المخاوف المنهجية (على سبيل المثال، لم تبلغ عن تعمية المقيِّمين). وهذا يعني أيضًا أن النتائج التي تم تسليط الضوء عليها هنا تعرض أقوى استنتاجات المراجعة المنهجية.

الرسائل الرئيسية

تُظهر مناورات التمايز الهيكلي، مثل ثني الرقبة أو ثني ظهر الكاحل أو تقريب الورك، عند إضافتها إلى اختبار SLR موثوقية متوسطة إلى كبيرة بين المقاييس لدى المرضى الذين يعانون من آلام أسفل الساق المرتبطة بالظهر وفي عينات مختلطة من المشاركين. إذا تم إجراء SLR بدون تمايز هيكلي، تكشف التحليلات الوصفية أن الموثوقية عادلة فقط. لذلك، لزيادة الموثوقية، من الأفضل أن تضيف تمايزاً هيكلياً إلى كاميرا SLR الكلاسيكية. لم يكن من الممكن إجراء تحليل تلوي للألم الناجم عن تقاطع حركة العينين مع بعضها البعض، ولا للألم الناجم عن تقاطع حركة العينين مع بعضها البعض تحت عتبة معينة من الحركة المتحركة، وبالتالي فإن الأدلة لا تزال غير حاسمة. إذا كنت ترغب في قراءة المزيد حول مناورات التمايز الهيكلي هذه، فقد نشرنا مؤخراً مراجعة بحثية أخرى تناقش الموثوقية عند إضافة الدوران الداخلي للورك أو ثني ظهر الكاحل كوسيلة تمايز إلى SLR. يمكنك قراءته على الرابط التالي: https://www.physiotutors.com/research/two-structural-differentiation-manoevres/

المرجع

Nee, R. J., Coppieters, M. W., & Boyd, B. S. (2022). موثوقية اختبار رفع الساق المستقيمة للاشتباه في وجود ألم جذري قطني: مراجعة منهجية مع تحليل تلوي. علم الجهاز العضلي الهيكلي والممارسة, 59, 102529.